心律失常的臨床用藥

第二十章

心律失常的臨床用藥5/8/20241心律失常的臨床用藥頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序心律失常第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)5/8/20242心律失常的臨床用藥1、心肌細(xì)胞的分類：

快反應(yīng)細(xì)胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纖維。特點(diǎn)：靜息電位（restingpotential,RP）大（-80～-95mV）；去極化由Na+內(nèi)流引起，0相陡，傳導(dǎo)速度快；4期僅有離子交換，無電位變化（電位與RP相同）正常心肌電生理5/8/20243心律失常的臨床用藥慢反應(yīng)細(xì)胞：包括竇房結(jié)、房室結(jié)和病變后的快反應(yīng)細(xì)胞。

特點(diǎn)：靜息電位小（-40～-70mV）；0相為慢Ca2+內(nèi)流，上升速率緩慢，傳導(dǎo)速度慢；4期不穩(wěn)定呈自發(fā)去極化（Ca2+內(nèi)流引起）。5/8/20244心律失常的臨床用藥2、影響心肌興奮性的因素（1）靜息膜電位水平（2）有效不應(yīng)期3、影響心肌細(xì)胞自律性的因素

（1）4相自動(dòng)去極化速率（2）靜息膜電位水平5/8/20245心律失常的臨床用藥4、影響心肌傳導(dǎo)性的因素（1）0相去極化的速度和幅度（2）靜息膜電位水平5/8/20246心律失常的臨床用藥5Phases心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位Phase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase1快速復(fù)極初期：鉀離子外流Phase2平臺期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速復(fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期5/8/20247心律失常的臨床用藥快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位較大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位?。ㄘ?fù)值較?。?，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流促成。正常心肌的電生理5/8/20248心律失常的臨床用藥1.沖動(dòng)形成障礙：2.沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙：①單純傳導(dǎo)障礙—傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯。②折返激動(dòng)—其發(fā)生決定于折返通路的長度、沖動(dòng)傳導(dǎo)速度及通路不應(yīng)期。心律失常的發(fā)生機(jī)制5/8/20249心律失常的臨床用藥折返激動(dòng)一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動(dòng)并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為折返。

5/8/202410心律失常的臨床用藥沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返5/8/202411心律失常的臨床用藥快速性心律失常心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速（室性或室上性）、室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、心室纖顫等。緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類5/8/202412心律失常的臨床用藥降低自律性阻斷β受體，降低竇房結(jié)自律性促K+外流，降低自律性阻斷Ca++通道阻斷Na+通道減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)改善傳導(dǎo)消除折返相對、絕對延長ERP消除折返抗心律失常藥物的作用環(huán)節(jié)5/8/202413心律失常的臨床用藥第二節(jié)抗心律失常藥物的分類

第I類鈉通道阻滯藥：1.Ⅰa類—適度抑制鈉通道以奎尼丁和普魯卡因胺為代表，用于治療室上性及室性心律失常，屬廣譜抗心律失常藥。5/8/202414心律失常的臨床用藥2.Ⅰb類—輕度抑制鈉通道代表藥有利多卡因和苯妥英鈉，適用于治療室性心律失常。3.Ⅰc類—明顯阻滯鈉通道以普羅帕酮、氟卡尼為代表。適用于治療室上性及室性心律失常。5/8/202415心律失常的臨床用藥第Ⅱ類β受體阻斷藥：代表藥有普奈洛爾、醋丁洛爾，適用于室上性及室性心律失常。第Ⅲ類復(fù)極抑制藥：代表藥有胺碘酮、索他洛爾，適用于治療室上性和室性心律失常。5/8/202416心律失常的臨床用藥第Ⅳ類鈣通道阻滯藥：代表藥有維拉帕米和地爾硫桌。適用于治療室上性心律失常。

5/8/202417心律失常的臨床用藥第三節(jié)臨床常用抗心律失常藥

奎尼?。╭uinidine）（Ⅰ類）藥理作用1.適度阻滯鈉通道，降低心肌興奮性、自律性和傳導(dǎo)速度。2.阻斷血管α受體，外周血管擴(kuò)張，血壓下降和心率加快。臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（房顫、房撲、心動(dòng)過速、早搏）。5/8/202418心律失常的臨床用藥不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng):2.金雞納反應(yīng):3.心血管:4.動(dòng)脈栓塞:5.其他：血液，呼吸系統(tǒng)等。5/8/202419心律失常的臨床用藥禁忌1.對奎尼丁過敏2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯3.嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4.洋地黃中毒5.重癥肌無力6.逸搏心律7.嚴(yán)重代償性充血性心衰(心律失常引起者)5/8/202420心律失常的臨床用藥普魯卡因胺（procainamide）藥理作用1.作用與奎尼丁相似，但較弱，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制以房室結(jié)以下部位為主。2.無阻斷血管α受體。5/8/202421心律失常的臨床用藥臨床應(yīng)用主要用于室性心動(dòng)過速（靜脈注射用于搶救危急病例），本品長期口服不良反應(yīng)多，目前臨床已少用。5/8/202422心律失常的臨床用藥藥理作用輕度阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。臨床應(yīng)用用于室性心律失常（如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫。）利多卡因（lidocaine）5/8/202423心律失常的臨床用藥不良反應(yīng)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用最常見，意識模糊、感覺異常、視力障礙，耳鳴等。2.心血管系統(tǒng)較常見，心肌收縮力下降，低血壓、休克等。3.舌麻木、口腔金屬味，脈注射多見，唾液中藥物含量過多所致。4.過敏反應(yīng)5/8/202424心律失常的臨床用藥苯妥英鈉(sodiumphenytoin)藥理作用-與利多卡因相似，也僅作用于?！窒到y(tǒng)。

1.降低自律性：抑制浦氏纖維自律性，大劑量才抑制竇房結(jié)自律性。

2.傳導(dǎo)速度：低血K+時(shí)小劑量能加快傳導(dǎo)速度，當(dāng)靜息膜電位較小時(shí)，加快傳導(dǎo)更為明顯。

3.縮短不應(yīng)期：縮短浦氏纖維及心室肌的APD、ERP，但縮短APD更為顯著，故可相對延長ERP。5/8/202425心律失常的臨床用藥臨床應(yīng)用

室性心律失常，對強(qiáng)心甙中毒者更為有效。5/8/202426心律失常的臨床用藥藥理作用1.明顯阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。2.有輕度的β受體阻斷作用和鈣拮抗作用。臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（如早搏、心動(dòng)過速等）。普羅帕酮（propafenone）心律平5/8/202427心律失常的臨床用藥β受體阻斷藥（Ⅱ類）

這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時(shí)還有膜穩(wěn)定作用。心肌自律性

交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度

有效不應(yīng)期（阻斷）β受體阻斷藥

5/8/202428心律失常的臨床用藥藥理作用主要是β受體阻斷作用，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。臨床應(yīng)用主要用于室上性心律失常（如竇性心動(dòng)過速、甲亢所致心律失常；心肌梗死患者應(yīng)用本品，可減少心律失常的發(fā)生，縮小心肌梗死范圍，從而減低患者死亡率）。普萘洛爾（propranolol）5/8/202429心律失常的臨床用藥藥理作用主要是阻滯鉀通道，延長動(dòng)作時(shí)程。臨床應(yīng)用用于室上性和室性快速性心律失常。不良反應(yīng)1.常見心血管抑制反應(yīng)。2.長期應(yīng)用，可見角膜微粒沉淀，可能引發(fā)肺間質(zhì)纖維化改變。胺碘酮（amiodarone）（Ⅲ類）5/8/202430心律失常的臨床用藥維拉帕米(異搏定，verpamil)（Ⅳ類）藥理作用1、降低自律性：阻止鈣內(nèi)流能抑制慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)、房室結(jié)4相自動(dòng)除極而降低自律性。2、傳導(dǎo)速度：抑制動(dòng)作電位0相最大上升速率和振幅，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。3、延長不應(yīng)期：阻滯鈣通道，延長其恢復(fù)開放所需時(shí)間，故延長慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的不應(yīng)期。4、其它：抗α受體、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管。5/8/202431心律失常的臨床用藥

臨床應(yīng)用治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥。5/8/202432心律失常的臨床用藥第四節(jié)抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年60年代利多卡因80年代普魯帕酮氟卡尼90年代CAST結(jié)果公布5/8/202433心律失常的臨床用藥消除心律失常的促發(fā)因素。明確診斷，合理選藥。掌握患者情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案。注意用藥禁忌。藥物應(yīng)用原則5/8/202434心律失常的臨床用藥心律失常的藥物治療室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動(dòng)過速特殊臨床情況下快速心律失常5/8/202435心律失常的臨床用藥室上性快速心律失常竇速首選β受體阻滯劑次選鈣離子拮抗劑房早無器質(zhì)性心臟病不需治療癥狀明顯β阻滯劑誘發(fā)SVT、Af予以治療5/8/202436心律失常的臨床用藥房速治療基礎(chǔ)病，去除病因治療目的：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮5/8/202437心律失常的臨床用藥室上速

急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮iv器質(zhì)性心臟病慎用ATPiv西地蘭iv地爾硫卓、胺碘酮iv5/8/202438心律失常的臨床用藥

防止發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪室上速5/8/202439心律失常的臨床用藥控制心室率地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、

維拉帕米。心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持Af>24h復(fù)律治療電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮無器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥房顫5/8/202440心律失常的臨床用藥

伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對、成串+EF↓→預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素β阻滯劑首選室性期前收縮