中醫(yī)內(nèi)科學-血證

中醫(yī)內(nèi)科學——血證

細目一：概述

一、血證的概念及源流

1.血證的概念

凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于

肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。

2.血證的源流

《內(nèi)經(jīng)》對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、蚓血、咳血、嘔

血、溺血、浸血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述。

《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑?！吨T病源候論》

將血證稱為血病?！秱浼鼻Ы鹨健肥蛰d至今仍廣泛應用的犀角地黃湯。《醫(yī)學正傳》率先將

各種出血病證歸納在一起。并以“血證”之名概之?！断刃妖S醫(yī)學廣筆記》提出了著名的治

吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪穼⒀C的病

機概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面?！堆C論》是論述血證的專書，提出了止血、消瘀、

寧血、補血的治血四法。

二、血證常見病證鼻螞、齒蛇、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑的概念

鼻腔出血，稱為鼻蠅。齒齦出血稱為齒蚓，又稱為牙蚓、牙宣。血由肺及氣管外溢，經(jīng)

口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽

血或咯血。血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔

血。便血系胃腸脈絡受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。

小便中混有血液，甚或伴有血塊的病證，稱為尿血。血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑

點或斑塊的病證，稱為紫斑，亦有稱為肌螞及葡萄疫者。

三、《血證論》、《景岳全書》、《先醒齋醫(yī)學廣筆記》關于血證病機、治則的論述

《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治有許多精辟論述，該

書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。

《景岳全書?血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地

概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。

《先醒齋醫(yī)學廣筆記?吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在

治療吐血中的重要作用。

四、血證與西醫(yī)病名的關系

西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾?。ㄈ绾粑⑾?、泌尿

系統(tǒng)疾病）有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。

細目二：病因病機

一、血證的常見病因

內(nèi)因：情志過極，飲食不節(jié)，勞欲體虛，久病之后（久病陰傷、氣虛、血瘀）。外因：

感受外邪，以熱邪及濕熱所致者為多。

二、血證的基本病機及轉(zhuǎn)化

血證的病位：根據(jù)出血部位，分屬不同臟腑。共同的病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血

妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。病理性質(zhì)：由火熱亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及

氣虛不攝所致者，則屬于虛證。虛實常發(fā)生轉(zhuǎn)化。如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復

出血之后，則會導致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能

攝血。因此，有時陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導致的結(jié)果。

此外，出血之后，離經(jīng)之血，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

細目三：診斷和類證鑒別

一、各類血證的診斷要點

（-）鼻杷

凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻蚓。

（-）齒蒯

血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒?1。

（三）咳血

1.血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶，-咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，

或痰血相兼、痰中帶血。

2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺瘙等病史。

（四）吐血

L發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃院不適、頭暈等癥。

2.血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅

色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。

3.有胃痛、脅痛、黃疸、痛;積等病史。

（五）便血

1.大便色鮮紅、暗紅或紫喑，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。

2.有胃腸或肝病病史。

（六）尿血

小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。

（七）紫斑

1.肌膚出現(xiàn)青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。

2.紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復發(fā)作。

3.重者可伴有鼻蠅、齒蝴、尿血、便血及崩漏。

4.小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

二、尿血與血淋的鑒別

血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿出，兩者以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，

痛（滴瀝刺痛）者為血淋。

三、咳血與吐血的鑒別

咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同。

咳血是血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄?，咳血之前多有咳嗽、

胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色；

吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃骯不適

或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

四、便血之遠血與近血的鑒別

遠血其位在胃、小腸（上消化道），血與糞便相混，血色如黑漆色或黯紫色。

近血來自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門（下消化道），血便分開，或便外裹血，色多鮮紅或黯

紅。

五、紫斑與出疹、丹毒的鑒別

1.與出疹相鑒別:紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。

紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二者

成因、病位均有不同。

2.與丹毒相鑒別：丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之

不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。

細目四：辨證論治

一、血證的治療原則，即治火、治氣和治血

血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1.治火：火熱熏灼，損傷脈絡，是血證最常見的病機，應根據(jù)證候虛實的不同，實火當

清熱瀉火，虛火當滋陰降火。

2.治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關，實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。

3.治血：要達到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中

包括適當?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血之法。

二、鼻!&、咳血、吐血、便血、尿血等的常見證候的主癥、治法和方藥

（①熱邪犯肺證一渚泄肺熱，涼血止血一桑菊飲

（箕帆］②胃熱熾盛證一清胃瀉火，涼血止血一玉女煎

’③肝火上炎證一清肝胃火，涼血止血一龍膽瀉肝湯

I④氣血虧虛證一補氣攝血一歸脾湯

'①燥熱傷肺證一清熱潤肺,寧絡止血一桑杏湯

咳血｛②肝火犯肺證一清肝瀉火,

涼血止血一瀉白散合篁蛉散

、③陰虛肺熱證一滋陰潤肺,寧絡止血一百合固金湯

f①胃熱壅盛證一清胃瀉火，化瘀止血一瀉心湯合十灰散

吐血｛②肝火犯胃證一瀉肝清胃，涼血止血一龍膽瀉肝湯

血證

〔③氣虛血溢證一健牌益氣攝血一歸脾湯

「①腸道濕熱證一清化濕熱，涼血止血一地榆散合槐角丸

便血1②氣虛不攝證一益氣攝血一歸脾湯

I③脾胃虛寒證一健脾溫中，養(yǎng)血止血一黃土湯

（?①下焦熱盛證一清熱瀉火,涼血止血一小薊飲子

I尿血J②腎虛火旺證一滋陰降火,涼血止血一知柏地黃丸

<③脾不統(tǒng)血證一補中健脾,

益氣攝虛一歸脾湯

【④腎氣不固證一補益腎氣,

固攝止血一無比山藥丸

（-）鼻蚓

1.熱邪犯肺證

主癥：鼻燥蜘血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽、痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。

治法：清泄肺熱，涼血止血。

代表方：桑菊飲加減。

常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、

側(cè)柏葉。

2.胃熱熾盛證

主癥：鼻ifl,或兼齒蚓，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅,

苔黃，脈數(shù)。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

代表方：玉女煎加減。

常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)。

3.肝火上炎證

主癥：鼻杷，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。

治法：清肝胃火，涼血止血。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、柴胡、桅子、黃苓、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草、白茅根、蒲

黃、大薊、小薊、藕節(jié)。

4.氣血虧虛證

主癥：鼻杷，或兼齒吼、肌螞，神疲乏力，面色白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，

舌質(zhì)淡，脈細無力。

治法：補氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術、廿草、當歸、黃黃、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、

仙鶴草、茜草。

（二）咳血

1.燥熱傷肺證

主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清熱潤肺，寧絡止血。

代表方：桑杏湯加減。

常用藥：桑葉、桅子、豆豉、沙參、梨皮、浙貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏

葉。

2.肝火犯肺證

主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄

黃，脈弦數(shù)。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

代表方：瀉白散合黛蛤散加減。

常用藥：青黛、黃苓、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、早蓮草、白茅根、大薊、小薊。

3.陰虛肺熱證

主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顆紅，潮熱盜汗，舌

質(zhì)紅，脈細數(shù)。

治法：滋陰潤肺，寧絡止血。

代表方：百合固金湯加減。

常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當歸、白芍、川貝母、甘草、白及、藕節(jié)、

白茅根、茜草。

（三）吐血

1.胃熱壅盛證

主癥：脫腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色

黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清胃瀉火，化瘀止血。

代表方：瀉心湯合十灰散加減。

常用藥：黃苓、黃連、大黃、丹皮、桓子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕

植J皮。

2.肝火犯胃證

主癥：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。

治法：瀉肝清胃，涼血止血。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、柴胡、黃苓、桓子、澤瀉、車前子、生地、當歸、白茅根、藕節(jié)、旱

蓮草、茜草。

3.氣虛血溢證

主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)

淡，脈細弱。

治法：健脾益氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃黃、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、

仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨。

（四）便血

1.腸道濕熱證

主癥：便血色紅，大便不暢或稀酒，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清化濕熱，涼血止血。

代表方：地榆散合槐角丸加減。

常用藥：地榆、茜草、槐角、桅子、黃苓、黃連、茯苓、防風、枳殼、當歸。

2.氣虛不攝證

主癥：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細。

治法：益氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃黃、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、

槐花、地榆、仙鶴草。

3.脾胃虛寒證

主癥：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便消，舌質(zhì)淡，

脈細。

治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。

代表方：黃土湯加減。

常用藥：灶心土、白術、附子、甘草、地黃、阿膠、黃苓、白及、烏賊骨、三七、花蕊

石。

（五）尿血

1.下焦熱盛證

主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

治法：清熱瀉火，涼血止血。

代表方：小薊飲子加減。

常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、桅子、竹葉、滑石、甘草、當歸。

2.腎虛火旺證

主癥：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，額紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火，涼血止血。

代表方：知柏地黃丸加減。

常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小

薊、藕節(jié)、蒲黃。

3.脾不統(tǒng)血證

主癥：久病尿血，甚或兼見齒蝴、肌蚓，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌

質(zhì)淡，脈細弱。

治法：補中健脾，益氣攝血

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白