例房顫伴心功能不全患者病例討論

1例房顫伴心功能不全者

突發(fā)病情變化的搶救討論5/8/20241例房顫伴心功能不全患者病例討論病史資料患者女性，87歲，6床，住院號(hào)：201602236，因“咳嗽、氣喘一周，發(fā)熱一天”診斷為肺部感染、心功能不全、異位心律-房顫”于2016年1月17日23:12收治入院入院時(shí)患者神志清，消瘦，半臥位，唇微紺，心律不齊，雙下肢不腫，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一級(jí)護(hù)理、吸氧3L/min、心電監(jiān)測、記24h出入水量、病危，抗感染、強(qiáng)心、利尿等治療，BP：93/56mmHg，Hr：61次/分，R22次/分現(xiàn)病史：

患者既往有房顫病史，無高血壓、糖尿病病史

無過敏史：既往史：5/8/20242例房顫伴心功能不全患者病例討論輔助檢查胸部CT示：慢性支氣管炎；兩肺下葉炎癥；心影增大心電圖示：異位心律—心房纖顫；ST段改變心超、B超已開未做5/8/20243例房顫伴心功能不全患者病例討論2016-1-1817:005/8/20244例房顫伴心功能不全患者病例討論2016-1-1822:20患者端坐位心電監(jiān)護(hù)吸氧3L/min兒子坐床邊玩手機(jī)5/8/20245例房顫伴心功能不全患者病例討論問題一護(hù)士如何判斷處理？5/8/20246例房顫伴心功能不全患者病例討論干擾VS

室顫心電監(jiān)測波形異常識(shí)別5/8/20247例房顫伴心功能不全患者病例討論心電監(jiān)測波形異常識(shí)別5/8/20248例房顫伴心功能不全患者病例討論心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)的注意事項(xiàng)清潔局部皮膚、選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)1暴露一定范圍的心前區(qū)以不影響除顫電極板的放置2避免各種干擾所致的偽差3無法目測區(qū)別時(shí)先判斷病人意識(shí)，再摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)45/8/20249例房顫伴心功能不全患者病例討論確定為病情變化5/8/202410例房顫伴心功能不全患者病例討論立即加大氧流量、呼救、搖平床頭、胸外心臟按壓1分鐘后，兩頭班護(hù)士和醫(yī)生帶搶救車、推除顫儀到床邊醫(yī)囑予以雙向波200J電除顫一次，簡易呼吸氣囊輔助通氣，腎上腺素1mg靜推搶救5/8/202411例房顫伴心功能不全患者病例討論一分鐘搶救2分鐘后判斷，仍為室顫，200J再次除顫后按壓5/8/202412例房顫伴心功能不全患者病例討論問題二

該病人發(fā)生的病情變化及搶救過程對(duì)護(hù)士長管理有何警示？5/8/202413例房顫伴心功能不全患者病例討論發(fā)現(xiàn)病情巡視主動(dòng)性高危警覺性（預(yù)見性）護(hù)士判斷的能力（吳麗娟）——爭取了搶救的黃金時(shí)間5/8/202414例房顫伴心功能不全患者病例討論搶救過程把控時(shí)間點(diǎn)人員到位安排情況5/8/202415例房顫伴心功能不全患者病例討論22:20發(fā)現(xiàn)病情變化22:21兩頭班護(hù)士及值班醫(yī)生到位醫(yī)生按壓，兩頭班護(hù)士負(fù)責(zé)氣道，中班護(hù)士負(fù)責(zé)用藥及聯(lián)系其他事宜5/8/202416例房顫伴心功能不全患者病例討論回顧追蹤—如何做到預(yù)見性護(hù)理是否是室顫高危人群

（以前有無發(fā)生、電解質(zhì)）5/8/202417例房顫伴心功能不全患者病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞：19.4×109/L中性粒細(xì)胞：90.2%降鈣素原：12.040ug/ml腦利鈉肽測定：＞30000pg/ml血糖：7.67mmol/L肌鈣蛋白正常5/8/202418例房顫伴心功能不全患者病例討論發(fā)現(xiàn)病情的反思如何從系統(tǒng)上做到每個(gè)護(hù)士都能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病情變化護(hù)士能力培訓(xùn)——案例培訓(xùn)、心電圖培訓(xùn)制度規(guī)范落實(shí)——交接班、護(hù)理計(jì)劃單、病史的了解5/8/202419例房顫伴心功能不全患者病例討論如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者結(jié)局大逆轉(zhuǎn)家屬會(huì)反追究哪些方面問題5/8/202420例房顫伴心功能不全患者病例討論22:2414:4922:30Hr:122次/分，BP:85/52mmHgSPO2：95%胺碘酮0.3gIV后持續(xù)以1mg/min泵入氣管插管成功接呼吸機(jī)輔助通氣咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜冰帽護(hù)腦抽取血標(biāo)本

血?dú)夥治?/p>

血電解質(zhì)

急診血糖

心肌酶譜

搶救過程5/8/202421例房顫伴心功能不全患者病例討論血?dú)夥治觯篜aO283.6mmHg

PaCO235.1mmHg

血糖13.7mmol/L

急診血糖：32.8mmol/L

心肌酶譜：肌鈣蛋白0.17ug/L檢驗(yàn)陽性結(jié)果5/8/202422例房顫伴心功能不全患者病例討論問題三對(duì)該檢驗(yàn)結(jié)果護(hù)士長作何思考？5/8/202423例房顫伴心功能不全患者病例討論搶救過程中相關(guān)問題的反思護(hù)理相關(guān)性？（采集時(shí)間點(diǎn)、部位、采血規(guī)范性、補(bǔ)液）病人相關(guān)性？醫(yī)生質(zhì)疑該結(jié)果，如何處理？

5/8/202424例房顫伴心功能不全患者病例討論該患者22:29抽取的血?dú)夥治鰳?biāo)本22:49抽取的靜脈血電解質(zhì)標(biāo)本；23:50報(bào)告用藥：腎上腺素、甲強(qiáng)龍、胺碘酮、5%GS、咪達(dá)唑侖、林格氏液非用藥側(cè)肢體采血5/8/202425例房顫伴心功能不全患者病例討論以哪個(gè)血糖值為準(zhǔn)？該病人如何處理？問題四觀點(diǎn)一：2014年《檢驗(yàn)與臨床》——?jiǎng)用}血?dú)夥治龊图痹\靜脈血生化

檢查中血糖水平差異的對(duì)比分析

（結(jié)論：動(dòng)脈血?dú)庵械难牵炯痹\靜脈血生化血糖）觀點(diǎn)二：2012年《醫(yī)械臨床》—ACCU-Check-Performa血糖儀用于

動(dòng)脈、靜脈、手指毛細(xì)血管血糖的差異比較（結(jié)論：毛細(xì)血管血糖＞動(dòng)脈血糖＞靜脈血糖）5/8/202426例房顫伴心功能不全患者病例討論01:50復(fù)測血糖26.3mmol／L處理5/8/202427例房顫伴心功能不全患者病例討論2016-1-1823:40該病人BP：76/48mmHgHr：120次/分一小時(shí)內(nèi)無尿

病情演變5/8/202428例房顫伴心功能不全患者病例討論如何合理有效地?cái)U(kuò)容處理？該患者擴(kuò)容搶救面臨的復(fù)雜性在哪里？問題五5/8/202429例房顫伴心功能不全患者病例討論該患者的處理初步判斷血容量不足，建立第二條外周靜脈通道（適當(dāng)加快補(bǔ)液）深靜脈置管、攝床邊胸片測CVP4cmH2O血容量不足，大膽擴(kuò)容，嚴(yán)密監(jiān)測5/8/202430例房顫伴心功能不全患者病例討論該患者結(jié)局30分鐘后BP81/45mmHg，CVP5cmH2O1小時(shí)后BP90/48mmHg，CVP6cmH2O2天后BP138/86mmHg±,CVP6～10cmH2O1周后成功拔管2周后康復(fù)出院5/8/202431例房顫伴心功能不全患者病例討論能成功糾正低血容量的反思？5/8/202432例房顫伴心功能不全患者病例討論判斷心功能衰竭？

肺部有無啰音雙肺有無水腫雙下肢有無水腫5/8/202433例房顫伴心功能不全患者病例討論判斷血容量不足？臨床評(píng)估（入量、血壓、出量等）測CVP（精確）5/8/202434例房顫伴心功能不全患者病例討論分析老年人低血容量性休克易誘發(fā)心力衰竭，在診治上應(yīng)仔細(xì)詢問患者起病以來的出入水量，及時(shí)糾正低血容量；對(duì)于病史不詳?shù)幕颊?，若其中心靜脈壓降低合并有心力衰竭，應(yīng)調(diào)整心臟前負(fù)荷，大膽擴(kuò)容糾正低血容量（提高血漿有效膠體滲透壓、重度貧血患者以輸濃縮紅細(xì)胞為主），以增加心輸出量；同時(shí)疏通呼吸道、對(duì)抗全身炎癥反應(yīng)綜合征、降低毛細(xì)血管通透性、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為主，配合抗感染等治療，而不需要常規(guī)抗心力衰竭藥物（強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥）即可治愈尹昭紅，60例老年人低血容量性休克致心力衰竭診治分析[J]，中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010,12（17）：159-1605/8/202435例房顫伴心功能不全患者病例討論CVP與BP的臨床觀察意義5/8/2