神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查第一頁，共40頁。1神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查2神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查第二頁，共40頁。5/9/2024無動(dòng)性緘默因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，體內(nèi)外刺激向大腦皮質(zhì)的傳入受阻，大腦皮質(zhì)的整體興奮性降低和處于不同程度的抑制狀態(tài)。持續(xù)昏睡，不動(dòng)不語，不飲不食，反應(yīng)遲鈍，須反復(fù)刺激，醒后遲鈍，不完全貌似昏迷。第三頁，共40頁。3神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024不可逆性昏迷有何表現(xiàn)？即腦死亡。深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)和角膜反射均消失；無自主呼吸，常有心率失常，血壓正?；虿环€(wěn)定，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)24小時(shí)以上。第四頁，共40頁。4神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024去大腦皮質(zhì)狀態(tài)又稱睜眼昏迷。皮質(zhì)廣泛而嚴(yán)重塤傷和功能喪失，而皮質(zhì)下中樞及腦干功能卻仍然保存或已得到較好的恢復(fù)的一種特殊意識(shí)障礙狀態(tài)。病人具有覺醒與睡眠周期，覺醒時(shí)反射存在，但無意識(shí)活動(dòng)。第五頁，共40頁。5神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024精神狀態(tài)有無認(rèn)知，情感和意志方面的異常，如錯(cuò)覺、幻覺、情感淡漠、情緒不、，妄想和興奮躁動(dòng)等。有無智能障礙，可根據(jù)記憶力，理解力，計(jì)算力，分析判斷力等予以判定。言語異常包括運(yùn)動(dòng)性失語（分為完全性和不完全性）和感覺性失語。第六頁，共40頁。6神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024第二篇、神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺系統(tǒng)反射檢查自主神經(jīng)第七頁，共40頁。7神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024一、腦神經(jīng)系統(tǒng)檢查嗅神經(jīng)（Ⅰ）視神經(jīng)（Ⅱ）動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ）滑車神經(jīng)（Ⅳ）三叉神經(jīng)（Ⅴ）外展神經(jīng)（Ⅵ）面神經(jīng)（Ⅶ）聽神經(jīng)（Ⅷ）舌咽神經(jīng)（Ⅸ）迷走神經(jīng)（Ⅹ）副神經(jīng)（Ⅺ）舌下神經(jīng)（Ⅻ）第八頁，共40頁。8神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024第九頁，共40頁。9神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20241、嗅神經(jīng)檢查方法：閉目，一側(cè)鼻孔壓閉，將樟腦、薄荷、香煙等放于另一側(cè)鼻孔下。臨床意義:排除鼻腔病變，分為正常、減退、消失。減退或消失—為嗅神經(jīng)病變。見于顱腦外傷、嗅溝或蝶骨嵴腦膜瘤、垂體瘤、額葉底部占位性病變。嗅覺過敏—顳葉鉤回刺激性病變，如顳葉癲癇或腫瘤。第十頁，共40頁。10神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20242、視神經(jīng)檢查方法：視力：視力表、粗測(cè)（數(shù)手指、手動(dòng)）、光感（失明）排除眼部病變，為視神經(jīng)病變視野：眼睛保持直視位置時(shí)所能看到的空間范圍。單眼：內(nèi)60度，外90—100度，上50—60度，下60—75度。對(duì)向法（指測(cè)法）、視野計(jì)法眼底：中心凹反射視反射：閉眼，躲避動(dòng)作為陽性臨床意義：視野、視力改變:①視神經(jīng)病變②視交叉病變③視束病變④外側(cè)膝狀體⑤視放射病變⑥枕葉病變視乳頭異常:①視乳頭水腫②視神經(jīng)乳頭炎③視神經(jīng)萎縮④高血壓視反射異常:反射陽性提示視力存在。

第十一頁，共40頁。11神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024正常眼底第十二頁，共40頁。12神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024視乳頭水腫第十三頁，共40頁。13神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024第十四頁，共40頁。14神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024第十五頁，共40頁。15神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20243、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)三者共同完成眼球、上瞼和瞳孔的運(yùn)動(dòng)和反射瞼裂大?。杭傩浴獙?duì)稱，頸交感神經(jīng)麻痹出現(xiàn)下垂，用力可上提。真性—雙眼瞼增大，甲亢、突眼病、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、重癥肌無力、肌營(yíng)養(yǎng)不良。眼球突出：下陷：眼球萎縮所致，頸交感神經(jīng)綜合征雙眼突眼：惡性突眼癥、良性顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)神經(jīng)增高單突：甲亢眶內(nèi)顱內(nèi)病變。突眼計(jì)測(cè)定第十六頁，共40頁。16神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024瞳孔大?。?—4mm、小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。雙縮小：嬰兒、老年、巴比妥類藥物、嗎啡中毒、橋腦病變、糖尿病、顱內(nèi)高壓等。單縮小：動(dòng)眼神經(jīng)刺激、頸交感神經(jīng)麻痹等雙擴(kuò)大：雙側(cè)視神經(jīng)盲、交叉性盲、中腦病變、甲亢、深昏迷、阿托品中毒。單擴(kuò)大：天幕裂孔疝，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。形狀：圓形，位置居中，邊緣整齊。卵圓、不規(guī)則、切跡、鋸齒狀異?！Ｒ娪诤缒そ逘铙w炎、眼科病變第十七頁，共40頁。17神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024瞳孔反射眼球位置眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)光反射調(diào)節(jié)和輻輳囑病人向各個(gè)方向注視,輻輳查復(fù)視、眼外肌癱直接：間接：檢查雙側(cè)視神經(jīng)損傷—雙側(cè)瞳孔不收縮或反應(yīng)遲鈍、不持久。動(dòng)眼神經(jīng)損傷時(shí)，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在正常斜視：眼球陷向肌張力高一側(cè)（上、下、內(nèi)、外直肌，上、下、內(nèi)、外斜?。┑谑隧摚?0頁。18神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024眼球震顫概念：眼球的一種不自主有節(jié)律的短促來回震蕩動(dòng)作。觀察眼球位置及運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有。生理性：誘發(fā)性眼震病理性：眼性眼震：鐘擺樣前庭性眼震：快慢相特點(diǎn)小腦性眼震：水平混合旋轉(zhuǎn)型眼震為主中毒性眼震：節(jié)律性、水平性和粗大特點(diǎn)第十九頁，共40頁。19神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20244、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)咀嚼：雙側(cè)咬肌，顳肌松弛、乏力、萎縮。感覺眼支—經(jīng)眶上裂入眼眶，支配頭顱部、額部、上瞼、角膜、鼻腔黏膜。上頜支—經(jīng)圓孔出顱，支配眼與口裂之間皮膚、上頜、牙齒牙齦、軟腭、鼻咽部粘膜。下頜支—經(jīng)卵圓孔出顱，支配下頜、牙齒牙齦、舌前2/3、外耳道、鼓膜、口裂以下皮膚。反射角膜反射下頜反射第二十頁，共40頁。20神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20245、面神經(jīng)檢查方法：外觀：額紋、鼻唇溝對(duì)稱，眼裂是否增寬，口角是否下垂或外向一側(cè)。運(yùn)動(dòng)：抬眉、皺額、閉目、吹哨、露齒和鼓腮動(dòng)作是否對(duì)稱有力。味覺障礙：糖、醋、鹽涂于舌前一側(cè)。臨床意義：周圍性面癱：核性或周圍神經(jīng)病變—同側(cè)眼裂擴(kuò)大，額紋消失，鼻唇溝變淺，口角下垂或偏向健側(cè)，抬眉、皺額、閉目、吹哨、露齒和鼓腮動(dòng)作不能或不全。中樞性面癱：皮質(zhì)延髓束受損所致—病變對(duì)側(cè)下組面肌癱瘓，上組面肌功能保存。常合并中樞性舌癱和偏癱，多見于卒中、炎癥、外傷和腦瘤等。面肌抽搐、攣縮：多見于面肌痙攣、顱內(nèi)占位第二十一頁，共40頁。21神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20246、位聽神經(jīng)蝸神經(jīng)前庭神經(jīng)1）聽力檢查：①詢問有無聽覺障礙②耳語、音叉、電測(cè)聽計(jì)2）聽反射3）癔癥性耳聾和偽耳聾者雙側(cè)聽立可完全喪失，但聽反射存在。1）眼球震顫：2）當(dāng)內(nèi)耳、前庭神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、平衡障礙、嘔吐、多汗、心悸等癥狀。第二十二頁，共40頁。22神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20247、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查方法：運(yùn)動(dòng):有無吞咽困難、飲水嗆咳或返流、發(fā)音嘶啞或鼻音。張嘴，懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂；發(fā)“啊”音時(shí)，軟腭能否上抬，兩側(cè)是否等高。感覺：用棉簽、壓舌板分別輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁，了解有無減退或消失。臨床意義：真性球麻痹—舌咽、迷走神經(jīng)及其核受損。假性球麻痹—支配疑核的皮質(zhì)延髓束損害。第二十三頁，共40頁。23神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20248、副神經(jīng)檢查方法：囑病人轉(zhuǎn)頭和聳肩，同時(shí)用手予以對(duì)抗，分別測(cè)試胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力，兩側(cè)對(duì)比。觀察有無肌萎縮和肌纖維震顫。臨床意義：副神經(jīng)及其核的毀壞病變時(shí)，可見胸鎖乳突肌和斜方肌群癱瘓和萎縮，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)。多見于炎癥、外傷脊髓性肌萎縮、脊髓空洞癥、頸部淋巴結(jié)炎和腫瘤等。第二十四頁，共40頁。24神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20249、舌下神經(jīng)檢查方法：觀察舌肌有無萎縮和肌束顫動(dòng)。舌在口腔內(nèi)和伸舌時(shí)有無偏斜。囑病人用舌尖分別推兩側(cè)頰部，檢查舌肌的力量。兩側(cè)對(duì)比臨床意義：周圍性舌癱：伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)，同側(cè)舌肌萎縮，并見肌顫—炎癥、顱底骨折、延髓空洞癥、頸椎脫位或外傷等。核上性損傷：伸舌時(shí)舌尖偏向病灶對(duì)側(cè)—腦卒中、炎癥、外傷和腫瘤等。 第二十五頁，共40頁。25神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元系統(tǒng)錐體外系前庭—小腦神經(jīng)系統(tǒng)隨意運(yùn)動(dòng)動(dòng)作協(xié)調(diào)在感覺系統(tǒng)參與下完成上.下運(yùn)動(dòng)元比較上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌萎縮不明顯明顯肌張力增高（痙攣性癱）降低（遲緩性癱）腱反射亢進(jìn)減退、消失病理反射有無第二十六頁，共40頁。26神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20241、肌肉形態(tài)檢查方法：觀察肌肉外性和體積，有無肌肉萎縮、肥大。臨床意義：肌萎縮：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、肌肉病變。久病后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱（廢用性）肌肥大：系由于結(jié)締組織和脂肪組織增生，而肌纖維萎縮。受累肌肉顯得肥大、硬實(shí)，但無力，如見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的腓腸肌、顳肌。第二十七頁，共40頁。27神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20242、肌力檢查方法：0~5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法輕癱試驗(yàn)—上、下肢臨床意義：周圍性癱瘓：脊髓前角細(xì)胞或顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其軸突病損—多個(gè)肌群或個(gè)別肌群受累，肌張力降低，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射。中樞性癱瘓：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或錐體束的病損引起的癱瘓—整個(gè)肢體受累，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺反射消失。第二十八頁，共40頁。28神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20243、肌張力概述：肌肉靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的肌肉緊張度。檢查方法：囑病人放松肢體，觸摸病人肌肉的硬度，被動(dòng)伸屈其肢體感知其阻力。臨床意義：張力降低：肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減退，關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍或幅度擴(kuò)大。張力增高：肌肉較硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大，關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍或幅度縮小。折刀樣肌張力增高—錐體束損害所致。鉛管樣肌張力增高—錐體外系損害所致。齒輪樣肌張力增高—帕金森病。第二十九頁，共40頁。29神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20244、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查方法：指鼻試驗(yàn)輪替動(dòng)作跟膝脛試驗(yàn)反擊征昂伯氏試驗(yàn)臨床意義：小腦病變的共濟(jì)失調(diào)發(fā)生于同側(cè)肢體，蚓部病變者以軀干和下肢為著，共濟(jì)失調(diào)不受睜閉眼的影響。前庭性共濟(jì)失調(diào)發(fā)生在病灶側(cè)，常合并有眩暈和眼震。深感覺障礙所引起的感覺性共濟(jì)失調(diào)，睜眼時(shí)明顯減輕，并伴有深感覺障礙。第三十頁，共40頁。30神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20245、不自主運(yùn)動(dòng)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)：尾狀核、殼核病變，如小舞蹈病震顫：平舉、上肢、下肢、頭、舌、眼瞼靜止性：蒼白球、黑質(zhì)病變、震顫麻痹動(dòng)作性：小腦病變手足徐動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣：基底節(jié)病變，如肝豆?fàn)詈俗冃?。抽搐陣攣性抽搐：面肌抽搐、肢體局顫、全身癲癇大發(fā)作強(qiáng)直性抽搐：腓腸肌病性痙攣、癲癇大發(fā)作強(qiáng)直期肌陣攣：肌陣攣癲癇、骨髓病變。肌纖維顫動(dòng)和肌束顫動(dòng)第三十一頁，共40頁。31神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20246、步態(tài)檢查方法：步幅、雙足間寬度、速度、足部最先著地部位、膝關(guān)節(jié)的彎曲程度、髖關(guān)節(jié)和軀干是否搖擺及全身的姿勢(shì)。臨床意義：痙攣性偏癱步態(tài)：腦性偏癱。痙攣性截癱步態(tài)：雙側(cè)錐體束損害。慌張步態(tài)：帕金森病共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：小腦性和感覺性共濟(jì)失調(diào)者。鴨步：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎。雞步：腓總神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)炎、錐體束受損。第三十二頁，共40頁。32神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024三、感覺系統(tǒng)第三十三頁，共40頁。33神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024一、感覺系統(tǒng)檢查淺感覺觸覺痛覺溫度覺深感覺運(yùn)動(dòng)覺位置覺振動(dòng)覺復(fù)合感覺形體覺定位覺兩點(diǎn)辨別覺第三十四頁，共40頁。34神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024二、感覺障礙表現(xiàn)感覺減退或消失感覺過敏感覺過度感覺倒錯(cuò)感覺異樣：針刺、沉重、麻木、熱感、冷感疼痛：病變部位表現(xiàn)為局部性病變，自發(fā)性痛、壓痛、扣擊痛。分離性感覺障礙：某一區(qū)域的某些感覺消失（痛覺）或減退，而其他感覺保留（觸覺）第三十五頁，共40頁。35神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/2024反射弧四、反射系統(tǒng)檢查感覺器官周圍感覺神經(jīng)腦干或脊髓傳出神經(jīng)效應(yīng)器官第三十六頁，共40頁。36神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20241、深反射深反射是刺激肌腱、骨膜引起相應(yīng)肌肉收縮的一種反應(yīng)。檢查方法:肱二頭肌腱反射肱三頭肌腱反射橈骨膜反射膝腱反射跟腱反射陣攣常見有：臏陣攣、踝陣攣。臨床意義:減弱或消失—反射弧中斷或受抑制，見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、后索、小腦、神經(jīng)根或周圍神經(jīng)、神經(jīng)—肌肉接頭及肌肉等處病變。中樞神經(jīng)休克期（腦卒中或急性脊髓損傷的早期）和深昏迷者,也可表現(xiàn)出深反射的減退或消失。活躍和亢進(jìn)—上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害。但雙側(cè)的活躍和亢進(jìn)也可見于神經(jīng)系統(tǒng)興奮性普遍增高。如：甲亢、神經(jīng)官能癥、精神緊張。第三十七頁，共40頁。37神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5/9/20242、淺反射——淺反射為刺激皮膚和粘膜所引起的一種肌肉收縮反應(yīng)。反射通路為多突觸傳遞，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。檢查方法：腹壁反射提睪反射肛門括約肌反射足跖反射臨床意義：消失或減弱—脊髓反射弧的功能受損，病變和體征同在一側(cè)。錐體束病變僅引起淺反射