妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理

子項(xiàng)目妊娠合并癥糖尿病主講：萬九菊1妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024【病例導(dǎo)入】某女,24歲,已婚，現(xiàn)患糖尿病，想咨詢能否懷孕及懷孕后有哪些表現(xiàn)、注意事項(xiàng)？？【展開討論】1．妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對糖尿病有什么影響？2．妊娠合并糖尿病有哪些表現(xiàn)和怎樣進(jìn)行健康指導(dǎo)？2妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024糖尿病有哪些表現(xiàn)？怎樣診斷糖尿??？課前提問?3妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024一概述妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常

糖尿病孕婦中80%以上為GDM，近年來發(fā)病率有增高趨勢。妊娠合并糖尿病臨床經(jīng)過復(fù)雜，嚴(yán)重危害母嬰健康和生命安全，必須引起高度重視4妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/20245（一）妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。

二妊娠對糖尿病影響5妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/20246到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖尿病6妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（二）妊娠、分娩對糖尿病的影響1、妊娠期妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠早期孕婦長時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒，妊娠中晚期體內(nèi)脂肪分解增多，易發(fā)生酮癥酸中毒。2、分娩期分娩過程中體力消耗較大，而同時(shí)進(jìn)食減少，若不及時(shí)減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成為酮癥酸中毒。7妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（二）妊娠期對糖尿病的影響3、產(chǎn)褥期由于胎盤排出以及全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠時(shí)水平．使胰島素的需要量相應(yīng)減少，若不及時(shí)調(diào)整用量，極易產(chǎn)生低血糖癥。8妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/20241.自然流產(chǎn)

2.妊娠期并發(fā)癥3.感染4.羊水過多5.GDM復(fù)發(fā)率高6.難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)對孕婦的影響1.巨大兒2.胎兒畸形3.早產(chǎn)4.胎兒生長受限對胎兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征2.新生兒低血糖3.低鈣血癥和低鎂血癥4.其他對新生兒的影響（三）糖尿病對母兒的影響9妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（三）糖尿病對母兒的影響早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血。1、糖尿病對孕婦的影響易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%。10妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/202411（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及以后，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）?？崭辜胺呛?、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。三、GDM的診斷與處理1、GDM的診斷11妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/202412（2）醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行75gOGTT或FPG。12妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/20242、處理（1）妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L；餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L；尿酮體（－）

基本治療方案健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療13妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/202414醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）理想的營養(yǎng)治療目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。14妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時(shí)減少胰島素用量。隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠15妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/202416妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時(shí)監(jiān)測血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射16妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024原則上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（38~39周）后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。（2）分娩期剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征

17妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（一）護(hù)理評估具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。四、護(hù)理1、病史2、身體狀況（1）癥狀妊娠期孕婦是否存在肥胖、巨大胎兒、羊水過多、妊娠晚期體重增長較快等癥狀。18妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024孕婦是否存在不同程度的多飲、多食、多尿“三多”癥狀以及常發(fā)生皮膚瘙癢，尤其是外陰部瘙癢。病情較重的孕婦可出現(xiàn)視力模糊。分娩期注意有無低血糖的癥狀，如面色蒼白、心悸、大汗、饑餓感明顯等；有無酮癥酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸加快、呼吸帶有爛蘋果味等。產(chǎn)后注意有無低血糖的癥狀。2．體征孕婦體重可達(dá)90kg以上，伴有羊水過多、巨大兒等。19妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（1）血糖測定

2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷GDM。（2）糖篩查試驗(yàn)3、輔助檢查（3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）（4）尿糖：排除生理性尿糖20妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/20244、心理-社會(huì)狀況孕婦及家屬因缺乏妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識而不能采取有效的應(yīng)對措施；糖尿病對母嬰危害較大，孕婦及其家屬可因此產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。如不幸新生兒有畸形或生命危險(xiǎn)，甚至死亡，需要評估產(chǎn)婦及家屬對此事的反應(yīng)。21妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1．有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）與糖尿病可能引起胎兒異常有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)與糖尿病導(dǎo)致抵抗力下降有關(guān)。3．有低血糖的危險(xiǎn)與糖攝入不足、胰島素用量過大有關(guān)。4．焦慮與擔(dān)心自己和胎兒的生命安全有關(guān)。5．知識缺乏缺乏飲食控制及胰島素治療的相關(guān)知識。（三）預(yù)期目標(biāo)孕產(chǎn)婦未發(fā)生低血糖、感染；母嬰平安。22妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024顯性糖尿病婦女在妊娠前應(yīng)尋求產(chǎn)前咨詢和詳細(xì)的評估；對于器質(zhì)性病變較輕者，指導(dǎo)控制血糖水平在正常范圍內(nèi)再妊娠。（四）護(hù)理措施1、非孕期2、妊娠期（1）定期產(chǎn)前檢查妊娠合并糖尿病孕婦的產(chǎn)前檢查次數(shù)和間隔時(shí)間視病情輕重而定。妊娠前已患有糖尿病或者已出現(xiàn)血管合并癥者應(yīng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，28周以前每2周1次，28周以后每周1次，必要時(shí)住院治療。23妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（2）健康指導(dǎo)

講解疾病相關(guān)知識：疾病的特點(diǎn)、治療方法、血糖自我監(jiān)測、孕婦自身心理調(diào)節(jié)、家庭如何更好地提供支持和幫助等。飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。熱量分配：碳水化合物占40%～50%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占30%～40%；早餐攝入10%的熱量，午餐和晚餐各攝入30%的熱量，餐間點(diǎn)心（3次）攝入30%的熱量。理想的效果是孕婦無饑餓感，血糖也控制在正常水平。24妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024

運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低血糖，保持體重適度增長?？蛇x擇散步、中速步行等運(yùn)動(dòng)，每日至少運(yùn)動(dòng)1次，于餐后1小時(shí)進(jìn)行。藥物：不能使用磺脲類降糖藥，以免藥物通過胎盤引起胎兒胰島素分泌過多，導(dǎo)致胎兒畸形或低血糖死亡。通常應(yīng)用胰島素治療，劑量根據(jù)血糖值確定。孕婦不能用口服降糖藥25妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024

包括孕婦自數(shù)胎動(dòng)、胎兒電子監(jiān)護(hù)、胎兒成熟度測定、胎盤功能監(jiān)測等，以防胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。（3）胎兒宮內(nèi)健康狀況監(jiān)測3、分娩期（1）陰道分娩時(shí)1）產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀，鼓勵(lì)進(jìn)食以保證熱量和防止低血糖；2）密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，盡量縮短產(chǎn)程，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程＞16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。26妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/20243）監(jiān)測尿糖、血糖、酮體，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。4)預(yù)防感染:嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）手術(shù)分娩當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時(shí)的一半，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L（3）分娩時(shí)做好新生兒搶救準(zhǔn)備，新生兒出生后留臍血檢查血糖。新生兒無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。注意保暖、吸氧，盡早口服葡萄糖溶液，早開奶。密切觀察新生兒有無低血糖、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。27妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/20244、產(chǎn)褥期（1）胰島素應(yīng)用產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周~12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者28妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理5/8/2024（2）密切觀察產(chǎn)婦有無低血糖表現(xiàn)，如出汗、脈搏增快等；（3）保持皮膚和會(huì)陰部清潔，注意保暖，防止發(fā)生感染；（4）密切觀察有無感染發(fā)生，如發(fā)熱、惡露異常、子宮壓痛等；（5）無特殊情況應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，以增強(qiáng)新生兒抵抗力；（6）新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。（7）糖尿病產(chǎn)婦娩出的新生兒均應(yīng)按早產(chǎn)兒護(hù)理，新生兒娩出30分鐘開始喂服25％葡萄糖水。要注意保溫、吸氧、早開奶。29妊娠合并糖尿病的