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文檔簡介
中醫(yī)內(nèi)科學——血證
細目一:概述
一、血證的概念及源流
1.血證的概念
凡由多種原因,致使血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于
肌膚,所形成的疾患,統(tǒng)稱為血證。
2.血證的源流
《內(nèi)經(jīng)》對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、蚓血、咳血、嘔
血、溺血、浸血、便血等病證作了記載,并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述。
《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑?!吨T病源候論》
將血證稱為血病?!秱浼鼻Ы鹨健肥蛰d至今仍廣泛應用的犀角地黃湯。《醫(yī)學正傳》率先將
各種出血病證歸納在一起。并以“血證”之名概之?!断刃妖S醫(yī)學廣筆記》提出了著名的治
吐血三要法,強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用?!毒霸廊珪穼⒀C的病
機概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面?!堆C論》是論述血證的專書,提出了止血、消瘀、
寧血、補血的治血四法。
二、血證常見病證鼻螞、齒蛇、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑的概念
鼻腔出血,稱為鼻蠅。齒齦出血稱為齒蚓,又稱為牙蚓、牙宣。血由肺及氣管外溢,經(jīng)
口而咳出,表現(xiàn)為痰中帶血,或痰血相兼,或純血鮮紅,間夾泡沫,均稱為咳血,亦稱為嗽
血或咯血。血由胃來,經(jīng)嘔吐而出,血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,稱為吐血,亦稱為嘔
血。便血系胃腸脈絡受損,出現(xiàn)血液隨大便而下,或大便呈柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。
小便中混有血液,甚或伴有血塊的病證,稱為尿血。血液溢出于肌膚之間,皮膚表現(xiàn)青紫斑
點或斑塊的病證,稱為紫斑,亦有稱為肌螞及葡萄疫者。
三、《血證論》、《景岳全書》、《先醒齋醫(yī)學廣筆記》關于血證病機、治則的論述
《血證論》是論述血證的專書,對各種血證的病因病機、辨證論治有許多精辟論述,該
書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法,確實是通治血證之大綱。
《景岳全書?血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納,將引起出血的病機提綱挈領地
概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。
《先醒齋醫(yī)學廣筆記?吐血》提出了著名的治吐血三要法,強調(diào)了行血、補肝、降氣在
治療吐血中的重要作用。
四、血證與西醫(yī)病名的關系
西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血,包括某些系統(tǒng)的疾?。ㄈ绾粑⑾?、泌尿
系統(tǒng)疾病)有出血癥狀者,以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病,均可參考本節(jié)辨證論治。
細目二:病因病機
一、血證的常見病因
內(nèi)因:情志過極,飲食不節(jié),勞欲體虛,久病之后(久病陰傷、氣虛、血瘀)。外因:
感受外邪,以熱邪及濕熱所致者為多。
二、血證的基本病機及轉(zhuǎn)化
血證的病位:根據(jù)出血部位,分屬不同臟腑。共同的病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血
妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。病理性質(zhì):由火熱亢盛所致者屬于實證;由陰虛火旺及
氣虛不攝所致者,則屬于虛證。虛實常發(fā)生轉(zhuǎn)化。如開始為火盛氣逆,迫血妄行,但在反復
出血之后,則會導致陰血虧損,虛火內(nèi)生;或因出血過多,血去氣傷,以致氣虛陽衰,不能
攝血。因此,有時陰虛火旺及氣虛不攝,既是引起出血的病理因素,又是出血所導致的結(jié)果。
此外,出血之后,離經(jīng)之血,留積體內(nèi),蓄結(jié)而為瘀血,妨礙新血的生長及氣血的正常運行。
細目三:診斷和類證鑒別
一、各類血證的診斷要點
(-)鼻杷
凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者,均可診斷為鼻蚓。
(-)齒蒯
血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者,即可診斷為齒?1。
(三)咳血
1.血由肺、氣道而來,經(jīng)咳嗽而出,或覺喉癢胸悶,-咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫,
或痰血相兼、痰中帶血。
2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺瘙等病史。
(四)吐血
L發(fā)病急驟,吐血前多有惡心、胃院不適、頭暈等癥。
2.血隨嘔吐而出,常伴有食物殘渣等胃內(nèi)容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅
色,大便色黑如漆,或呈暗紅色。
3.有胃痛、脅痛、黃疸、痛;積等病史。
(五)便血
1.大便色鮮紅、暗紅或紫喑,甚至黑如柏油樣,次數(shù)增多。
2.有胃腸或肝病病史。
(六)尿血
小便中混有血液或夾有血絲,排尿時無疼痛。
(七)紫斑
1.肌膚出現(xiàn)青紫斑點,小如針尖,大者融合成片,壓之不褪色。
2.紫斑好發(fā)于四肢,尤以下肢為甚,常反復發(fā)作。
3.重者可伴有鼻蠅、齒蝴、尿血、便血及崩漏。
4.小兒及成人皆可患此病,但以女性為多見。
二、尿血與血淋的鑒別
血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿出,兩者以小便時痛與不痛為其鑒別要點,不痛者為尿血,
痛(滴瀝刺痛)者為血淋。
三、咳血與吐血的鑒別
咳血與吐血血液均經(jīng)口出,但兩者截然不同。
咳血是血由肺來,經(jīng)氣道隨咳嗽而出,血色多為鮮紅,?;煊刑狄?,咳血之前多有咳嗽、
胸悶、喉癢等癥狀,大量咳血后,可見痰中帶血數(shù)天,大便一般不呈黑色;
吐血是血自胃而來,經(jīng)嘔吐而出,血色紫暗,常夾有食物殘渣,吐血之前多有胃骯不適
或胃痛、惡心等癥狀,吐血之后無痰中帶血,但大便多呈黑色。
四、便血之遠血與近血的鑒別
遠血其位在胃、小腸(上消化道),血與糞便相混,血色如黑漆色或黯紫色。
近血來自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門(下消化道),血便分開,或便外裹血,色多鮮紅或黯
紅。
五、紫斑與出疹、丹毒的鑒別
1.與出疹相鑒別:紫斑與出疹均有局部膚色的改變,紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。
紫斑隱于皮內(nèi),壓之不褪色,觸之不礙手;疹高出于皮膚,壓之褪色,摸之礙手。且二者
成因、病位均有不同。
2.與丹毒相鑒別:丹毒屬外科皮膚病,以皮膚色紅如丹得名,輕者壓之褪色,重者壓之
不褪色,但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。
細目四:辨證論治
一、血證的治療原則,即治火、治氣和治血
血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。
1.治火:火熱熏灼,損傷脈絡,是血證最常見的病機,應根據(jù)證候虛實的不同,實火當
清熱瀉火,虛火當滋陰降火。
2.治氣:氣為血帥,氣能統(tǒng)血,血與氣休戚相關,實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。
3.治血:要達到治血的目的,最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治,其中
包括適當?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血之法。
二、鼻!&、咳血、吐血、便血、尿血等的常見證候的主癥、治法和方藥
(①熱邪犯肺證一渚泄肺熱,涼血止血一桑菊飲
(箕帆]②胃熱熾盛證一清胃瀉火,涼血止血一玉女煎
’③肝火上炎證一清肝胃火,涼血止血一龍膽瀉肝湯
I④氣血虧虛證一補氣攝血一歸脾湯
'①燥熱傷肺證一清熱潤肺,寧絡止血一桑杏湯
咳血{②肝火犯肺證一清肝瀉火,
涼血止血一瀉白散合篁蛉散
、③陰虛肺熱證一滋陰潤肺,寧絡止血一百合固金湯
f①胃熱壅盛證一清胃瀉火,化瘀止血一瀉心湯合十灰散
吐血{②肝火犯胃證一瀉肝清胃,涼血止血一龍膽瀉肝湯
血證
〔③氣虛血溢證一健牌益氣攝血一歸脾湯
「①腸道濕熱證一清化濕熱,涼血止血一地榆散合槐角丸
便血1②氣虛不攝證一益氣攝血一歸脾湯
I③脾胃虛寒證一健脾溫中,養(yǎng)血止血一黃土湯
(?①下焦熱盛證一清熱瀉火,涼血止血一小薊飲子
I尿血J②腎虛火旺證一滋陰降火,涼血止血一知柏地黃丸
<③脾不統(tǒng)血證一補中健脾,
益氣攝虛一歸脾湯
【④腎氣不固證一補益腎氣,
固攝止血一無比山藥丸
(-)鼻蚓
1.熱邪犯肺證
主癥:鼻燥蜘血,口干咽燥,或兼有身熱、咳嗽、痰少等癥,舌質(zhì)紅,苔薄,脈數(shù)。
治法:清泄肺熱,涼血止血。
代表方:桑菊飲加減。
常用藥:桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、
側(cè)柏葉。
2.胃熱熾盛證
主癥:鼻ifl,或兼齒蚓,血色鮮紅,口渴欲飲,鼻干,口干臭穢,煩躁,便秘,舌紅,
苔黃,脈數(shù)。
治法:清胃瀉火,涼血止血。
代表方:玉女煎加減。
常用藥:石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)。
3.肝火上炎證
主癥:鼻杷,頭痛,目眩,耳鳴,煩躁易怒,兩目紅赤,口苦,舌紅,脈弦數(shù)。
治法:清肝胃火,涼血止血。
代表方:龍膽瀉肝湯加減。
常用藥:龍膽草、柴胡、桅子、黃苓、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草、白茅根、蒲
黃、大薊、小薊、藕節(jié)。
4.氣血虧虛證
主癥:鼻杷,或兼齒吼、肌螞,神疲乏力,面色白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧,
舌質(zhì)淡,脈細無力。
治法:補氣攝血。
代表方:歸脾湯加減。
常用藥:黨參、茯苓、白術、廿草、當歸、黃黃、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、
仙鶴草、茜草。
(二)咳血
1.燥熱傷肺證
主癥:喉癢咳嗽,痰中帶血,口干鼻燥,或有身熱,舌質(zhì)紅,少津,苔薄黃,脈數(shù)。
治法:清熱潤肺,寧絡止血。
代表方:桑杏湯加減。
常用藥:桑葉、桅子、豆豉、沙參、梨皮、浙貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏
葉。
2.肝火犯肺證
主癥:咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,舌質(zhì)紅,苔薄
黃,脈弦數(shù)。
治法:清肝瀉火,涼血止血。
代表方:瀉白散合黛蛤散加減。
常用藥:青黛、黃苓、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、早蓮草、白茅根、大薊、小薊。
3.陰虛肺熱證
主癥:咳嗽痰少,痰中帶血或反復咳血,血色鮮紅,口干咽燥,顆紅,潮熱盜汗,舌
質(zhì)紅,脈細數(shù)。
治法:滋陰潤肺,寧絡止血。
代表方:百合固金湯加減。
常用藥:百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當歸、白芍、川貝母、甘草、白及、藕節(jié)、
白茅根、茜草。
(三)吐血
1.胃熱壅盛證
主癥:脫腹脹悶,甚則作痛,吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,口臭,便秘,大便色
黑,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
治法:清胃瀉火,化瘀止血。
代表方:瀉心湯合十灰散加減。
常用藥:黃苓、黃連、大黃、丹皮、桓子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕
植J皮。
2.肝火犯胃證
主癥:吐血色紅或紫黯,口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多,舌質(zhì)紅絳,脈弦數(shù)。
治法:瀉肝清胃,涼血止血。
代表方:龍膽瀉肝湯加減。
常用藥:龍膽草、柴胡、黃苓、桓子、澤瀉、車前子、生地、當歸、白茅根、藕節(jié)、旱
蓮草、茜草。
3.氣虛血溢證
主癥:吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質(zhì)
淡,脈細弱。
治法:健脾益氣攝血。
代表方:歸脾湯加減。
常用藥:黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃黃、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、
仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨。
(四)便血
1.腸道濕熱證
主癥:便血色紅,大便不暢或稀酒,或有腹痛,口苦,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。
治法:清化濕熱,涼血止血。
代表方:地榆散合槐角丸加減。
常用藥:地榆、茜草、槐角、桅子、黃苓、黃連、茯苓、防風、枳殼、當歸。
2.氣虛不攝證
主癥:便血色紅或紫黯,食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐,舌質(zhì)淡,脈細。
治法:益氣攝血。
代表方:歸脾湯加減。
常用藥:黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃黃、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、
槐花、地榆、仙鶴草。
3.脾胃虛寒證
主癥:便血紫黯,甚則黑色,腹部隱痛,喜熱飲,面色不華,神倦懶言,便消,舌質(zhì)淡,
脈細。
治法:健脾溫中,養(yǎng)血止血。
代表方:黃土湯加減。
常用藥:灶心土、白術、附子、甘草、地黃、阿膠、黃苓、白及、烏賊骨、三七、花蕊
石。
(五)尿血
1.下焦熱盛證
主癥:小便黃赤灼熱,尿血鮮紅,心煩口渴,面赤口瘡,夜寐不安,舌質(zhì)紅,脈數(shù)。
治法:清熱瀉火,涼血止血。
代表方:小薊飲子加減。
常用藥:小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、桅子、竹葉、滑石、甘草、當歸。
2.腎虛火旺證
主癥:小便短赤帶血,頭暈耳鳴,神疲,額紅潮熱,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅,脈細數(shù)。
治法:滋陰降火,涼血止血。
代表方:知柏地黃丸加減。
常用藥:地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小
薊、藕節(jié)、蒲黃。
3.脾不統(tǒng)血證
主癥:久病尿血,甚或兼見齒蝴、肌蚓,食少,體倦乏力,氣短聲低,面色不華,舌
質(zhì)淡,脈細弱。
治法:補中健脾,益氣攝血
代表方:歸脾湯加減。
常用藥:黨參、茯苓、白
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