食管裂孔疝參考

食管裂孔疝的腹腔鏡治療1食管裂孔疝參考5/9/2024食管裂孔疝EsophagealHiatalHernia

是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。是膈疝中最常見者，達(dá)90%以上；常伴有胃食管反流性疾?。℅ERD），但常因無癥狀或癥狀輕微而被忽視。食管裂孔疝2食管裂孔疝參考5/9/2024病因1.食管發(fā)育不全的先天因素。2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。3.長(zhǎng)期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。5.創(chuàng)傷性裂孔疝。3食管裂孔疝參考5/9/2024臨床表現(xiàn)1.胃食管反流癥狀表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動(dòng)型裂孔疝多見。4食管裂孔疝參考5/9/2024臨床表現(xiàn)2.并發(fā)癥（1）出血裂孔疝有時(shí)可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。（2）反流性食管狹窄在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。3.疝囊壓迫癥狀當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔時(shí)，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時(shí)可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。5食管裂孔疝參考5/9/2024食管裂孔疝可分為四型：食管裂孔疝分型6食管裂孔疝參考5/9/2024診斷由于本病相對(duì)少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。對(duì)于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關(guān)的可疑患者應(yīng)予以重視，確診需要借助一些器械檢查。7食管裂孔疝參考5/9/2024食管、胃鋇餐造影是診斷和制定治療方案的最佳檢查。建議所有患者行胃鏡檢查評(píng)估是否有上消化道潰瘍、食管炎、胃炎或者腫瘤。手術(shù)前檢查及準(zhǔn)備胃鏡所見鋇餐所見8食管裂孔疝參考5/9/2024CT掃描可以明確診斷，但并非術(shù)前常規(guī)。24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)和食管測(cè)壓有一定幫助，但亦非常規(guī)。實(shí)際上大多數(shù)患者都是因?yàn)橛邪Y狀（尤其是GERD）而做檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。亦有部分患者因?yàn)樾夭總?cè)位X線片發(fā)現(xiàn)心包后有氣泡影而被診斷。手術(shù)前檢查及準(zhǔn)備9食管裂孔疝參考5/9/2024食管裂孔疝的手術(shù)治療傳統(tǒng)的手術(shù)方式：

經(jīng)胸經(jīng)腹的Nissen、Toupet、Hill、Dor等各類手術(shù)。微創(chuàng)的手術(shù)方式：

腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。它們都實(shí)際上包括兩部份：

食管裂孔的整形和胃底折疊術(shù)，

后者是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。手術(shù)治療10食管裂孔疝參考5/9/2024目前傾向于選擇腹腔鏡無張力修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)方式的選擇11食管裂孔疝參考5/9/2024對(duì)于食管裂孔疝的腹腔鏡下無張力修補(bǔ)：我們于2009年開展了食管裂孔疝的腹腔鏡下無張力修補(bǔ)的治療。目前共治療了25名食管裂孔疝患者其中I型4例，II型5例，III型16例；男11例，女14例。年齡46~76歲之間，均為有胃食管反流癥狀，且經(jīng)正規(guī)抗返流治療3個(gè)月以上，效果不佳或停藥后短期復(fù)發(fā)的患者。隨訪至今未見消化道癥狀復(fù)發(fā)。徐醫(yī)附院的工作12食管裂孔疝參考5/9/2024我們進(jìn)行的食管裂孔疝腹腔鏡下無張力修補(bǔ)，通常采用

徐醫(yī)附院的工作縫合膈肌腳

以不可吸收縫線縫合膈肌腳2~4針，縮小食管裂孔。無張力修補(bǔ)裂孔網(wǎng)片無張力修補(bǔ)，通常使用Proceed補(bǔ)片。胃底折疊術(shù)寬約2cm的360°Nissen胃底折疊。13食管裂孔疝參考5/9/2024

手術(shù)要點(diǎn)14食管裂孔疝參考5/9/2024患者簡(jiǎn)介簡(jiǎn)要資料：患者，女，67歲，因“臍周疼痛不適2周余”入院。腹部查體未及陽性體征。結(jié)腸鏡提示：升結(jié)腸癌。CT：升結(jié)腸占位，食管裂孔疝。2013年10月，全麻下行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+右半結(jié)腸根治性切除術(shù)”。15食管裂孔疝參考5/9/2024患者簡(jiǎn)介CT：16食管裂孔疝參考5/9/2024手術(shù)演示食管裂孔疝.avi17食管裂孔疝參考5/9/2024補(bǔ)片的使用：目前有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為單純的縫線修補(bǔ)在有張力的情況下，可能割裂膈肌腳的肌肉組織或因嘔吐、咳嗽等原因致縫線崩裂，而補(bǔ)片修補(bǔ)能減少以上情況或術(shù)后復(fù)發(fā)的比率[1]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為補(bǔ)片在理論上可能導(dǎo)致食管的摩擦穿孔及其他并發(fā)癥。但事實(shí)上其發(fā)生率極低[2]。目前一般認(rèn)為裂孔超過5cm者，推薦行無張力修補(bǔ)。

討論[1]TargaronaEM,BendahanG,BalagueC,etal.Meshinthehiatus:acontroversialissue.ArchSurg,2004,139(12):1286-1296.

[2]GranderathFA,SchweigerUM,KamolzT,etal.LaparoscopicNissenfundoplication.ArchSurg,2005,140(1):40-48.18食管裂孔疝參考5/9/2024胃底折疊術(shù)的術(shù)式選擇：胃底折疊術(shù)有Nissen、Toupet、Dor、Belsey等術(shù)式，目前常用的是Nissen和改良Nissen術(shù)式。選