拔牙手術(shù)協(xié)議書新合集

拔牙手術(shù)協(xié)議書新(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號*表示空白。我的牙齒****經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己劇烈要求拔除我的牙齒****。醫(yī)生已經(jīng)向我具體解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的全部的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了認(rèn)真的檢查。就我個(gè)人表達(dá)力量范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況精確無誤地告知了醫(yī)生。這些包括全部以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；特別出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的狀況。我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后2．心臟病3．高血壓：高于180／100mmhg4．血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病我知道盡管醫(yī)生會盡量避開，但拔牙時(shí)仍有可能會發(fā)生以下狀況：1．牙折斷2．牙槽骨折斷3．上頜結(jié)節(jié)折斷4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷5．下頜骨折斷6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位7．牙根進(jìn)入上頜竇8．出血9．牙齦損傷10．下唇損傷11．下頜管損傷12．頦神經(jīng)損傷13．舌神經(jīng)損傷14．舌及口底損傷15．上頜竇底穿孔16．拔牙術(shù)后痛苦17．拔牙術(shù)后感染18．干槽癥19．顳下頜關(guān)節(jié)炎20．張口受限21．皮下氣腫同時(shí)，我已經(jīng)知道間或會消失手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙а舆t愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不行確定，可能是不行逆的。醫(yī)生已經(jīng)告知我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有精確估量牙齦和骨愈合力量的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1．所咬棉卷在30分鐘后取出。2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3．當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避開用患側(cè)咀嚼。4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。5．簡單拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)準(zhǔn)時(shí)來院檢查。7．術(shù)后可依據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。8．牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?．特別狀況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：****。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。有了這些深刻而全面的了解，我要求****醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后幫助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成損害的工作。對于用于牙科領(lǐng)域進(jìn)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順當(dāng)。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更具體地說明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由****醫(yī)生向我解釋。病人（簽字）：****證人（簽字）：********年**月**日****年**月**日簽訂地點(diǎn)：****簽訂地點(diǎn)：****拔牙手術(shù)協(xié)議書新(第二篇)拔牙手術(shù)協(xié)議書合同編號:[編號]本協(xié)議書由以下各方于[日期]簽署：委托方（甲方）：姓名：[姓名]聯(lián)系地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]承辦方（乙方）：[律師事務(wù)所名稱]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]法定代表人：[姓名]摘要：本協(xié)議旨在明確甲方與乙方關(guān)于拔牙手術(shù)的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。甲方委托乙方為其提供相關(guān)法律咨詢和代理服務(wù)，以達(dá)成本協(xié)議約定的目標(biāo)。一、服務(wù)內(nèi)容及義務(wù)1.1乙方將根據(jù)甲方要求，提供相關(guān)拔牙手術(shù)的法律咨詢和代理服務(wù)。1.2乙方負(fù)責(zé)準(zhǔn)備與拔牙手術(shù)相關(guān)的文書和文件。1.3乙方代表甲方與相關(guān)律師、醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商，并在甲方的指示下采取必要的法律行動。二、費(fèi)用及支付方式2.1甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間，按時(shí)支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。2.2乙方未盡上述義務(wù)時(shí)，甲方有權(quán)要求退還已支付的費(fèi)用。三、保密條款3.1雙方在協(xié)議履行過程中，應(yīng)保護(hù)對方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私，不得泄露或擅自使用。3.2經(jīng)對方同意或依法要求披露的除外。四、爭議解決4.1雙方對于協(xié)議履行過程中的爭議，應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決。4.2如協(xié)商解決不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟解決。五、適用法律和協(xié)議生效5.1本協(xié)議受中華人民共和國的法律管轄。5.2本協(xié)議經(jīng)甲方和乙方簽字、蓋章后即生效。甲方（委托方）：乙方（承辦方）：簽字：簽字：日期：日期：拔牙手術(shù)協(xié)議書新(第三篇)拔牙手術(shù)協(xié)議書甲方：[甲方姓名（律師或診所名稱）]地址：[甲方地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：[乙方姓名]地址：[乙方地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，乙方希望甲方提供拔牙手術(shù)服務(wù)，雙方本著自愿、公平和誠信的原則，達(dá)成如下協(xié)議：一、項(xiàng)目介紹1.1甲方承諾提供拔牙手術(shù)服務(wù)，包括但不限于：術(shù)前評估、手術(shù)操作和術(shù)后指導(dǎo)等。1.2乙方理解并同意，拔牙手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)意外情況和術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥等。二、權(quán)利和義務(wù)2.1甲方權(quán)利和義務(wù)：2.1.1提供專業(yè)的拔牙手術(shù)服務(wù)，確保手術(shù)過程安全、準(zhǔn)確和規(guī)范；2.1.2尊重乙方的知情權(quán)，對手術(shù)過程進(jìn)行必要的解釋和指導(dǎo)；2.1.3遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全。2.2乙方權(quán)利和義務(wù)：2.2.1提供真實(shí)準(zhǔn)確的個(gè)人信息，配合甲方完成手術(shù)評估和手術(shù)操作；2.2.2遵守手術(shù)前、手術(shù)中和術(shù)后的指導(dǎo)要求，保持口腔衛(wèi)生和正確飲食習(xí)慣；2.2.3承擔(dān)因個(gè)人患病情況、過敏反應(yīng)等引起的不良后果，與甲方無關(guān)。三、費(fèi)用和支付方式3.1乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費(fèi)用。3.2支付方式：[詳細(xì)說明支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]。四、免責(zé)條款4.1甲方在手術(shù)過程中盡職盡責(zé)，但若因乙方自身原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或發(fā)生意外情況，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.2乙方不按照甲方指導(dǎo)要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致并發(fā)癥或延遲愈合的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。五、爭議解決5.1雙方對本協(xié)議的解釋和執(zhí)行發(fā)生爭議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；5.2若協(xié)商不成，任何一方可提交至甲方所在地人民法院訴訟解決。六、其他約定6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至手術(shù)完成之日終止。6.2本協(xié)