全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集

全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)技能考核

1全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024各站考核項(xiàng)目基本情況一覽表考站考核項(xiàng)目滿分值考核時(shí)間考核方式第一站輔助檢查結(jié)果判讀心電圖6分15分鐘筆試X線片8分化驗(yàn)報(bào)告6分第二站技能操作心肺復(fù)蘇10分20分鐘現(xiàn)場(chǎng)操作其他項(xiàng)目10分第三站體格檢查20分20分鐘現(xiàn)場(chǎng)操作第四站接診病人及病例分析20分20分鐘面試第五站慢病管理20分15分鐘筆試合計(jì)100分90分鐘2全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024第四站接診病人及病例分析考試項(xiàng)目：《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)踐技能考核大綱》中規(guī)定的常見(jiàn)、多發(fā)性疾病的門診接診與病例分析考試目的：本站旨在考查學(xué)員的門診接診能力、對(duì)常見(jiàn)癥狀的鑒別能力、常見(jiàn)疾病的診斷與處理能力、人文關(guān)懷與交流溝通能力。3全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024第四站接診病人及病例分析應(yīng)試時(shí)間：總時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)20分鐘，超出1分鐘扣0.5分，最多扣2分，超時(shí)4分鐘停止考試，按照已完成部分評(píng)分并扣超時(shí)分。4全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024第四站接診病人及病例分析考試方法：考生進(jìn)站后以抽簽方式抽取試題號(hào)，在評(píng)分表上填寫本人姓名、準(zhǔn)考證號(hào)，示意考生考試開(kāi)始并計(jì)時(shí)，模擬在診室的場(chǎng)景，接診一例常見(jiàn)病或急癥患者；通過(guò)與考官交互問(wèn)答的方式，完成病史采集、重點(diǎn)體檢及相關(guān)輔助檢查的提出與判讀，并通過(guò)上述臨床信息的分析做出初步診斷，給予相應(yīng)的處理。5全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024第四站接診病人及病例分析滿分值：20分，卷面成績(jī)?yōu)?00分，其中主考人評(píng)分接診病人滿分85分，模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人考官對(duì)考生的評(píng)估15分，最終將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的百分制轉(zhuǎn)換為20分由核分員完成。6全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/20247全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/20248全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診的概念問(wèn)診：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問(wèn)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程而獲取的病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問(wèn)診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問(wèn)診。

病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。依據(jù)問(wèn)診臨床情景和目的不同，問(wèn)診可分為全面系統(tǒng)的問(wèn)診和重點(diǎn)問(wèn)診，前者為后者的基礎(chǔ)。9全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/20241、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧）3、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史）牢記問(wèn)診的內(nèi)容10全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴:患者感覺(jué)最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，患病的全過(guò)程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程。（四）既往史：包括患者的既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。11全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧：起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。八大系統(tǒng)（六）個(gè)人史：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛(ài)好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

12全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024（八）月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。（九）家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。問(wèn)診的內(nèi)容13全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024怎么問(wèn)？14全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的方法首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問(wèn)診的框架，對(duì)完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問(wèn)診內(nèi)容、步驟，并且不斷實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來(lái)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以下10點(diǎn)常用的方法15全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024遵循問(wèn)診一般順序問(wèn)診--總體上分為兩個(gè)階段：

傾聽(tīng)階段——病人為中心

詢問(wèn)階段——醫(yī)師為中心問(wèn)診開(kāi)始先了解患者的一般情況隨即詢問(wèn)患者就診的主要病痛和時(shí)間；然后詢問(wèn)現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；再就是按次序了解過(guò)去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢問(wèn)結(jié)婚和生育史可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更16全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱1引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容)(1)詢問(wèn)者作自我介紹(姓名)。

(2)詢問(wèn)者說(shuō)明自己的身份和任務(wù)。

(3)詢問(wèn)者應(yīng)正確稱呼患者。

(4)詢問(wèn)病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。

(5)先和病人簡(jiǎn)單交談，再開(kāi)始問(wèn)診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我詢問(wèn)你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問(wèn)題，但全面的資料對(duì)于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”17全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱2主訴詢問(wèn)者用通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)，如“你今天來(lái)，有哪里不舒服?”

用病人自己的語(yǔ)言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時(shí)間。用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。18全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱3現(xiàn)病史是病人目前的主要問(wèn)題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄(1)詢問(wèn)起病情況(緩急)和患病的時(shí)間例：“請(qǐng)談?wù)勀闫鸩〉那闆r”、“你生病多久了?”、“如何發(fā)??？”例如:腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如四肢無(wú)力20日，吞咽困難10日，氣促1日。19全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱(2)詢問(wèn)主要癥狀的特點(diǎn)包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢問(wèn)者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈陣發(fā)性搏動(dòng)樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時(shí)至三天（持續(xù)時(shí)間），日?；顒?dòng)受影響，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，20全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱(3)詢問(wèn)發(fā)作原因和誘因病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問(wèn)“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。21全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱(4)詢問(wèn)病情的發(fā)展和演變包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢問(wèn)其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。例如：肢體無(wú)力就診：除詢問(wèn)肢體無(wú)力的特點(diǎn)，還應(yīng)詢問(wèn)發(fā)展、演變。如“后來(lái)怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？”；22全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱(5)詢問(wèn)伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問(wèn)清伴隨癥狀對(duì)診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如，詢問(wèn)“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服?”；如急性頭痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可能。23全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱(6)詢問(wèn)有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。例如：如腦梗死通常會(huì)出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴癱瘓，應(yīng)對(duì)其它的癥狀進(jìn)行詢問(wèn)，以幫助定位及定性診斷。24全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱(7)詢問(wèn)診治經(jīng)過(guò)之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)接受過(guò)什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明使用過(guò)的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效。例如：詢問(wèn)"你到過(guò)哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過(guò)嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8)詢問(wèn)患者患病以來(lái)的一般情況注意詢問(wèn)患病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。25全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024主體病史（現(xiàn)病史）問(wèn)診慢性疾?。厚R鞍型問(wèn)診法(兩個(gè)高潮)第一個(gè)重點(diǎn)是起?。赫T因、時(shí)間、癥狀第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢問(wèn)，表達(dá)疾病過(guò)程中變化和銜接急性疾?。褐鸩缴?jí)問(wèn)診法疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問(wèn)到底26全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱4既往史(1)詢問(wèn)患者既往的健康狀況。(2)詢問(wèn)患者過(guò)去曾患過(guò)的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3)詢問(wèn)手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4)詢問(wèn)過(guò)敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過(guò)敏情況。既往史詢問(wèn)完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處只需要小結(jié)陽(yáng)性病史即可。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對(duì)于我的詢問(wèn)你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼幌履闳淼那闆r吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧)27全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱5系統(tǒng)回顧起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。按如下方法問(wèn)診：

初學(xué)者照著系統(tǒng)問(wèn)診大綱內(nèi)容詢問(wèn)。掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，按順序詢問(wèn)。如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)該系統(tǒng)。現(xiàn)病史或過(guò)去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目28全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱6個(gè)人史(1)詢問(wèn)患者的社會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過(guò)地區(qū)及居留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。(2)詢問(wèn)患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間(如疑為病因因素)。(3)詢問(wèn)患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時(shí)間)、娛樂(lè)、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4)詢問(wèn)患者有無(wú)冶游史：有無(wú)婚外性行為，性傳播疾病病史等。29全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱7.婚姻史詢問(wèn)患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。8月經(jīng)史和生育史若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：

妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：30全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱

個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問(wèn)完畢可以一并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽(yáng)性病史。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人家族史的問(wèn)診。例："剛才我詢問(wèn)了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密的?，F(xiàn)在我要問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊】沙霈F(xiàn)在有血緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。31全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱9家族史(1)詢問(wèn)患者雙親的年齡和健康狀況(2)詢問(wèn)患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3)詢問(wèn)患者子女的年齡及健康其健康情況(4)詢問(wèn)患者家族中有否與病人同樣的疾病家族史中特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。問(wèn)完后簡(jiǎn)單概括陽(yáng)性家族史即可。32全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024掌握問(wèn)診的提綱10結(jié)束為了使問(wèn)診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交流，問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語(yǔ)。結(jié)束語(yǔ)可以包括以下內(nèi)容：(1)討論促進(jìn)健康的措施如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、太深，適當(dāng)控制時(shí)間。(2)讓病人提出并討論任何附帶問(wèn)題病人對(duì)疾病的看法，就診的期望等。(3)講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計(jì)劃)例如說(shuō)明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診時(shí)間等。33全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診的技巧和注意事項(xiàng)34全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)以下采集病史的18條技巧和注意事項(xiàng)，在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習(xí)慣。35全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)1精心組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：

引言

問(wèn)診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)

結(jié)束36全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)2遵循時(shí)間順序

指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開(kāi)始的癥狀詢問(wèn)下來(lái)。3巧用過(guò)渡語(yǔ)言

指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由。用了過(guò)渡語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢問(wèn)這些情況。37全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)4嚴(yán)把問(wèn)診進(jìn)度注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題。如回答與病史無(wú)關(guān)的話題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的哪些問(wèn)題我都理解，現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)頭痛的情況吧”5正確提問(wèn)發(fā)明方式一般性問(wèn)題用于問(wèn)診開(kāi)始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等開(kāi)始時(shí)使用。如："你今天來(lái)有什么不舒服嗎?"或"你過(guò)去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題。38全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)特殊性問(wèn)題(直接提問(wèn)和直接選擇問(wèn)題)用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：“你頭痛有多長(zhǎng)時(shí)間了?”或“你的大便是黑色的嗎?”

以下的提問(wèn)方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問(wèn)是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無(wú)力有沒(méi)有晨輕暮重？"責(zé)難性提問(wèn)常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問(wèn)是提出一系列問(wèn)題不容病人分別回答。如“頭痛厲害嗎?像什么樣?有沒(méi)有吐?"39全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)6區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問(wèn)有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問(wèn)題需要多問(wèn)幾次重申要點(diǎn)。但是提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問(wèn)可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問(wèn)及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。例如，在問(wèn)診開(kāi)始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢問(wèn)者已問(wèn)出患者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問(wèn)，表明詢問(wèn)者不注意傾聽(tīng)。40全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/20247善于歸納小結(jié)詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)到以下目的：①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要?wèn)的問(wèn)題；②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；③提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)41全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)必須用常人易懂詞語(yǔ)替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)診。如“飲水嗆咳”對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不應(yīng)詢問(wèn)“你有過(guò)飲水嗆咳嗎?”，而應(yīng)通俗的問(wèn)法，如：“有沒(méi)有喝水時(shí)咳嗽的情況?"9必須引證核實(shí)為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進(jìn)一步詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無(wú)法入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問(wèn)明診斷是如何作出以及用藥劑量。42全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)10堅(jiān)持人文關(guān)懷外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)運(yùn)用，注意傾聽(tīng)病人的談話。給予病人肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可以增進(jìn)和病人的關(guān)系。43全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/202411關(guān)注病人的看法病人對(duì)自己疾病的看法，包括病人對(duì)病因、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問(wèn)題，為他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。診斷對(duì)病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問(wèn)者應(yīng)深入探討這些問(wèn)題，寬慰病人。明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關(guān)鍵。12關(guān)心病人的支持和幫助的來(lái)源病人的經(jīng)濟(jì)情況，患者有無(wú)來(lái)自家庭和工作單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)44全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)13承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足如不能為病人提供足夠信息及建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)勇于承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。遇到不清楚或不懂問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡(jiǎn)單回答三個(gè)字“不知道”。對(duì)不懂問(wèn)題，可回答自己去查書、請(qǐng)教他人后再回答，或請(qǐng)病人向某人咨詢，或建議去何處能解決這一問(wèn)題。只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說(shuō)明，并提供自己知道的情況供病人參考。45全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/202414鼓勵(lì)病人提問(wèn)問(wèn)診時(shí)，給予病人足夠的提問(wèn)機(jī)會(huì)非常重要，這樣病人可能想起一些詢問(wèn)者未曾獲得的相關(guān)信息。15堅(jiān)持保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。問(wèn)診中，不要說(shuō)“難治，沒(méi)辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等體態(tài)語(yǔ)言。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)46全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)16穩(wěn)妥處理因果關(guān)系注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。如因果關(guān)系，要作相應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。47全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)17合理參考外院病史資料對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考，客觀資料價(jià)值更大。18有一個(gè)完善的結(jié)束問(wèn)診結(jié)束時(shí)說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。問(wèn)診方法與技巧有六個(gè)重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復(fù)；不含糊。

48全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024胸部體格檢查49全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024胸部望診胸部體檢按視、觸、叩、聽(tīng)，先前胸及兩側(cè)胸，再檢查背部的順序。水平觀察：胸廓外形（前后徑、是否對(duì)稱）、呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸方式、深度、頻率、節(jié)律、雙側(cè)是否對(duì)稱）乳房的對(duì)稱性、表觀情況、乳頭情況、皮膚有否回縮等50全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024肺部觸診擴(kuò)張度：前胸--左右拇指沿肋緣指向劍突；后胸—兩手于第10肋水平平置背部，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。語(yǔ)音震顫：病人發(fā)“依”聲，用手掌半側(cè)緣及小魚邊際出診，自上而下、左右交叉出診，注意語(yǔ)音震顫有無(wú)增強(qiáng)、減弱、是否對(duì)稱。胸膜摩擦感：囑被檢查者深吸氣，張開(kāi)手指，放于胸廓下前側(cè)部及下部腋中線周圍，咳嗽后摩擦感不消失。51全科醫(yī)師技能培訓(xùn)病史采集5/8/2024肺部叩診間接叩診：以左手中指第1、2指節(jié)做板，右手中指作錘快速垂直叩擊第2指節(jié)前端，叩擊力度均等，節(jié)奏均勻，每部位叩擊2次，扣完即離，注意以腕關(guān)節(jié)活