兒童常見(jiàn)康復(fù)問(wèn)題及處理課件

針對(duì)腦癱具體問(wèn)題的處理

腦癱門(mén)診

周禮妹概述腦癱患兒的異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式終身存在，包括各種病理反射和原始反射的持續(xù)存在，立直反射、平衡反射延遲建立，以及發(fā)育過(guò)程中的下肢過(guò)伸模式、非對(duì)稱姿勢(shì)、不隨意運(yùn)動(dòng)、各種異常姿勢(shì)等，不僅給患兒的運(yùn)動(dòng)和生活帶來(lái)各種困難，而且在兒童時(shí)期阻止了運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步發(fā)育。這些是臨床常見(jiàn)一些典型問(wèn)題的根源。一、腦性癱瘓的具體問(wèn)題腦癱的類型不同，異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式不同；嚴(yán)重程度不同，異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式也不同；從動(dòng)態(tài)發(fā)育的角度分析，在發(fā)育各個(gè)階段，異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式也不同。對(duì)異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式的糾正應(yīng)以促通患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育為目標(biāo)。1.肌張力過(guò)高所致如：小腿三頭肌肌張力過(guò)高所致的尖足，下肢內(nèi)收肌肌張力高所致的剪刀步態(tài)和兔跳式爬。2.肌張力低下所致

如：臀大肌無(wú)力所致的臀大肌步態(tài)、臀中肌無(wú)力所致的臀中肌步態(tài)、股四頭肌無(wú)力所致的股四頭肌步態(tài)等。3.肌張力不協(xié)調(diào)所致如：不隨意運(yùn)動(dòng)型的非對(duì)稱姿勢(shì)、手足徐動(dòng)征、舞蹈癥、共濟(jì)失調(diào)型患兒的醉酒步態(tài)等。4.神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力差所致如：很多患兒可以做大量的力量型的動(dòng)作，如蹲起和仰臥起坐，就單組肌群來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后其肌力和肌耐力甚至超過(guò)正常兒童。但是，卻無(wú)法完成一些技巧性的動(dòng)作來(lái)控制自身的平衡，也沒(méi)有辦法學(xué)會(huì)一些簡(jiǎn)單的技巧來(lái)控制動(dòng)作的速率和方向。5.畸形、攣縮所致如：痙攣型患兒的小腿三頭肌肌腱攣縮導(dǎo)致的踝足靜力性畸形，以至于無(wú)法支撐；不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒的肱二頭肌屈曲攣縮，無(wú)法完成伸屈肘關(guān)節(jié)的正常功能。6.繼發(fā)損傷所致如：痙攣型患兒足部韌帶牢固性差，而導(dǎo)致足弓被體重壓成的平足；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻所致的關(guān)節(jié)面非對(duì)應(yīng)力線承重引起的磨損和關(guān)節(jié)炎。二、治療原則

治療者在治療過(guò)程中不能只糾正生物力學(xué)方面的異常，更要注意患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及功能；不應(yīng)僅從解剖結(jié)構(gòu)的角度考慮治療方法，更應(yīng)從功能的角度選擇適合患兒的個(gè)性化治療；不應(yīng)只對(duì)患兒的某一異常姿勢(shì)或異常模式進(jìn)行局部治療，而應(yīng)以患兒運(yùn)動(dòng)功能的整體發(fā)育為主進(jìn)行促通和矯正。1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要目的是增加肌力，使肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要目的是降低肌張力、拉伸肌肉長(zhǎng)度、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。3.誘導(dǎo)訓(xùn)練主要目的是控制各關(guān)鍵點(diǎn)、感覺(jué)輸入、感受器刺激等。4.運(yùn)動(dòng)感知和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知在心理學(xué)層面而非僅在生理學(xué)層面對(duì)患兒的異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式的矯治。治療者應(yīng)按照兒童的心理發(fā)育規(guī)律，盡量把動(dòng)作設(shè)計(jì)與游戲相結(jié)合，使患兒在快樂(lè)中接受治療。三、具體問(wèn)題所包括的內(nèi)容1.整體的異常姿勢(shì)①全身的過(guò)度伸展模式；②全身的屈曲模式；③全身的非對(duì)稱姿勢(shì)；④不隨意運(yùn)動(dòng)型的異常姿勢(shì)；⑤共濟(jì)失調(diào)型異常姿勢(shì)。2.局部的異常姿勢(shì)主要包括以下幾個(gè)方面:⑴局部肌或肌群的痙攣：①小腿三頭肌肌張力過(guò)高所致的尖足；②髂腰肌肌張力高造成的髖關(guān)節(jié)屈曲；③下肢內(nèi)收肌肌群肌張力高造成雙下肢交叉；④股四頭肌肌張力高造成的膝過(guò)伸；⑤內(nèi)收肌肌張力高造成的“W”坐位；⑥肩胛帶肌張力高造成的雙上肢外展外旋；⑦肱二頭肌肌張力高造成的肘部屈曲攣縮。⑵局部肌或肌群張力低下：①脛前肌無(wú)力造成的足下垂；②股四頭肌肌力低下造成的膝關(guān)節(jié)屈曲；③腘繩肌肌力低下造成的膝過(guò)伸；④腰腹肌無(wú)力造成的圓背坐位和前傾坐位。3.異常運(yùn)動(dòng)模式⑴從翻身到爬行的異常運(yùn)動(dòng)：①整體翻身；②腹爬拖動(dòng)雙下肢；③不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒左右搖擺的腹爬；④兔跳樣四爬；⑤共濟(jì)失調(diào)型基底部過(guò)寬的四爬；⑥不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒上肢交叉四爬。⑵站立位的異常姿勢(shì)：①雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，過(guò)伸；②膝過(guò)伸；③膝關(guān)節(jié)屈曲；④髖關(guān)節(jié)屈曲；⑤髖關(guān)節(jié)過(guò)伸；⑥足內(nèi)翻；⑦足外翻；⑧膝外翻。⑶異常步態(tài)：①足內(nèi)翻;②足外翻③足下垂④膝過(guò)伸⑤膝屈曲⑥髖過(guò)屈⑦髖內(nèi)收剪刀步態(tài)⑧髖屈曲不足⑨不隨意運(yùn)動(dòng)型步態(tài)⑩共濟(jì)失調(diào)步態(tài)及偏癱步態(tài)等四、具體問(wèn)題的治療㈠整體異常姿勢(shì)⒈全身過(guò)伸模式全身伸肌肌張力過(guò)高引起的以頭背屈為主的過(guò)伸展模式，影響患兒翻身、坐位平衡等的發(fā)育。多見(jiàn)于年齡小于1歲的患兒或重癥患兒。治療原則：降低伸肌肌張力為主，同時(shí)增加屈肌肌力。關(guān)鍵點(diǎn)的控制：治療者取肩關(guān)節(jié)為關(guān)鍵點(diǎn)，患兒取坐位，治療者被動(dòng)牽拉患兒上臂使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，抑制頸過(guò)伸。屈曲髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，使患兒呈盤(pán)腿坐位，治療者使患兒上肢向前牽拉致軀干呈屈曲位，在全身屈曲狀態(tài)下，頸過(guò)伸可得到抑制。治療者也可以將患兒坐于自己胸前，用自己的軀干抑制頸過(guò)伸，雙手控制患兒頭部，兩側(cè)前臂固定患兒的軀干并限制上肢外展運(yùn)動(dòng)，該動(dòng)作不僅可以持續(xù)牽拉患兒的頸肌，還可以促通視覺(jué)和前庭覺(jué)的輸入。⒉全身屈曲模式全身屈肌肌張力高引起的全身屈曲模式，包括近端關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)收，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)掌屈、踝關(guān)節(jié)跖屈?；純憾嗖捎醚雠P位姿勢(shì)，因?yàn)轭^、軀干和四肢無(wú)法抗重力，導(dǎo)致弓背坐位、前傾坐位，難以實(shí)現(xiàn)肘支撐、手支撐、四點(diǎn)支撐，從而影響爬行等運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育。治療原則：以降低屈肌張力為主，同時(shí)增加伸肌肌力。關(guān)鍵點(diǎn)的控制：治療者拉握患兒的手，將其肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至外展外旋位，可以促通軀干伸展、頭部立直。在此關(guān)鍵點(diǎn)的控制過(guò)程中治療者可根據(jù)患兒的不同運(yùn)動(dòng)發(fā)育階段，使患兒取跪立位、坐位和站立位等不同體位進(jìn)行訓(xùn)練。⒊全身的非對(duì)稱姿勢(shì)大致分為兩種：痙攣型左右差及偏癱的非對(duì)稱性。治療原則：糾正患側(cè)的異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式，減少兩側(cè)結(jié)構(gòu)與功能的差別。訓(xùn)練方法：被動(dòng)牽拉較重側(cè)肢體；助動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，既要增加患側(cè)或較差一側(cè)肢體的肌力，也要促通左右兩側(cè)的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)。具體操作手法和目的應(yīng)視患兒的具體情況而定。⒋不隨意運(yùn)動(dòng)型的異常姿勢(shì)首先體現(xiàn)在聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方面，即一部分肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，另一部分肢體或全身的肌張力同時(shí)增高；其次是運(yùn)動(dòng)的非對(duì)稱，即患兒難以控制自己運(yùn)動(dòng)的方向和速度，一個(gè)動(dòng)作需要幾次才能完成，往往動(dòng)作起始于大范圍，之后逐漸縮小運(yùn)動(dòng)范圍；在姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)的起始階段，其肌張力多突然增高。治療原則：以單關(guān)節(jié)、局部選定的范圍，進(jìn)行有目的的分離動(dòng)作，抑制多關(guān)節(jié)、整體、大范圍的無(wú)目的的姿勢(shì)和動(dòng)作。治療方法：將患兒某一肢體適度地反復(fù)牽拉，同時(shí)固定其他肢體，使全身處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)；增加肌力訓(xùn)練；更應(yīng)促通患兒的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，使患兒能區(qū)分整體與局部運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)順序，即運(yùn)動(dòng)技巧的學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的控制，不應(yīng)一味地進(jìn)行增強(qiáng)肌力、降低肌張力等力學(xué)方面的訓(xùn)練。㈡常見(jiàn)局部的異常姿勢(shì)⒈主要由小腿三頭肌肌張力增高所致的尖足

以小腿三頭肌肌張力增高為主，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在矢狀面內(nèi)過(guò)伸，背屈受阻，站立時(shí)足底部不能起到支撐面的作用，平衡能力也因主動(dòng)肌與拮抗肌之間的不協(xié)調(diào)而受到影響。治療方法：⑴被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行反復(fù)性和持續(xù)性牽拉。（牽拉過(guò)程中治療者應(yīng)根據(jù)患兒是否存在足內(nèi)、外翻，調(diào)整抓握患兒足的方向，以避免雖然牽拉了小腿三頭肌卻加重了足的內(nèi)、外翻）；⑵主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：蹲位訓(xùn)練，主動(dòng)及抗阻背屈踝關(guān)節(jié)等；⑶關(guān)鍵點(diǎn)的控制的控制：患兒騎于滾筒上，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)作為關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行被動(dòng)屈曲的同時(shí)，使小腿三頭肌肌張力降低及使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大；易可取仰臥位進(jìn)行主動(dòng)屈髖屈膝訓(xùn)練，在此過(guò)程中逐漸擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。⒉主要由髂腰肌肌張力增高所致的髖關(guān)節(jié)屈曲主要由髂肌和腰大肌肌張力增高所致的髖關(guān)節(jié)屈曲，站立時(shí)重力線在髖關(guān)節(jié)前方通過(guò)，難以維持立位平衡。治療方法：⑴被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（站立位推球，使患兒髖關(guān)節(jié)重復(fù)屈伸，達(dá)到促通患兒控制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力）；⑵關(guān)鍵點(diǎn)的控制：患兒取站立位，治療者拿玩具從側(cè)方遞給患兒，玩具高度要高于患兒的頭部，同時(shí)用言語(yǔ)鼓勵(lì)患兒抓取玩具，在患兒上肢外展外旋位和抬頭時(shí)，促使患兒的軀干和髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生協(xié)同性伸展。⒊主要由下肢內(nèi)收肌肌張力增高所致的雙下肢交叉雙下肢內(nèi)收肌肌張力增高，導(dǎo)致雙下肢交叉，影響患兒翻身、爬行、站立和步行。治療方法:⑴被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（仰臥位側(cè)踢及扶墻橫走的主動(dòng)牽拉內(nèi)收肌訓(xùn)練）；⑵關(guān)鍵點(diǎn)控制：患兒坐于小椅子上，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，可降低內(nèi)收肌張力。⒋主要由股四頭肌肌張力增高所致的膝過(guò)伸股四頭肌中股直肌的肌張力增高，導(dǎo)致膝過(guò)伸，這種膝過(guò)伸不同于腘繩肌無(wú)力，即使在仰臥位時(shí)仍然存在。治療方法：⑴被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑵關(guān)鍵點(diǎn)的控制：①治療者矚患兒于斜坡向下行走兩步后站立，此時(shí)患兒的踝關(guān)節(jié)呈跖屈狀態(tài)，可使股直肌肌張力下降至膝關(guān)節(jié)屈曲狀；②這時(shí)治療者可以將玩具在患兒的側(cè)方高處遞給患兒，患兒伸手抓握的過(guò)程中，髖關(guān)節(jié)得到伸展，避免糾正膝過(guò)伸的同時(shí)促使髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲。⒌主要由內(nèi)收肌肌張力增高所致的“W”坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群和內(nèi)旋肌群張力高，導(dǎo)致患兒坐位時(shí)雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)屈曲，患兒無(wú)法實(shí)現(xiàn)直腿坐位，如果患兒直腿坐，往往會(huì)出現(xiàn)弓背姿勢(shì)。治療方法：⑴被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑵關(guān)鍵點(diǎn)的控制：①患兒取直腿坐位，治療者屈曲患兒踝關(guān)節(jié)，以此關(guān)鍵點(diǎn)增加髖關(guān)節(jié)外展外旋角度；②還可以把玩具從側(cè)方高處遞給患兒，患兒在取玩具的過(guò)程中肩關(guān)節(jié)外展外旋，整個(gè)軀干也由屈曲變?yōu)樯煺?。⒍主要由腘繩肌無(wú)力所致的膝過(guò)伸患兒的腘繩肌無(wú)力，導(dǎo)致患兒在站立和步行過(guò)程中無(wú)法維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使重力線落在膝關(guān)節(jié)前，而非通過(guò)膝關(guān)節(jié)。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（助動(dòng)、抗阻屈膝及膝關(guān)節(jié)屈曲位站立位保持的腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練）㈢、異常運(yùn)動(dòng)模式⒉兔跳樣四爬患兒雙下肢屈肌肌張力高，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)法產(chǎn)生左右協(xié)調(diào)的分離動(dòng)作，雙下肢在爬行時(shí)同時(shí)向前運(yùn)動(dòng)。治療方法：⑴被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑵運(yùn)動(dòng)感知與運(yùn)動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練：治療者將患兒的動(dòng)作分解為若干個(gè)部分，固定住患兒一側(cè)下肢，反復(fù)牽拉對(duì)側(cè)下肢，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中必須用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言告知患兒各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)順序和作用。該方法應(yīng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)降低肌張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加肌力為基礎(chǔ)。⒊膝過(guò)伸步態(tài)膝過(guò)伸是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的代償性改變，多見(jiàn)于支撐相早期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)力導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過(guò)伸，跖屈肌群痙攣會(huì)攣縮導(dǎo)致膝過(guò)伸；膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過(guò)伸代償；支撐相伸膝肌群痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，導(dǎo)致