冠心病患者非心臟手術的麻醉

冠心病患者非心臟手術的麻醉冠心病患者非心臟手術的麻醉冠心病患者非心臟手術的麻醉一、概述（一）冠心病的定義（二）冠脈血流的特點（三）冠脈流量的調(diào)節(jié)（四）冠心病發(fā)病的病理生理基礎1冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024一、概述（一）冠心病的定義（二）冠脈血流的特點（三）冠脈流量的調(diào)節(jié)（四）冠心病發(fā)病的病理生理基礎2冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（一）冠心病的定義冠心?。╟oronary

heart

disease,CHD）的定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是由于冠狀動脈功能性或器質(zhì)性病變導致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，又稱缺血性心臟病。

據(jù)調(diào)查，非心臟手術人群中，3.9%患有缺血性心臟病，其中16.4%在圍術期發(fā)生心臟并發(fā)癥。

3冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（二）冠脈血流的特點1.血流量大：225ml/min，占心排血量的4%-5%2.左心室收縮期血流量只有舒張期的20%-30%3.舒張壓的高低和舒張期長短舒張壓↑或舒張期↑→冠脈流量↑心率↑→舒張期↓→冠脈流量↓4.動-靜脈血含氧量差大，增加氧攝取的潛力小4冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（三）冠脈流量的調(diào)節(jié)1.心肌代謝水平：主要因素心肌活動↑→耗氧量↑或心肌組織氧分壓↓、心肌代謝產(chǎn)物↑→冠脈舒張→適應心肌對氧的需要2.神經(jīng)調(diào)節(jié)：心迷走神經(jīng)舒張冠脈，又能使心臟活動減弱、耗氧量

降低，繼發(fā)性引起冠脈收縮心交感神經(jīng)收縮冠脈，心臟活動加強、代謝加速，代

謝產(chǎn)物引起繼發(fā)性冠脈舒張3.激素的調(diào)節(jié)：腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素、

血管緊張素Ⅱ、血管升壓素等5冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（四）冠心病發(fā)病的病理生理基礎1.心肌耗氧量的決定因素

心率、心肌壁張力、心肌收縮力2.心肌供氧量的決定因素

冠脈血流量：心肌細胞從冠脈循環(huán)中攝取可利用的氧占所需氧量的75%，從房室腔所包容血液中直接攝取氧量僅25%。3.心肌氧供需失衡6冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20241.心肌耗氧量的決定因素（1）心率心肌耗氧量MVO2=心率×收縮壓心率過快→舒張期縮短→減少冠脈血流（2）心肌壁張力Laplase定律：張力=室內(nèi)壓×心室半徑/（2×心室厚度）室內(nèi)壓↑、心室擴張（主動脈狹窄、主動脈壓升高、心功能不全）→心肌壁張力↑→MVO2↑（3）心肌收縮力交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺↑→心肌收縮力↑、收縮速度↑→

MVO2↑迷走神經(jīng)興奮、β受體阻滯劑→心肌收縮力↓、收縮速度↓→

MVO2↓7冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20242.心肌供氧量的決定因素冠脈供血不足：主要是冠狀動脈粥樣硬化引起的冠脈狹窄和閉塞，約占缺血性心臟病的90%左右主動脈關閉不全或狹窄、休克時，舒張壓過低，也可引起冠脈供血不足血液攜氧量減少（貧血、缺氧）、攜氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高鐵血紅蛋白）、釋氧降低（2,3-DPG缺乏）血液粘稠度增加、血流減慢（紅細胞增多癥、高脂血癥）8冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20243.心肌氧供需失衡心肌氧供降低心肌氧需增加1.冠脈血流量降低1.心動過速

心動過速2.

心肌壁張力增加

舒張壓過低

前負荷增加

前負荷增加

后負荷增加

低碳酸血癥3.心肌收縮力增加

冠脈痙攣2.血液氧含量降低

貧血

低氧血癥2、3-DPG降低影響心肌氧供需的因素9冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024二、CHD術前心臟風險的評價方法（一）心臟危險指數(shù)的評估（二）體能狀態(tài)的評估（三）心臟功能的評估（四）手術種類危險性評價10冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（一）心臟危險指數(shù)的評估Goldman計分法：

目前普遍采用的方法，每級計分與心臟病發(fā)病率的危險性相關。1～2級患者的手術危險與一般人無差異，3級有較大危險性，4級的手術風險很大，只宜施行緊急搶救手術。11冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024Goldman心臟危險指數(shù)(1976年)危險因素計分評價術前第三心音或頸靜脈怒張110～5分，為1級術前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死106～12分，為2級持續(xù)性期前收縮>5次/分713～25分，為3級非竇性節(jié)律，術前有房早726～53分，為4級年齡超過70歲5急診手術4主動脈瓣狹窄3一般內(nèi)科情況差3胸腔或腹腔手術312冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024Desky’s改良心臟危險指數(shù)(1986年)危險因素計分評價心絞痛4級20心臟并發(fā)癥發(fā)生率：＞15為高危險

可疑主動脈瓣狹窄206個月內(nèi)的心肌梗死10心源性肺水腫<1周103個月內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛10心絞痛3級10急診手術10＞6個月的心肌梗死5心源性肺水腫消退＞1周

5非竇性心律或房性早搏5室性早搏＞5次/分5全身情況差5年齡＞70歲513冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（二）體能狀態(tài)的評估不同活動程度所需能量代謝估計（MET為代謝當量）1MET生活能自理；能在室內(nèi)行走；能以每小時3.2～4.8km的速度行走1～2條街區(qū)；能從事輕體力勞動，如清潔或清洗碗筷等4METs能上一樓或走上小山坡；以每小時6.4km的速度行走；能短距離跑步或干重活，如拖地板或搬動家具；能參加中等強度體育活動，如打高爾夫球、保齡球、跳舞或投擲一個籃球、足球10METs參加劇烈體育活動，如游泳、打單網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪14冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（三）心臟功能的評估不能進行大于4個代謝當量的活動，表明心臟功能較差。增加圍術期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級（ACC/AHA，2002年）

高危因素中危因素低危因素1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征2.急性（<1周）或近期（<1個月）心肌梗死）3.失代償性心力衰竭4.有臨床意義的心律失常5.嚴重瓣膜疾病1.穩(wěn)定性心絞痛2.超過一個月的心肌梗死3.充血性心力衰竭史4.糖尿病（特別是胰島素依賴型）5.慢性腎功能不全1.高齡、高血壓、卒中史2.左束支傳導阻滯3.非特異性的ST-T改變4.有冠心病傾向者15冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（四）手術種類危險性評價高危(心臟風險>5%)中危(心臟風險<5%)低危(心臟風險<1%)急癥大手術頸動脈內(nèi)膜剝脫術內(nèi)腔鏡手術主動脈或大血管手術及外周血管手術伴大量失血和失液的長時間手術（>3h）

胸、腹腔手術白內(nèi)障手術頭頸部手術乳房手術大關節(jié)置換術活檢手術前列腺手術非心臟手術圍術期心管風險評估指南（ACC/AHA，2002年）

16冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024術前心臟風險評估的八大步驟(ACC/AHA)是是否為緊急非心臟手術？做好術前準備，提出圍術期的管理方案和監(jiān)測項目進行手術，術后恰當時機再評估否1.2.５年內(nèi)是否行冠脈搭橋術？有無臨床癥狀/缺血？搭橋后無癥狀/缺血可施行手術未行冠脈搭橋術進入步驟3是否17冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20243．有無冠脈缺血及其他改變無可進行手術有缺血或近兩年未行冠脈評估有進入步驟44.有無不穩(wěn)定型冠脈綜合征之一或臨床高危因素？取消或推遲手術行冠脈造影確定治療方案有無有無臨床中危因素？5．進入步驟6進入步驟7

有無再評價18冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20246.有臨床中危因素體能差(＜4METs)無創(chuàng)性檢查高危因素低危因素考慮冠脈造影根據(jù)檢查及治療結果決定：取消手術或推遲手術冠脈搭橋后手術在加強監(jiān)護下手術體能較好（＞4METs）可行手術中度風險手術低風險手術高風險手術19冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20247.有臨床低危因素或無危險因素體能差(＜4METs)體能較好(＞4METs)無創(chuàng)性檢查高風險手術高危因素考慮冠脈造影根據(jù)檢查及治療結果決定：取消手術或推遲手術冠脈搭橋后手術在加強監(jiān)護下手術可行手術低危因素中、低風險手術8.20冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024三、術前檢查和監(jiān)測（一）心電圖標準：1.ST段升高或降低1.0mm2.在無Q波的導聯(lián)，ST段升高>1.5mm3.T波低平或倒置21冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024三、術前檢查和監(jiān)測（二）運動ECG，可明顯提高心肌缺血的檢出率適應證：1.有心絞痛癥狀可進行運動，靜息ECG無明顯異常者2.確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者3.確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險分層禁忌證：急性心梗早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠脈綜合征、未控制的嚴重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層、冠脈左主干狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、電解質(zhì)異常等22冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024三、術前檢查和監(jiān)測（三）負荷超聲心動圖適應證：1.靜息ECG異常、起搏心率、預激綜合征等運動試驗難以精確評估者2.運動ECG不能下結論，而冠脈疾病可能性較大者3.既往血管重建（PCI或CABG）患者癥狀復發(fā)，需了解缺血部位者4.評價冠脈造影臨界病變的功能嚴重程度5.已行冠脈造影、計劃血管重建，需了解缺血部位者23冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024三、術前檢查和監(jiān)測（四）多層CT或電子束CT可檢出冠脈鈣化并進行積分，CT造影為顯示冠脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。若CT造影未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。24冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024三、術前檢查和監(jiān)測（五）有創(chuàng)檢查冠脈造影：是判斷冠脈病變的金標準，可判斷患者是否需做冠狀動脈旁路手術。適應證：1.藥物難以控制的心絞痛或休息時也有嚴重的心絞痛發(fā)作2.近期心絞痛癥狀加重3.運動試驗心電圖陽性4.雙嘧達莫-鉈閃爍照相存在可逆性缺損5.超聲心動圖應激試驗異常，提示缺血25冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024四、麻醉方法與圍麻醉期間的管理（一）麻醉方法的選擇（二）麻醉監(jiān)測與管理（三）圍術期治療方法26冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（一）麻醉方法的選擇1.椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉：

用于心臟功能尚好、精神穩(wěn)定且手術范圍局限的患者。應提供良好的鎮(zhèn)痛效果，適當應用輔助藥物避免不良刺激。2.全身麻醉：

上腹部以上手術，估計術中血容量有較大波動及心功能差或極度緊張者。3.聯(lián)合麻醉：

綜合兩種方法的優(yōu)點，避免麻醉誘導期低血壓。27冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（二）麻醉監(jiān)測與管理1.麻醉監(jiān)測除常規(guī)監(jiān)測外（ECG、NIBP、SpO2），機械通氣患者應增加呼氣末CO2監(jiān)測及間斷血氣分析，必要時選擇以下監(jiān)測：直接動脈測壓，中心靜脈導管，肺動脈導管，TEE，體溫，肌鈣蛋白（cTnI或cTnT），血糖，尿量等28冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（二）麻醉監(jiān)測與管理2.麻醉管理總原則：保持心肌氧供和氧耗的平衡（1）血壓的變化不應超過術前的20%（2）MAP-PCWP（冠脈灌注壓）>55mmHg（3）MAP/HR>1（4）維持收縮壓>90mmHg（5）避免在心率增快時血壓下降29冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（二）麻醉監(jiān)測與管理3.麻醉管理細則（1）全麻誘導：控制注藥速度和用量，維持血壓和心率相對平穩(wěn)，避免插管后心血管應激反應。（2）誘導后期：應急反應過后常有一血壓下降相，隨時調(diào)節(jié)麻醉深度、適當加快補液。（3）維持麻醉：嚴重心功能不全患者難以耐受吸入麻醉藥的心臟抑制作用，首選芬太尼類鎮(zhèn)痛藥合并低濃度吸入麻醉藥。（4）高血壓：調(diào)節(jié)麻醉深度不能控制時，輸注降壓藥硝酸甘油、尼卡地平等。（5）麻醉前備好搶救物品。（6）維持體溫，防止寒戰(zhàn)。（7）肌松藥：影響自主神經(jīng)、組胺釋放。最小心血管效應：維庫溴銨、哌庫溴銨。30冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（三）圍術期治療方法1.避免心肌氧耗增加（1）控制心率（2）β受體阻滯劑的使用（3）鈣通道阻滯劑的使用（4）血管擴張劑的使用2.避免心肌氧供減少（1）正性肌力藥物的使用（2）提高血攜氧能力（3）維持良好的血糖和體溫3.其它心血管相關藥物治療31冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20241.避免心肌氧耗增加（1）控制心率冠心病病人心率×收縮壓的乘積>12,000時，易發(fā)生心絞痛控制HR<70bpm，避免插管時心率增快?？捎镁S庫溴銨、卡肌寧，避免使用泮庫溴銨、氯胺酮32冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20242014ACC／AHA非心臟手術患者圍術期心血管的評估和管理指南33冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024指南對治療的建議以國際通用方式表示建議分類：Ⅰ類：已證實和一致公認某治療措施或操作有益、有用和有效，應該應用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存在不同觀點。Ⅱa類：有關證據(jù)（或）觀點傾向于有用和有效，應用該治療或操作是適當?shù)摹＂騜類：有關證據(jù)和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效，需進一步研究，該治療措施或操作可以考慮應用。Ⅲ類:已證實和一致公認某治療措施或操作無用或無效，并對某些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別：A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究。C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。34冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（2）β受體阻滯劑的使用長期服用β受體阻滯劑的手術患者可繼續(xù)服用（I，B）。術后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關何時開始使用（IIa，B）。對于心肌缺血中高危的患者，圍手術期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對于有3項或3項以上RCRI危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對于有長期使用β受體阻滯劑適應癥但無其它RCRI危險因素的患者，圍手術期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術期風險的獲益尚不明確（IIb，B）對于開始使用β受體阻滯劑的患者，提前評估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術當天開始使用β受體阻滯劑（III，B）。35冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（2）β受體阻滯劑的使用圍術期使用β受體阻滯劑明顯降低心肌缺血、心肌梗塞和各種術后心臟相關不良事件的發(fā)生率①艾司洛爾：超短效β1受體阻滯劑，半衰期9min，0.5～1mg/kgiv.②美托洛爾：β1受體阻滯劑，較大劑量時有較弱的β2受體阻滯作用，半衰期3～5h治療室上性心動過速：5mgiv.，5min重復注射，總量10～15mg③拉貝洛爾：α、β受體阻滯劑，半衰期3～6h，減慢心率的同時降低外周血管阻力，增加冠脈血流25～50mg加入10%GS20ml,5～10min緩慢靜注36冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（3）鈣通道阻滯劑的使用減輕心臟后負荷、擴張冠脈、促進側支循環(huán)尼卡地平：短效二氫吡啶類，擴張冠脈、抗冠脈痙攣，心肌抑制作用輕3-12μg/kg/miniv.，總量5-10mg鈣通道阻滯劑合用β受體阻滯劑+吸入麻醉藥的負性肌力，易繼發(fā)低血壓、低氧血癥37冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/2024（4）血管擴張劑的使用①硝酸甘油：對于非心臟手術患者，預防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。使用指征：a.動脈壓超過基礎壓20%b.PCWP>15mmHgc.PCWP波形A和V波>18mmHg，或高于PCWP平均值5mmHg以上d.ST段改變>1mme.區(qū)域性室壁運動異常f.急性左或右室功能異常g.冠狀動脈痙攣②硝普鈉：降低血壓和心肌氧耗，但不能改善心肌缺血38冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20242.避免心肌氧供減少(1)正性肌力藥物的使用使用指征：PCWP>18mmHg；MAP<70mmHg或收縮壓<90mmHg；CI<2.5L/min/m2①多巴酚丁胺②多巴胺③腎上腺素④左西孟坦：新型正性肌力藥物，具有腎上素能效應，通過開放KATP通道使血管擴張，尤其適用于心肌缺血病人。P.Pollesello等Meta分析顯示，左西孟坦可顯著改善患者預后。39冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20242.避免心肌氧供減少（2）α2受體激動劑不推薦非心臟手術患者使用α2受體激動劑預防心臟事件（III，B）。（3）提高血攜氧能力心肌缺血病人術前吸氧：增加血液中氧含量高危病人血紅蛋白水平：重要的心肌氧供因素圍術期Hct<28%可增加術后心肌缺血和心臟事件的發(fā)生率，應維持>30%40冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20242.避免心肌氧供減少（4）維持良好的血糖和體溫高血糖：損害預適應機制，加重心肌缺血血糖應維持5～11.0mmol/L（加拿大指南2008版）低溫：增加血漿去甲腎上腺素濃度和血管反應性患者核心溫度下降1.4℃，圍術期心臟不良事件發(fā)生率增加至3倍41冠心病患者非心臟手術的麻醉5/8/20243.其它心血管相關藥物治療（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和