壓瘡的護(hù)理與評(píng)估

壓瘡護(hù)理

外二科：

1壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的治療壓瘡的評(píng)估與描述個(gè)案分析2壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024壓瘡的定義2009：NPUAP-EPUAP聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起。3壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024壓瘡的分期懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無(wú)法界定階段

4壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024壓瘡分期的專(zhuān)有體征5壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024懷疑深層組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損傷，局部皮膚完整但可出現(xiàn)延時(shí)改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以檢測(cè)6壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/20247壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/20248壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或與周?chē)钠つw不同

皮膚完整，且無(wú)蒼白變化的皮膚（指壓不會(huì)變白的紅斑?。?。9壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Ⅰ期

患者照片10壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024第二期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡。11壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202412壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202413壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024第三期

失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見(jiàn)此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部無(wú)皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺相對(duì)而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會(huì)非常深，但骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露14壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Ⅲ期壓瘡患者照片15壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位16壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024IV期壓瘡17壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024無(wú)法界定階段

全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部傷口床被腐肉和痂皮覆蓋18壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024不明確分期的患者照片19壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024壓瘡治療20壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024懷疑深層組織損傷及Ⅰ期壓瘡處理賽潤(rùn)膚脂質(zhì)保護(hù)保濕修復(fù)，使用頻率：q2~4h21壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Ⅱ期壓瘡處理水皰處理--<5cm

◆應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收

◆貼水膠體敷料或泡沫敷料

更換時(shí)間：5~7天（無(wú)脫落、滲漏時(shí)）水皰處理-->5cm◆第1~2天或水腫時(shí)：消毒水皰低位剪一小缺口涂皮維碘紗塊/棉墊更換時(shí)間：qd或qod

◆第2~3天后：消毒貼水膠體或泡沫敷料

更換時(shí)間：5~7天（如果抽出水是渾濁要把皮剪掉）感染傷口消毒方法：由外到內(nèi)22壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Ⅱ期壓瘡-創(chuàng)面的處理傷口滲液多：泡沫敷料/澡酸鹽+泡沫敷料吸收的同時(shí)能馬上蒸發(fā)濕氣傷口滲液少：水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕預(yù)防瘢痕的形成缺點(diǎn):不適用于滲液多的傷口;周?chē)つw脆弱或感染傷口不能使用。23壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理—TIME原則T：清除壞死組織I：抗感染M：吸收滲液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)E：促進(jìn)上皮爬行24壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024自熔性清創(chuàng)

應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。目的：創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術(shù)清創(chuàng)首選敷料：水凝膠25壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Page26水凝膠類(lèi)敷料26壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024傷口腐爛組織的清創(chuàng)選用敷料：藻酸鹽類(lèi)方法：ＮＳ清洗

搔刮／剪除軟化的壞死組織

ＮＳ清洗

紗塊抹干

藻酸鹽

泡沫敷料或棉墊。（感染傷口選用抗菌敷料銀離子敷料）

更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定27壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024壓瘡的記錄與描述28壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/20241.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周?chē)つw狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染？

10.疼痛？29壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024傷口的大小長(zhǎng)：傷口長(zhǎng)度的測(cè)量應(yīng)與身體的長(zhǎng)軸平行。(cm)

頭腳長(zhǎng)30壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024傷口的大小寬：傷口寬度的測(cè)量應(yīng)與身體的長(zhǎng)軸垂直。(cm)

頭腳寬31壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024傷口的局部評(píng)估潛行：在評(píng)估傷口時(shí)，需要探測(cè)有無(wú)肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見(jiàn)邊緣有內(nèi)卷、周?chē)M織有炎癥反應(yīng)。9h3h

6h潛行直徑12h順時(shí)針?lè)较?2壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202433壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202434壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024根據(jù)傷口基底顏色

將壓瘡的愈合過(guò)程分為3種(25%50%75%100%)R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）35壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024滲出液的量及性狀

傷口滲出液量：無(wú)滲出、少量、中量及大量滲出。無(wú)滲出指：24小時(shí)更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過(guò)3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過(guò)10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。36壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。37壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024示例見(jiàn)骶尾部IV期壓瘡6*6CM，50％紅色組織，50%黃色及黑色壞死脂肪和肌肉，垂直深度2CM，12-3點(diǎn)方向潛行3CM,滲液黃色、血清樣、量中，傷口周?chē)t腫，邊緣無(wú)增厚翻卷，有異味。38壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024個(gè)案分析39壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024姓名：性別：男年齡：51歲診斷：1.左顳葉腦挫傷2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3左側(cè)脛骨骨折患者因“車(chē)禍致全身多處疼痛30分鐘”于6/1入院，入院時(shí)檢查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分，BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS評(píng)分11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍。左膝部腫脹，活動(dòng)受限。入院后左膝部石膏外固定，于01-09全麻下行左側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱減壓+腦內(nèi)血腫清除，術(shù)后予催醒、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，術(shù)后痰量多無(wú)法咳出予氣管切開(kāi)。術(shù)后有發(fā)熱37.5-39.5℃，考慮有肺部感染，查總蛋白53.3-67.7g/L（正常值60-80g/l)，白細(xì)胞8.02-17.01（正常值4-10）40壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024患者呈睜眼昏迷狀態(tài)，極度消瘦，四肢肌肉攣縮，患者存在大便失禁，留置尿管，尿色淡黃，澄清無(wú)滲漏，骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不退色，中央有水泡，水泡破潰后見(jiàn)骶尾部2*1不可分期壓瘡、基底100%黑痂、無(wú)滲出、無(wú)氣味；左臀部4*5Ⅱ期壓瘡，基底75%黃色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無(wú)氣味右臀部3*4Ⅱ期壓瘡，基底75%紅色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無(wú)氣味41壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202442壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表43壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024相關(guān)護(hù)理問(wèn)題分析1.意識(shí)障礙，攝入不足顱腦手術(shù)后病人出現(xiàn)障礙的原因?yàn)閯?chuàng)傷對(duì)腦干、下丘腦的影響，造成病人廣泛大腦皮質(zhì)功能的喪失，表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或無(wú)意識(shí)狀態(tài)，因此顱腦手術(shù)后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽困難將直接導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)2肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙由于術(shù)前創(chuàng)傷刺激、術(shù)中的手術(shù)牽拉均會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的功能紊亂，病人在臥床期間會(huì)出現(xiàn)一些異常的姿勢(shì)，這些異常將進(jìn)一步加重病人運(yùn)動(dòng)功的障礙，影響病人活動(dòng)，再加上意識(shí)障礙，感知壓力和不適的能力下降，病人受壓部位檀后極易導(dǎo)致壓瘡形成。3大小便失禁：患者因意識(shí)障礙常伴有無(wú)法自控的尿、便失禁，排泄物對(duì)皮膚有較強(qiáng)的刺激作用，使局部皮膚的酸堿度提高，皮膚更易受到壓力、摩擦力的影響面形成壓瘡44壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/20244.手術(shù)后體溫上升顱腦損傷后術(shù)前的損傷刺激，術(shù)中牽拉刺激使局部腦組織和全身發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致體溫升高，體溫上升后將導(dǎo)致機(jī)體代謝率增加，降低了機(jī)體組織對(duì)缺血損傷組織的耐受力而易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生5手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間延遲長(zhǎng)期臥床造成病人身體某些器官的二次損傷，包括關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮或變形和壓瘡的發(fā)生45壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024護(hù)理措施全身干預(yù)（醫(yī)生）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)）抗感染46壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位全身干預(yù)（護(hù)理）47壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部48壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)49壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024定時(shí)翻身：2小時(shí)/次長(zhǎng)期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見(jiàn)性充血反應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1小時(shí)50壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024移動(dòng)患者時(shí)使用正確的技巧51壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202452壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202453壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024采用側(cè)身<30度姿勢(shì)，床頭搖高<30度，避免受壓,且先搖高床尾，再搖高床頭，避免身體下滑54壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202455壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202456壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024

使用減壓器具57壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024涼水墊、起到降溫、散熱、散潮、改變局部血液循環(huán)；間歇性地緩解局部受壓狀況58壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202459壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202460壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024及時(shí)清理皮膚的滲液、大便等，保持皮膚清潔61壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024每次便后肛周皮膚采用輕拍式清洗方法，避免用力擦拭操傷皮膚，最好使用柔軟的棉質(zhì)毛巾或濕紙巾清潔，清潔后使用潤(rùn)膚油輕輕涂抹皮膚，用造口袋收集大小便應(yīng)選擇吸水性強(qiáng)且柔軟的尿墊保持皮膚干燥并減少尿墊與皮膚間的摩擦。及時(shí)清除床單上的異物、碎屑，及時(shí)更換污衣物新型敷料的應(yīng)用：賽膚潤(rùn)、皮膚保護(hù)膜、水膠體等62壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024關(guān)節(jié)攣縮在關(guān)節(jié)處用毛巾、軟枕等給予支撐防壓；兩腿間置一軟枕，預(yù)防雙膝或雙足踝摩擦，腳趾間、手指間使用海綿墊或泡沫敷料防壓每天進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)與肌張力，促進(jìn)肢體血液循環(huán)（不可過(guò)度牽張攣縮的關(guān)節(jié)，操作速度應(yīng)緩慢且穩(wěn)定，至可活動(dòng)的最大角度或是感覺(jué)到緊繃感，就必須停止操作，讓關(guān)節(jié)角度停留在是最大限度約十秒使關(guān)節(jié)放松）63壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202464壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024壓瘡局部處理65壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202429/1①4*5Ⅱ期壓瘡，基底75%黃色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無(wú)氣味、觸之有反應(yīng)②3*4Ⅱ期壓瘡，基底75%紅色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無(wú)氣味、觸之有反應(yīng)③2*1不可分期壓瘡、基底100%黑痂、無(wú)滲出、無(wú)氣味處理：①②用碘伏消毒后再用生理鹽水紗塊擦洗創(chuàng)面及邊緣，部分干燥邊緣必須清除，外貼水膠體透明敷料。③用碘伏消毒后，手術(shù)刀片清除黑痂，干紗塊擦干，外層予碘伏紗塊外敷。（建議清創(chuàng)膠、水膠體溶痂）66壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/2024

黑痂未清除完全，請(qǐng)壓瘡組長(zhǎng)會(huì)診再用手術(shù)刀片或無(wú)菌剪刀徹底清除剩余黑痂與壞死組織、鹽水紗塊擦洗邊緣增厚及角質(zhì)化組織，干紗塊擦干，粘貼水膠體透明敷料、3m透明膜外貼固定，外層用紗塊包裹。2-167壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202415/24*4cm、基底100%鮮紅2*2cm、基地100%粉紅、見(jiàn)上皮爬行50%黃色，50%紅色、傷口床濕潤(rùn)68壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202415/2創(chuàng)面壞死組織基本消除，滲出明顯減少，創(chuàng)面面積減少，左右臀部創(chuàng)面基底鮮紅，肉芽生長(zhǎng)良好，臀裂創(chuàng)面見(jiàn)上皮爬行，滲液減少。69壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202415/2腹瀉，大便失禁，大便污染創(chuàng)面，予更換，肛周皮膚潮紅，予醫(yī)比克外噴，見(jiàn)右足踝部水皰，予碘伏消毒局部皮膚，針刺后用注射器抽出皰液，再粘貼水膠體透明敷料，外層紗塊外敷70壓瘡的護(hù)理與評(píng)估5/8/202417/2重度失禁性皮炎（部分皮層缺損，伴有滲出或出血、滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層脫落71壓瘡的護(hù)理