質(zhì)量評審講課課件

十堰市一級醫(yī)院管理評審細則

（護理管理）

質(zhì)量評審講課護理管理（160分）

組織機構(gòu)人力資源管理規(guī)章制度與工作規(guī)程質(zhì)量管理病房醫(yī)院感染管理治療室、換藥室、注射室、輸液室管理急診室布局、設(shè)施管理與技能

質(zhì)量評審講課（一）組織機構(gòu)（5分）

1.有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管護理工作，定期聽取護理工作匯報、研究、解決護理工作中的問題，有記錄。評審方法：查閱文件資料評分標準：一項未做到扣1分質(zhì)量評審講課2.設(shè)護理部主任/總護士長負責護理工作，職責明確，定期督導(dǎo)檢查。評審方法：查閱文件資料評分標準：一項做不到扣1分質(zhì)量評審講課（二）人力資源管理（30分）1.臨床護理人員符合要求：（10分）①病房床/護比≥1：0.4②重癥監(jiān)護室床/護比≥1：2.5-3評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：①少一人扣2分，②病房床/護比≤1：0.35③重癥監(jiān)護室床/護比≤1：2不得分≤1：2不得分質(zhì)量評審講課2、禁止聘用無執(zhí)業(yè)證、未注冊護士單獨從事臨床護理工作（10分）評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一人不符合要求扣2分3、建立護理人員技術(shù)檔案（5分）評審方法：查看建檔情況評分標準：少一分扣1分質(zhì)量評審講課4、有全院護士的培訓(xùn)計劃，全院每季度一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年技能訓(xùn)練一次，并定期進行理論及技能考核，三級考核合格率（75分為合格）100％評審方法：查閱資料及培訓(xùn)記錄評分標準：一項不完善、未考核各扣1分質(zhì)量評審講課（三）規(guī)章制度與工作規(guī)程（10分）1、有統(tǒng)一的護理核心制度（12項）（2分）護理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級護理制度、護理交接班制度、查對制度、消毒隔離制度、護理安全管理制度、給藥制度、健康教育制度、護理差錯事故登記報告制度、手術(shù)病人術(shù)前訪視制度評審方法：抽查護理人員對制度的掌握、落實情況評分標準：少一項制度扣0.5分，一處執(zhí)行不到位扣0.5分質(zhì)量評審講課2、有各級各類護理人員、崗位工作職責及日程評審方法：隨機抽查護理人員掌握、職責落實情況評分標準：發(fā)現(xiàn)一人落實不到位扣0.5分3、有疾病護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程并認真執(zhí)行評審方法：查看護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，隨機抽查護理人員對常規(guī)和規(guī)程的掌握及執(zhí)行情況。評分標準：常規(guī)和規(guī)程不完善扣1分，不熟悉或不能認真貫徹執(zhí)行1人次扣0.5分質(zhì)量評審講課4、有護理應(yīng)急預(yù)案及處理程序評審方法：查護士對預(yù)案的掌握程度、反應(yīng)能力。重點抽查：猝死、休克、輸血輸液反應(yīng)等應(yīng)急預(yù)案及處理程序。評分標準：少一項看1分，一人一項不熟扣0.5分5、認真執(zhí)行護理差錯、事故報告制度評審方法：查看護理差錯報表，有原因分析、定性、處理意見和防范措施評分標準：缺一項扣0.5分質(zhì)量評審講課（四）質(zhì)量管理（45分）1、有護理質(zhì)量檢查標準，并認真執(zhí)行評審方法：有護理質(zhì)量檢查登記、缺陷分析、整個措施等記錄評分標準：一項不完善扣一分2、基礎(chǔ)護理合格率≥80％評審方法：隨機抽查臥床病人，查看口腔、皮膚護理、床鋪、臥位、各種引流管、并發(fā)癥的護理評分標準：一人一處不符合要求扣0.5分，有并發(fā)癥扣1分質(zhì)量評審講課3、特一級病人護理合格率≥85％（1）病情觀察及時、護理措施到位（2）護理記錄及時、規(guī)范、完整（3）護理人員熟悉病人病情、用藥（4）無護理并發(fā)癥評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一人一處不符合要求扣0.5分，有并發(fā)癥扣3分4、急救物品完好率100％評審方法：隨機抽查各種急救物品評分標準：1件不符合要求扣1分質(zhì)量評審講課5、護理文件書寫規(guī)范評審方法：隨機抽查護理記錄單、體溫單、手術(shù)護理記錄單扣分原因：一處不符合要求扣0.5分6、制定并執(zhí)行住院患者的給藥規(guī)范，并查看藥品質(zhì)量，有藥敏記錄評分標準：查閱文字資料及執(zhí)行情況，藥品有無過期評分標準：一處不符合要求扣1分質(zhì)量評審講課7、實行人性化服務(wù)，保護患者隱私，各項護理技術(shù)操作規(guī)范，有明確告知內(nèi)容評審方法：隨機抽查護理人員基礎(chǔ)護理技術(shù)操作、?？谱o理技術(shù)操作及告知內(nèi)容的落實情況評分標準：一項無文字資料扣0.5分，一人一項不符合要求扣0.5分8、健康教育覆蓋率100％評審方法：查看健康教育計劃單并詢問病人評分標準：一人不落實扣0.5分質(zhì)量評審講課（五）病房醫(yī)院感染管理（15分）1、感染與非感染病人分開安置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標識（在病人一覽表中顯示）評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣1分2、禁止在病房清點使用后的被服評審方法：隨機查看評分標準：做不到不得分質(zhì)量評審講課3、一次性使用醫(yī)療用品管理符合要求評審方法：隨機抽查：包裝合格、標識齊全、有效期內(nèi)使用，使用后分類放置評分標準：一項不符合要求扣0.5分，一處重復(fù)使用扣0.5分4、非一次性無菌物品必須一人一用一滅菌評審方法：隨機抽查評分標準：做不到不得分質(zhì)量評審講課5、氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合要求評審方法：現(xiàn)場查看執(zhí)行情況評分標準：一項達不到扣分6、病房床鋪應(yīng)濕式清掃，一床一巾（套）評審方法：現(xiàn)場查看扣分原因：做不到不得分7、床旁桌擦拭一桌一巾一用一消毒評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：做不到不得分質(zhì)量評審講課8、體溫表每次用后→清潔→消毒液浸泡→清水沖凈評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分9、血壓計袖帶、聽診器應(yīng)保持清潔，每周清洗、消毒一次，被血液、體液污染時及時消毒評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分10、病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，病室實施終末消毒評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：做不到不得分質(zhì)量評審講課（六）治療室、換藥室、注射室、輸液室管理

（15分）1、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動水洗手設(shè)施評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分2、醫(yī)務(wù)人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后規(guī)范洗手評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分3、抽出得藥液、開啟得靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：做不到不得分質(zhì)量評審講課4、啟封、抽吸的溶媒超過24小時不得使用，注明啟用時間評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分5、非一次性盛放碘酒、酒精的容器每周滅菌2次，同時更換消毒劑評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分6、無菌物品、儲槽、敷料缸等一經(jīng)打開，必須注明開啟時間，24小時內(nèi)使用評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分質(zhì)量評審講課7、一人一針一管一帶執(zhí)行率100﹪評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣0.5分8、廢棄的針頭、刀片等銳器須棄置于利器盒內(nèi)評審方法：利器盒嚴禁重復(fù)使用評分標準：未使用專用利器盒、發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用利器盒各扣5分9、各種治療、護理及換藥應(yīng)按清潔、感染隔離傷口依次進行。特殊感染傷口（皮膚炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)在診室或病房換藥，嚴格隔離。嚴格消毒，不得進入換藥室評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求不得分質(zhì)量評審講課10、輸液中心設(shè)置合理，配置必要的搶救設(shè)備及藥品評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：一項不符合要求扣1分11、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：不符合要求不得分12、醫(yī)療廢物分類評審方法：現(xiàn)場查看評分標準：不符合要求不得分質(zhì)量評審講課（七）急診室布局、設(shè)施管理與技能（30分）1、應(yīng)設(shè)搶救室、診斷室、觀察室、治療室、清創(chuàng)縫合室、處置室、護士辦公室、庫房等評審方法：各科布局合理，分區(qū)明確評分標準：一項不符合要求扣1分2、急診觀察室評審方法：觀察室靠近治療室，方便病情觀察，觀察床位設(shè)置符合要求評分標準：做不到不得分3、清創(chuàng)縫合室基本配置符合要求，可行清創(chuàng)縫合手術(shù)評審方法：清創(chuàng)縫合清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識明顯；配備無菌物品存放柜、無影燈、治療車或器械臺、診療床，清創(chuàng)縫合物品齊全評分標準：一項不符合要求扣1分質(zhì)量評審講課4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度評審方法：①診室內(nèi)有流動水洗手設(shè)施，操作前后洗手或手消毒②急診搶救室及平車、輪椅。診查床等須每日定時消毒，被血液、體液污染時須及時消毒③急診搶救器械及各種診療用品須在消毒、滅菌有效期內(nèi)使用評分標準：一項不符合要求扣1分質(zhì)量評審講課5、搶救車處于應(yīng)急狀態(tài)，其車載主要搶救設(shè)備（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，急救站救護車還需電動吸引器、出顫儀、心電圖機、呼吸機等）評審方法：現(xiàn)場查看救護車性能及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況評分標準：一項不合格要求扣1分缺一項扣2分質(zhì)量評審講課6、急救器材、藥品、物品專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，處于功能狀態(tài)（1）必備心電圖機、呼吸機、心臟出顫器、監(jiān)護儀、洗胃機、氣管插管全套物品、吸氧、負壓吸引器、空氣消毒裝置等（2）搶救藥品齊全（3）常用搶救包齊全（必備氣管切開包、腹穿包、導(dǎo)尿包、吸胃包、靜脈置管包等）