慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件

慢阻肺診斷、治療與預防全球策略（GOLD2018）簡介

1慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/20242018GOLD報告出臺1.GOLD發(fā)布慢阻肺全球策略17年2.“2018GOLDReport”在2017年11月15日（世界慢阻肺日），正式頒布,在“2017GOLDReport”基礎上進行微小修改“2018GOLD報告”完全保留“2017GOLD報告”主要內(nèi)容，慢阻肺定義、發(fā)病機制、診斷、綜合評估、穩(wěn)定期治療、急性加重期處理和合并癥等均無重大改動3.澄清三個基本概念：

①GOLD：“GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease”縮寫，一個組織機構(gòu)，1998年成立，譯為“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”

②“慢阻肺全球策略”：即：“Globalstrategyforthediagnosis,management,and

preventionofchronicobstructivepulmonarydisease”，則是GOLD報告；③GOLD發(fā)布的策略性報告不是指南：GOLD主任委員一再聲明，“GOLD策略性報告不是臨床指南”GOLD不可能為發(fā)展中國家，如同北美和歐洲那樣頒布統(tǒng)一的指南。各國按照GOLD的基本原理，

制定適合本國國情的指南

2慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024目錄CONTENTS定義和概述診斷和初始評估預防和維持治療的證據(jù)支持穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦急性加重的評估與治療慢阻肺和共患疾病1234563慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺的定義慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導致。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT現(xiàn)有定義突出了當前癥狀對患者的影響，以及氣道和/或肺實質(zhì)的病理改變在慢阻肺發(fā)生中的重要作用。4慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024肺部及全身性炎癥是慢阻肺的重要病理機制之一GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT慢性炎癥導致肺結(jié)構(gòu)性變化,小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，最終導致肺泡與小氣道的附著受到破壞,降低肺彈性回縮能力。5慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024炎癥是慢阻肺疾病進展的核心機制1,2IchinoseM.AllergologyInternational.2009;58:307-313.O'DonnellR,etal.Thorax.2006May;61(5):448–454.

煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細胞上皮細胞肺泡壁破壞(肺氣腫)

蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-β纖維化(慢性阻塞)成纖維細胞中性粒細胞Tc1細胞

單核細胞Th1細胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,116慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺發(fā)病危險因素肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT新報告同時指出，吸煙、幼兒期呼吸道感染及早年住房過度擁擠史與43歲時的肺功能之間，有一個協(xié)同相互作用7慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺發(fā)病危險因素GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT陳榮昌，趙東興..中華醫(yī)學雜志.2017;97(40):3121-3.中國的一項橫斷面分析顯示，環(huán)境中的顆粒物水平(PM2.5/10)與慢阻肺患病率之間有聯(lián)系。暴露于高濃度的PM10/2.5和慢阻肺發(fā)生率增高顯著相關(guān)。PM2.5濃度每增加10μg/m3,與FEV1下降26ml、FVC下降28mL、FEV1/FVC下降0.09%顯著相關(guān)在1990-2014我國≥40歲人群慢阻肺患病率呈現(xiàn)緩慢上升；患病率的上升與社會經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化和環(huán)境污染等因素密切相關(guān)。8慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024目錄CONTENTS定義和概述診斷和初始評估預防和維持治療的證據(jù)支持穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦急性加重的評估與治療123456慢阻肺和共患疾病9慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺的診斷癥狀氣短慢性咳嗽咳痰危險因素宿主因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能檢查：用于確診在診斷方面基本沒有更新。肺功能的診斷標準保留了支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%的診斷標準。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT支氣管擴張劑后FEV1/FVC的值介于0.6-0.8之間建議復測的理由：研究顯示，F(xiàn)EV1/FVC≥0.7的患者在1年后再次檢測肺功能，其中約12.5%的患者其FEV1/FVC<0.7。男性、老年人群、現(xiàn)有吸煙者及基線FEV1%較低者，似更易出現(xiàn)自非阻塞性氣流受限變?yōu)樽枞詺饬魇芟蕖?0慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺的宿主因素1.Geneticfactors（基因因素）2.Ageandgender（年齡和性別）3.Lunggrowthanddevelopment（肺臟生長和發(fā)育）4.Socioeconomicstatus（社會經(jīng)濟地位）5.Asthmaandairwayhyper-reactivity（哮喘和氣道高反應性）6.Chronicbronchitis（慢性支氣管炎）：增加慢阻肺的可能性，以及急性加重的風險7.Infections（感染）11慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺的評估——綜合評估工具的更新慢阻肺評估：在強調(diào)評估的全面性（包括氣流受限，癥狀、遠期風險、同患?。┑耐瑫r，把肺功能（氣流受限）損害程度的分級（Ⅰ-Ⅳ級）單獨列出，而患者的ABCD分組是根據(jù)患者的癥狀、急性加重的頻率和嚴重程度。對一個慢阻肺患者，我們給予診斷的時候，需要同時給出氣流受限的級別和分組。例如：GOLD級別4，分組D。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT

“急性加重史”更新為“中到重度急性加重史”12慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/202413

慢阻肺測試問卷（CAT）從www.CAT

網(wǎng)站下載13慢阻肺評估測試慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/202414評分呼吸困難嚴重程度0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3我平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需停下喘氣4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或穿衣、脫衣時出現(xiàn)呼吸困難ModifiedBritishMedicalResearchCouncil(mMRC)

問卷mMRC呼吸困難評分14慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024目錄CONTENTS定義和概述診斷和初始評估預防和維持治療的證據(jù)支持穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦急性加重的評估與治療123456慢阻肺和共患疾病15慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024GOLD2017第三章

預防和維持治療的證據(jù)支持增加預防策略內(nèi)容，強調(diào)慢阻肺患者需要維持治療GOLD2016第三章

治療選擇GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORTGOLD2018第三章

在2017基礎上，新增并刪除部分證據(jù)，進一步強調(diào)慢阻肺患者需要維持治療。16慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024穩(wěn)定期慢阻肺長期維持藥物治療支氣管擴張劑1聯(lián)合支氣管擴張劑2吸入糖皮質(zhì)激素3三聯(lián)吸入治療4其他藥物5對于慢阻肺患者支氣管擴張劑是控制癥狀的核心，通常給基礎量預防或減少癥狀（A類證據(jù)）LABAs和LAMAs聯(lián)合治療比單獨使用（A類證據(jù)）或ICS/LABA（B類證據(jù)）減少急性加重。對于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者而言，ICS聯(lián)合LABA治療改善肺功能、健康狀況和降低急性重比二者單藥治療更有效（A類證據(jù)）在LABA/ICS的基礎上聯(lián)合LAMA可以改善肺功能和患者報告結(jié)局，尤其是急性加重的風險羅氟司特對既往有因急性加重而住院史的患者獲益較大；尚無證據(jù)表明持續(xù)使用阿奇霉素1年以上有助預防慢阻肺急性加重。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT17慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024雙重支氣管擴張劑相關(guān)研究入組患者

絕大多數(shù)1年內(nèi)AE≤2次雙重支氣管擴張劑相關(guān)研究納入的患者患者類型一：過去1年無急性加重

患者類型三：過去1年急性加重≥2次

患者類型二：過去1年急性加重1次GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT18慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024與ICS/LABA相比，LABA/LAMA對頻繁急性加重者無顯著優(yōu)勢FLAME研究中，僅有19.3%的患者過去1年內(nèi)出現(xiàn)了≥2次的中重度急性加重，而這些人群未顯示出LABA/LAMA治療方案的優(yōu)勢RR0.89(0.76,1.05)LABA/LAMA組ICS/LABA組患者人數(shù)RR（95%CI）亞組LABA/LAMA更優(yōu)ICS/LABA更優(yōu)過去1年慢阻肺急性加重史1次≥2次總體WedzichaJA,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2016,374(23):2222.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORTGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2017REPORTGOLD2018已刪除FLAME研究如下表述：——GOLD2017第三章第51頁19慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024ICS/LABA較單藥相比與更少的急性加重風險相關(guān)1.NanniniLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013;8CD0068262.NanniniLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012;9;CD006829一項Meta分析中，共納入14項隨機、雙盲研究的11794例重度慢阻肺患者。評估ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點為急性加重、死亡率和肺炎2。一項Meta分析中，共納入15項隨機、雙盲研究的7814例慢阻肺患者。評估ICS/LABA單一吸入裝置與ICS單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點為急性加重、死亡率和肺炎1。降低急性加重風險：ICS/LABAvs.ICS1降低急性加重風險：ICS/LABAvs.LABA2RR=0.87[95%CI:0.80-0.94]RR=0.76[95%CI:0.68-0.84]6項試驗，n=56019項試驗，n=992120慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024布地奈德福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨

與單用噻托溴銨相比，與更低的慢阻肺急性加重風險相關(guān)Cox-風險比：0.38(95%CI0.25,0.57,P<0.001)布地奈德/福莫特羅+噻托溴銨安慰劑+噻托溴銨

WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750.0.40.20.10.0平均急性加重次數(shù)/患者01530456075900.3隨機分組后天數(shù)CLIMB研究是一項為期12周的、隨機、雙盲、平行分組、多中心研究，納入660例吸入支氣管擴張劑前FEV1≤50%預計值預計值、有需要全身使用糖皮質(zhì)激素和/或抗生素的急性加重史的慢阻肺患者，隨機接受信必可320/9μgbid聯(lián)合噻托溴銨18μgqd（n=329）和單用噻托溴銨18μgqd治療（n=331），評估信必可聯(lián)合噻托溴銨治療慢阻肺的有效性和安全性。62%21慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024與噻托溴銨單藥治療有急性加重史患者相比，含ICS的三聯(lián)方案與更少的急性加重發(fā)生率、更長的至首次急性加重時間相關(guān)急性加重發(fā)生率至首次急性加重的時間一項雙盲、平行組、隨機，對照的臨床研究，納入吸入支擴劑后FEV1<50%，過去1年至少1次急性加重史，CAT評分小于10分的患者，以2:2:1的比例接受含倍氯米松/富馬酸福莫特羅/格隆溴銨復方制劑、噻托溴銨和倍氯米松/富馬酸福莫特羅復方制劑加噻托溴銨的給藥方式，評估患者治療52周后中度、重度急性加重發(fā)生率。次要研究終點為第52周FEV1較基線的變化。VestboJ,etal.Lancet,2017,389(10082):1919.至隨機分組的時間（周）

發(fā)生急性加重的可能性（%）含ICS三聯(lián)固定方案vs.噻托溴銨HR：0.84（p=0.0154）含ICS三聯(lián)組合方案vs.噻托溴銨HR：0.79（p=0.0122）急性加重年發(fā)生率三聯(lián)固定方案（n=1077，過去1年急性加重1.2次）噻托溴銨（n=1074，過去1年急性加重1.3次）三聯(lián)組合方案（n=538，過去1年急性加重1.3次）22慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024ICS治療可增加肺炎風險1.CalverleyPMetal.NEnglJMed2007;356:775–789;2.CrimCetal.EurRespirJ2009;34:641–647.3.DransfieldMT,etal.LancetRespirMed.2013May;1(3):210-23.另有研究3亦證實，維蘭特羅中添加糠酸氟替卡松治療（低劑量）會增加慢阻肺患者的肺炎風險。使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)藥物治療的患者中，報告發(fā)生肺炎的概率更高1,2。TORCH研究亞組分析2：單獨或聯(lián)合LABA，氟替卡松均增加肺炎風險沙美特羅/氟替卡松沙美特羅氟替卡松安慰劑至肺炎發(fā)生時間（周）發(fā)生肺炎的可能性%23慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024穩(wěn)定期慢阻肺抗炎藥物列表GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT24慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024目錄CONTENTS定義和概述診斷和初始評估預防和維持治療的證據(jù)支持穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦急性加重的評估與治療123456慢阻肺和共患疾病25慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT藥物治療選擇遵循個體化治療原則慢阻肺穩(wěn)定期管理目標26慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺穩(wěn)定期治療方案ABCD分組推薦方案進行初始治療，隨后根據(jù)個體化的癥狀和急性加重風險評估，進行升級和/或降級治療。C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT重點標注的方框和箭頭表示推薦治療路徑27慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024有急性加重患者史的患者可以考慮ICS的聯(lián)合應用報告推薦：對于有急性加重史的患者，除了給予長效支氣管擴張劑適當治療外，可以考慮吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑長期治療（A類證據(jù)）1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20162.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORTGOLD2016報告1：ICS推薦用于GOLD3/4級患者（FEV1<50%預計值的患者）28慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024與噻托溴銨初始治療相比，布地奈德/福莫特羅

與更少的慢阻肺急性加重率及相關(guān)就診率相關(guān)TrudoF,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:2055-66..總體慢阻肺急性加重率慢阻肺相關(guān)住院率慢阻肺相關(guān)急診就診率慢阻肺門診或診所就診/使用口服糖皮質(zhì)激素/或使用抗生素P＜0.001P=0.165P=0.014P=0.004n=1,198n=1,198一項真實世界研究中，納入美國HealthCoreIntegratedResearchEnvironment中心報告的≥40歲的、接受布地奈德/福莫特羅或噻托溴銨初始治療的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），隨訪12個月，評估其急性加重發(fā)生風險。通過傾向得分匹配法對患者的人口統(tǒng)計學特征和慢阻肺疾病嚴重度進行匹配，最終每組各包括1198例患者。主要終點為至首次AECOPD時間，次要終點包括AECOPD率、醫(yī)療資源使用情況和治療費用。29慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024目錄CONTENTS定義和概述診斷和初始評估預防和維持治療的證據(jù)支持穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦急性加重的評估與治療123456慢阻肺和共患疾病30慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺急性加重的定義

“呼吸癥狀的急性惡化，導致額外的治療。

“1“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應開始預防急性加重的適當治療措施。藥物治療短效支氣管擴張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復時間和住院時間抗生素的應用可以縮短恢復時間，降低早期復發(fā)風險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應用茶堿類藥物GOLD2018GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD慢阻肺急性加重后，應盡早開始維持藥物的治療31慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024慢阻肺急性加重治療藥物推薦GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018REPORT吸入短效β2受體激動劑，聯(lián)合或不聯(lián)合短效膽堿能受體拮抗劑為急性加重治療的首選支氣管擴張劑（C類證據(jù)）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復時間和住院時間。治療療程應不多于5-7天（A類證據(jù)）。有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復時間和住院時間，降低早期復發(fā)和治療失敗的風險。治療療程應為5-7天（B類證據(jù)）。由于茶堿類藥物會增加副作用，因此不作推薦（B類證據(jù)）。32慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預防全球策略課件5/8/2024急性加重出院后應早期隨訪，定期隨訪干預種類干預方法支氣管擴張劑LABAsLAMAsLABA+LAMA