侵襲性真菌感染診斷治療進展

侵襲性真菌感染診斷治療進展1侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024流行病學(xué)變遷真菌感染發(fā)生率呈顯著增多趨勢白念珠菌仍然是常見臨床分離致病菌

非白念珠菌如熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌增多曲霉已成為致死的重要病原真菌2侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/20243侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024侵襲性曲霉菌病的高發(fā)病科室*1994-1999年在法國進行的前瞻性調(diào)查621例IA結(jié)果：確診病例115例，疑似病例506例

Cornetmetal.JHospInfect.2002：514)：288-2964侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024侵襲性真菌感染的病原學(xué)常見致病菌為：

念珠菌屬

曲霉菌屬

隱球菌屬

接合菌（主要指毛霉）

肺孢子菌5侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024真菌感染特點：兩高兩低一快院內(nèi)感染率高:真菌是院內(nèi)感染常見微生物:血液感染的—第四位。病死率高—40%（55%-70%）。臨床診斷率低：約有高達85%的播散性念珠菌病患者無法獲得及時和正確的診斷。實驗室診斷率低：約有高達50%的播散性念珠菌病患者血培養(yǎng)陰性，通常是在死亡后解剖才被診斷出來。真菌感染病情進展迅速---變化快6侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024侵襲性真菌感染（invasivefungalinfections，IFI)

深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染。如下呼吸道，鼻及鼻竇，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肝脾等器官，真菌敗血癥等。7侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024侵襲性真菌感染的診斷宿主因素臨床特征微生物充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾?。悍譃榇_診、臨床診斷、及擬診三個級別8侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準級別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診+++*+臨床診斷+++-擬診++--注：原發(fā)性者可無宿主因素，*肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）9侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024IFI患者多為臨床診斷或擬診

臨床診斷223例

擬診99例

確診7例

possible:指免疫缺陷患者出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致的影像學(xué)證據(jù)，但微生物學(xué)證據(jù)不足proven:無菌部位的培養(yǎng)物中發(fā)現(xiàn)真菌感染的組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)probable:指免疫缺陷患者存在與臨床表現(xiàn)一致的微生物學(xué)(直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉、或免疫學(xué)檢測提示曲霉抗原陽性)和影像學(xué)證據(jù)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科2005-2009年血液病合并侵襲性真菌感染患者329例臨床分析10侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/20242011.9衛(wèi)生部專家培訓(xùn)11侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024宿主因素血液系統(tǒng)腫瘤病人

—粒細胞減少

__骨髓移植器官移植ICUHIV感染廣譜抗生素應(yīng)用免疫低下靜脈插管皮質(zhì)激素12侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024臨床特征感染的癥狀、體征持續(xù)發(fā)熱96h以上，合理、廣譜抗生素抗感染治療無效高分辨CT的影像學(xué)特征（對肺曲菌診斷意義較大）13侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024暈輪征

14侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024空氣新月征

15侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024浸潤及空洞16侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024空洞病變17侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024團塊及空洞18侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024貼胸壁塊狀影19侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024貼胸壁塊狀影、空洞20侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024肺感染CNS感染21侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024鼻竇感染22侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024左上頜竇鼻內(nèi)開窗、左篩竇開放、左中甲部分切除術(shù)鼻竇感染手術(shù)病理回報：見大量霉菌及壞死組織培養(yǎng)：曲霉菌屬1例VSAA患者23侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024微生物1.真菌鏡檢或細胞學(xué)檢查：痰液、支氣管肺泡灌洗液，鼻竇抽取液、尿液2.真菌培養(yǎng)：（上述標(biāo)本）3.抗原檢測陽性：腦脊液、支氣管肺泡灌洗液、血液

G試驗（1，3-β-D葡聚糖檢測）：1，3-β-D葡聚糖廣泛存在于真菌細胞壁中，占整個細胞壁成分的50%以上。

GM試驗（半乳甘露聚糖檢測）：半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細胞壁上特異性抗原。4.PCR等分子生物學(xué)方法檢測5.組織病理學(xué)檢測（組織化學(xué)或細胞化學(xué)）6.無菌體液培養(yǎng)或腦脊液鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌24侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024插入幻燈片25侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202426侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202427侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202428侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202429侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024侵襲性真菌感染治療策略：以預(yù)防為主主張經(jīng)驗治療強調(diào)廣譜強效(覆蓋念珠菌和曲霉菌)注意支持治療和原發(fā)病的處理30侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024抗真菌藥物多烯類唑類棘白菌素類烷基胺類兩性霉素B

氟康唑卡泊芬凈氟胞嘧啶（非同類）兩性霉素B含脂制劑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑米卡芬凈特比奈芬31侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024抗真菌藥物的作用部位細胞膜功能多烯類:

兩性霉素B

AmBlipidformulations

(ABLC,ABCD,LAmB)

制霉菌素

Liposomalnystatin麥角固醇合成唑類:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑

拉夫康唑

普沙康唑

細胞壁合成棘白菌素類: Caspofungin(卡泊芬凈）

Micafungin

Anidulafungin(阿尼芬凈)核酸合成5-氟胞嘧啶Sordarins—ProteinsynthesisPradimicins—MannoproteinsReprintedwithpermissionfromGeorgopapadakou,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright1994.AmericanAssociationfortheAdvancementofScience.CourtesyofKierenA.Marr,MD.32侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024常用抗真菌藥物的抗菌譜兩性霉素B卡泊芬凈伊曲康唑氟康唑伏立康唑念珠菌病√√√√√曲霉菌√√√√隱球菌√√√√毛霉菌√足放線病菌√鐮刀菌√33侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024美國傳染病學(xué)會(IDSA)2008年更新了曲霉病治療指南，推薦將伏立康唑作為大多數(shù)侵襲性曲霉病患者的一線治療藥物！34侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024血液科侵襲性真菌經(jīng)驗性治療首選伏立康唑或兩性霉素B35侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202436侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202437侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202438侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202439侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024病例一40侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024患者亢XX，男，34歲，診斷AML-M1CR9個月后復(fù)發(fā)，大劑量Ara-C化療后（ANC<0.5×109/L）出現(xiàn)持續(xù)性高熱伴肝脾腫大，黃膽指數(shù)和轉(zhuǎn)氨酶升高應(yīng)用泰能和萬迅無效肝脾CT示：彌漫多發(fā)低密度影(白血病侵潤？)41侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202442侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024加用AmB體溫一度降至正常，停藥后再度升高血培養(yǎng)為熱帶念珠菌復(fù)查BM為緩解期骨髓象經(jīng)伏立康唑靜脈-口服序貫治療有效最后診斷：熱帶念珠菌血癥，肝脾念珠菌病43侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024病例二44侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024患者劉XX，女，35歲，診斷ALL-L2化療結(jié)束后，ANC＜0.4×109/L持續(xù)10天以上，體溫38～39℃之間期間曾有癲癇樣發(fā)作胸片/胸部CT、頭顱CT如圖所示45侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202446侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202447侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202448侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024細菌學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)致病菌，復(fù)查BM示CR。經(jīng)多種抗生素和伏立康唑治療后，體溫降至正常，胸片示肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，頭顱CT示病變雖有吸收，但病變持續(xù)存在3個月后BM復(fù)發(fā)，病人自動出院最后診斷：播散性曲霉菌血癥（肺曲霉病，曲霉菌性腦膿腫）49侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024病例三50侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024患者王xx，女，20歲，學(xué)生，住院號D016465,主因確診急性淋巴細胞白血病20天，高熱2周于2011-9-7入院。2011-8-17于“中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院天津血液病醫(yī)院”確診“ALL伴髓系表達”，予VTCP方案化療第七天（8月24日）出現(xiàn)高熱，先后予舒普深、去甲萬古霉素等藥物靜點無效。51侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024輔助檢查：血常規(guī)：WBC1.59×109/L，N0.51×109/L，Hb69g/L，PLT74×109/L。肺CT：右中上肺野及左中上肺外帶見多發(fā)空洞影，壁薄，見暈征，空洞內(nèi)可見空氣新月征，壁內(nèi)見結(jié)節(jié)影。

52侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/20242011-9-853侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202454侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/20242011-9-855侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024入院診斷：急性淋巴細胞白血病伴髓系表達肺部真菌感染56侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024治療經(jīng)過：9月8日加用兩性霉素B（華北制藥廠，25mg/支）及泰能（默沙東）1.0Q8h靜點，由小劑量（5mg1/日）開始，每日遞增5mg，逐漸增至25mg1/日，總量2.0g。為防止寒戰(zhàn)、感染等急性不良反應(yīng)，靜點兩性霉素B前給予小劑量氟美松。57侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024治療經(jīng)過：10月24日—11月6日予VTCP方案化療:VCR2mgd1、8，THP40mgd1-3，

CTX0.8d1，Pred60mgd1-14。11月24日—12月7日予VTCP方案化療:VCR2mgd1、8，THP40mgd1-3，

CTX0.8d1，Pred60mgd1-14。58侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024療效：9月9日體溫降至正常。9月21日復(fù)查肺CT示病灶明顯吸收，之后多次復(fù)查肺CT均示較前好轉(zhuǎn)吸收。

59侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024不良反應(yīng)及處理措施：低血鉀（該患者血鉀最低降至2.1μmol/L）；口服及靜脈補鉀。急性不良反應(yīng)（該患者靜點兩性霉素B時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱兩次）；靜點兩性霉素B前給予小劑量氟美松。心肝腎及神經(jīng)毒性等（該患者未出現(xiàn)）；對癥治療。60侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024體會：化療后骨髓抑制期（粒缺）患者，出現(xiàn)發(fā)熱，抗細菌治療無效時，應(yīng)盡快抗真菌治療；兩性霉素B療效確切，副作用少，價格低廉(60元/支)，性價比高?？拐婢委熗瑫r加用強有力抗菌素，加強支持治療。61侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202410月17日復(fù)查肺CT62侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202463侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202464侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202412月8日復(fù)查肺CT示病灶明顯吸收65侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202466侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/202467侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024病例四患者苗西平，女性，52歲，主因發(fā)熱3天入院。入院時查體：T39.2℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，口腔內(nèi)可見多處白斑。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率116次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。68侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024入院后查血常規(guī)示：WBC：1.60×109/L，尿常規(guī)示：紅細胞：94.40/ul，蛋白質(zhì)：+1，便常規(guī)未見明顯異常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT：203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil：17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。肺CT示：1.左肺上葉及右肺中葉纖維索條；2.兩側(cè)胸膜肥厚?？谇环置谖锿科荆嚎梢姶罅空婢z和孢子，形態(tài)似類酵母樣真菌。微生物定量檢測示：真菌：78.86pg/ml，革蘭陰性菌脂多糖：25.66pg/ml。69侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024綜上考慮患者為真菌感染，給予兩性霉素B抗感染治療效果欠佳，后改為伏立康唑靜點及氟康唑漱口抗真菌治療2周，體溫正常，查體：T36.7℃，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，口腔內(nèi)粘膜光滑。復(fù)查血常規(guī)示：WBC：7.96×109/L，恢復(fù)正常。70侵襲性真菌感染診斷治療進展5/8/2024病例五患者林紹英，男性，52歲，主因發(fā)現(xiàn)白細胞、血