社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)

第五講醫(yī)療保險(xiǎn)1社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵界定

與實(shí)施原則

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵界定1、醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義

健康保險(xiǎn)是廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)（HealthInsurance）。不僅包括補(bǔ)償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用），還包括補(bǔ)償疾病帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失（如誤工工資），對(duì)分娩、疾病、死亡給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以及和疾病預(yù)防、健康維持等。2社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)，是社會(huì)保險(xiǎn)中的一個(gè)險(xiǎn)種，英文用“MedicalInsurance”表示，僅指對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償，或曰僅限于支出補(bǔ)償。

3社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/20242、醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇僅為直接用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支出補(bǔ)償，而疾病保險(xiǎn)則是對(duì)因傷病不能工作失去收入影響生活的一種收入補(bǔ)償。社會(huì)保障學(xué)界上通常將疾病保險(xiǎn)稱為疾病津貼或生活補(bǔ)助，如現(xiàn)金補(bǔ)助和生活補(bǔ)助，相當(dāng)于我國(guó)的病假工資。在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)（病假和病假工資）在管理上是涇渭分明的，二者分別是獨(dú)立的項(xiàng)目，不能相互替代。4社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/20243、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義

是指國(guó)家和社會(huì)以立法形式通過強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)，對(duì)由于疾病所引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的社會(huì)保險(xiǎn)制度中的一個(gè)險(xiǎn)種。5社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

保險(xiǎn)事故發(fā)生率高、具有普遍性特征在社會(huì)保險(xiǎn)體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種費(fèi)用必須?？顚Ｓ觅M(fèi)用開支額度難以預(yù)測(cè)和控制6社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能

促進(jìn)生產(chǎn)力提高增進(jìn)健康可以減少病休，提高工人生產(chǎn)率。刺激有效需求，增加國(guó)民儲(chǔ)蓄。緩解貧困，促進(jìn)社會(huì)公平促進(jìn)國(guó)家整體發(fā)展7社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024四、多層次的醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能

醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療福利醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療互助公共衛(wèi)生服務(wù)8社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024基本醫(yī)療保險(xiǎn)

構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)療保障體系的主體和基礎(chǔ)。具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，由政府的勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)組織舉辦，國(guó)家立法強(qiáng)制推行；覆蓋我國(guó)城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者；用人單位和職工分別按職工工資總額和個(gè)人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的財(cái)務(wù)機(jī)制和籌資方式。9社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024醫(yī)療福利公共衛(wèi)生服務(wù)：覆蓋全民，由衛(wèi)生部門向需要者以免費(fèi)或低收費(fèi)的方式提供；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤(rùn)；職工醫(yī)療互助：職工自助與他助相結(jié)合的性質(zhì)，形式是保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)是互助，以非盈利但求以分散風(fēng)險(xiǎn)、分?jǐn)倱p失、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為宗旨。10社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括：A、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度。覆蓋范圍包括國(guó)家公務(wù)員及原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位人員。經(jīng)費(fèi)主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由各地按照收支平衡的原則做出規(guī)定。11社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024B、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：

是指一些經(jīng)濟(jì)條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以為職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。企業(yè)被鼓勵(lì)建立保健計(jì)劃和購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。12社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024醫(yī)療救助主要是針對(duì)生活貧困的低收入或遭遇災(zāi)難性的重癥及突發(fā)事故的人群，其資金來源于財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付和社會(huì)捐贈(zèng)。它是非繳費(fèi)性項(xiàng)目，對(duì)于符合享受資格條件者，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用的減免。13社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

保險(xiǎn)人是商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)合同是被保險(xiǎn)人與商業(yè)保險(xiǎn)公司基于自愿的買賣保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)契約。保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)；納入承保項(xiàng)目范圍的一般是疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率相對(duì)容易測(cè)算并且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)較小的疾病。14社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

對(duì)承保的每一險(xiǎn)種的病種都有嚴(yán)格的限定，而且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額度；針對(duì)疾病譜相對(duì)一致，經(jīng)濟(jì)承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種；如果沒有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù)。15社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024項(xiàng)目組織主體性質(zhì)對(duì)象資金來源財(cái)務(wù)機(jī)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門社會(huì)保險(xiǎn)全體勞動(dòng)者用人單位和個(gè)人統(tǒng)賬結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生部門公共福利全體公民政府財(cái)政單向支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位單位福利單位職工福利基金或單位稅后利潤(rùn)單向支付職工醫(yī)療互助單位工會(huì)互助保險(xiǎn)單位職工單位職工個(gè)人雙向收付醫(yī)療救助民政部門社會(huì)救助貧困者或受災(zāi)者財(cái)政和社會(huì)捐贈(zèng)轉(zhuǎn)移支付16社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的范圍一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的人群范圍的選擇原則

盡量滿足被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療的基本需求。考慮被保險(xiǎn)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性。

既要使被保險(xiǎn)人能公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又不致因過度利用或無法利用而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。17社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前實(shí)施的范圍

即城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國(guó)有企業(yè)也包括非國(guó)有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。18社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍?？紤]到城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者的特殊性，管理難度大。這部分人群是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、直轄市、自治區(qū)人民政府決定。廣大農(nóng)村地區(qū)目前尚不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之內(nèi)。

19社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

2006年末全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為15732萬(wàn)人，比上年末增加1949萬(wàn)人。其中參保職工11580萬(wàn)人，參保退休人員4152萬(wàn)人，分別比上年末增加1558萬(wàn)人和391萬(wàn)人。年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為2367萬(wàn)人。

全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1747億元，支出1277億元，分別比上年增長(zhǎng)24.3%和18.3%。其中，統(tǒng)籌基金收入1041億元，支出717億元，分別比上年增長(zhǎng)27%和16.7%。年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1752億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存1077億元，個(gè)人賬戶積累675億元。

——2006年度勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)勞動(dòng)和社會(huì)保障部

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局20社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024三、有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向

享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對(duì)待。國(guó)民有權(quán)利得到某一最低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場(chǎng)化的付費(fèi)制度。21社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的

籌集與支付

一、“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)22社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024（一）“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的設(shè)計(jì)特征基金的收支呈“T”型平衡結(jié)構(gòu)：

在一定區(qū)域內(nèi)的社會(huì)群體中通過社會(huì)統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，費(fèi)用共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶“縱向”積累，以勞動(dòng)者健康或年輕力壯時(shí)積攢的儲(chǔ)備金彌補(bǔ)患病或年老體衰時(shí)的費(fèi)用缺口，自我緩解后顧之憂。

23社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024（二）“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的運(yùn)行分析1、“統(tǒng)賬結(jié)合”模式中設(shè)置個(gè)人賬戶的出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)作方式設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶的初衷是什么？24社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024主要有二：

反映社會(huì)對(duì)個(gè)人的一種要求；進(jìn)行縱向積累。25社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的基本運(yùn)作方式

每一個(gè)有工作的人，按照法律要求參加醫(yī)療儲(chǔ)蓄，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳，記在個(gè)人賬戶上這筆錢的支取只能用來繳納其本人（有時(shí)包括直系親屬）日常就醫(yī)費(fèi)用。

26社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制的基本要點(diǎn)

產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡(jiǎn)化管理。

參保人員擁有個(gè)人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)；屬醫(yī)療專項(xiàng)消費(fèi)資金，只能定向使用；27社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

封閉性的定額制，超支時(shí)應(yīng)由本人自理，不能向社會(huì)統(tǒng)籌的共濟(jì)賬戶透支，共濟(jì)賬戶也不能對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行透支或挪用；支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，主要是門診和住院醫(yī)療時(shí)發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)用。28社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/20242、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制中設(shè)置統(tǒng)籌基金（共濟(jì)賬戶）的出發(fā)點(diǎn)及運(yùn)行方式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的功能。29社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

其主要作用是在短期內(nèi)使個(gè)人罹患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)得以“橫向平衡”。大病統(tǒng)籌的運(yùn)作方式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支，費(fèi)用仍由企業(yè)與職工分?jǐn)偂?0社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/202431社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的特點(diǎn)

費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)的享受相分離參保人員與受益人為同一人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費(fèi)用償付關(guān)系是一種依照法律而形成的契約關(guān)系限量醫(yī)療費(fèi)用償付

32社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的功能補(bǔ)償功能：補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)消耗和被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用；控制功能：控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理流量；配置職能：通過控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流向，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的配置；導(dǎo)向職能：不同的支付方式產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)刺激，對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)產(chǎn)生不同的導(dǎo)向作用。33社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式１、起付線

亦稱為“扣除法”，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費(fèi)用控制中起到“門檻”作用。34社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024功能：

防止由于信息不對(duì)稱，接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假；讓參保人自付一部分費(fèi)用，制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為的作用；大大減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。35社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

如《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》中就設(shè)立了起付線，三級(jí)醫(yī)院起付線為2500元，二級(jí)醫(yī)院為2000元，一級(jí)醫(yī)院為1500元。起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付85％，起付線以下的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不支付，由單位與個(gè)人共同分擔(dān)。36社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

下表顯示了武漢市2001年11月份推行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案中關(guān)于“起付線”的規(guī)定。這一規(guī)定包括按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，武漢統(tǒng)籌基金的“門檻”和門診緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。37社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024武漢市01年關(guān)于“起付線”的有關(guān)規(guī)定統(tǒng)籌基金支付比例

個(gè)人支付比例在職職工退休人員在職職工退休人員一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%90.4%12%9.6%“門檻”為500元二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%88%15%12%“門檻”為700元三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%85.6%18%14.4%“門檻”為900元38社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/20242、共付法

亦稱為“按比例分擔(dān)法”，指無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增。共付率是指?jìng)€(gè)人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保險(xiǎn)人支付75%的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付25%的醫(yī)療費(fèi)用。

39社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/20243、封頂線

亦稱“最高保險(xiǎn)限額法”，指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后就停止為其支付費(fèi)用了。40社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024功能：在于可以控制醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)。缺點(diǎn)：對(duì)那些發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的人群，尤其是低收入人群在其最需要幫助的時(shí)候，不能發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。41社會(huì)保障學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)5/9/2024

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中就采用了這種費(fèi)用支付方式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年支付的醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額為當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍。