顱腦手術(shù)經(jīng)胼胝體縱裂入路

顱腦手術(shù)經(jīng)胼胝體縱裂入路石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科一般資料

本組男性4例，女性1例；年齡48～78歲，平均63歲。均有明確高血壓史。均經(jīng)腦室穿刺成功后，輔以尿激酶注射1～7d，因引流管堵塞、腦室內(nèi)再出血或血液凝固復(fù)查CT血腫無明顯溶解等原因，顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，意識(shí)障礙加重。開顱前，病人中昏迷3例，深度昏迷2例（其中一側(cè)瞳孔散大4例、雙側(cè)散大1例）。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法

病人仰臥位，頭高20°~30°。取額部倒鉤型切口，皮瓣后界于眉間正中后13~14cm暴露冠矢點(diǎn)，內(nèi)側(cè)略過中線，向前7～8cm到發(fā)跡邊緣，向外5～6cm，皮瓣翻向前。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法通常鉆4孔（倒梯形骨瓣），中線一定要暴露矢狀竇邊緣，直視下暴露術(shù)野。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法剪開硬膜前常規(guī)使用甘露醇降低顱壓，“+”或“（”型剪開硬膜，近中線基底部折向矢狀竇，翻開硬腦膜時(shí)注意防止撕裂橋靜脈。對(duì)冠狀縫前的靜脈可以離斷，但一定要保護(hù)好粗大的引流靜脈。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法輕輕牽拉額葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，沿垂直皮層方向分離，緩慢釋放縱裂池腦脊液，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法分開扣帶回找到雙側(cè)并行的胼周動(dòng)脈，加以保護(hù)，中間為白色的胼胝體，與分開的間隙前后放置棉片；以1.5cm或2.0cm的腦板牽開；第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法切開胼胝體1.5~2.5cm，進(jìn)入右側(cè)腦室，緩慢吸出血凝塊后，左側(cè)腦室可在已分開的胼胝體下方直接進(jìn)入，或在室間孔上方切開透明膈，再將對(duì)側(cè)腦室內(nèi)血塊清除。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法第三腦室內(nèi)出血可通過室間孔輕輕吸出。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科本組大多順利清除血腫；對(duì)于枕角少量血腫清除困難時(shí)不要勉強(qiáng)。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法手術(shù)中對(duì)靜脈損傷盡量少用電凝，可用明膠海綿壓迫止血。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法術(shù)后引流管放置在右側(cè)腦室中前部。術(shù)后一般骨瓣都能復(fù)位，若顱壓很高可以去除骨瓣。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)方法術(shù)后引流管外口一般高于頭部10～15cm處，防止引流過度導(dǎo)致硬膜外血腫。術(shù)后第2天行CT檢查，根據(jù)腦室內(nèi)血腫殘存量決定是否使用尿激酶。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科結(jié)

果

術(shù)后因昏迷、肺部感染死亡1例。未出現(xiàn)腦積水病例。存活病人中，出現(xiàn)無動(dòng)性緘默1例，至術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，本組GOS1分1例，4分4例。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論

腦室內(nèi)出血死亡率很高，病死率高達(dá)99％,原因：急性梗阻性腦積水——高顱壓——下丘腦、腦干受壓有關(guān)；第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論常見的治療方法腦室穿刺引流輔以尿激酶溶解血塊等。

但引流不暢、引流管堵塞時(shí)有發(fā)生，血腫如不及時(shí)清除，顱內(nèi)壓不能有效控制，則危及病人生命。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討論有人行開顱經(jīng)額葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)

但其創(chuàng)傷較大，對(duì)側(cè)腦室暴露不充分，血腫清除不完全，后遺癥狀較重。

故我們一直嘗試著尋找既適合腦室血腫清除，創(chuàng)傷又較小的方法來治療該類病人第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論本組均為引流失敗、意識(shí)不清醒的病人，結(jié)果死亡率為20%，術(shù)后3個(gè)月GOS4分4例。因此，我們認(rèn)為：經(jīng)胼胝體縱裂入路治療腦室內(nèi)出血具有明確的療效。手術(shù)過程中注意以下幾點(diǎn)：第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論①骨瓣一定要到達(dá)甚至超過中線，否則中線部位的骨緣會(huì)遮擋術(shù)者視野。②骨瓣取下后骨窗緣除矢狀竇外均要懸吊硬膜；避免術(shù)后形成硬膜外血腫。③腦組織牽拉要輕柔，縱裂暴露寬度2～3cm即可以引流靜脈之前的間隙就可以。

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論④胼胝體切開不可過長(zhǎng)（1.5~2.5cm）以腦板的寬度作參考。本組術(shù)后無動(dòng)性緘默1例，胼胝體牽拉超過3cm。⑤穹窿一般無需分開，若要分開穹隆一定要在室間孔上方，否則影響對(duì)前聯(lián)合和海馬聯(lián)合的判斷，不能準(zhǔn)確進(jìn)入第三腦室。⑥

對(duì)于胼周及胼緣動(dòng)脈要嚴(yán)格保護(hù)；否則會(huì)引起不良后果。

第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論經(jīng)縱裂胼胝體入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：①與經(jīng)額皮層造漏比較，不損傷大腦皮質(zhì)：此入路在腦組織的腔隙進(jìn)行操作，縱裂、透明膈、穹隆間無重要神經(jīng)功能，可最大限度地減少對(duì)神經(jīng)纖維聯(lián)系造成的損壞。②從大腦自然間隙進(jìn)入，創(chuàng)傷造成的影響?。弘蓦阵w體部縱行切開2cm，對(duì)雙側(cè)半球間的信息傳遞不產(chǎn)生明顯影響。③手術(shù)暴露好：直視下操作可達(dá)雙側(cè)腦室。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論④有利于合并癥的防治：開放胼胝體和第三腦室，能減少非交通性腦積水的發(fā)生⑤術(shù)后放置引流管較粗可以充分引流。⑥與穿刺引流比較，術(shù)后引流管放置時(shí)間較短（2~3）天減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討論本手術(shù)值得注意之處：

要求術(shù)者熟悉解剖；操作要精細(xì)、準(zhǔn)確；一定要珍惜手術(shù)當(dāng)中遇到的靜脈，對(duì)冠狀縫后的靜脈要盡量加以保留；術(shù)后部分無動(dòng)性緘默癥狀恢復(fù)較慢。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科討

論該手術(shù)的適應(yīng)證：①腦室內(nèi)出血或經(jīng)鉆孔引流成功后，因各種原因致引流管堵塞，病人顱壓進(jìn)行性增高，意識(shí)障礙加重者。②腦室內(nèi)出血鑄型，鉆孔引流時(shí)血液已凝固，引流不成功者。③對(duì)于一側(cè)腦室出血堵塞室間孔，引流對(duì)側(cè)失敗者。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科preo第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科3d第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科6hpost第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科

農(nóng)一師醫(yī)院神經(jīng)外科向各位專家致敬第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科THANKYOUVERYMUCH第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科AT2第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科AT1第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科FLAIR第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科AT1+C第35頁,共38