《國(guó)家心力衰竭指南 2023》精細(xì)解讀

《國(guó)家心力衰竭指南2023》精細(xì)解讀2024年01月24日指南·解讀概述急性心力衰竭心力衰竭合并癥特殊心衰人群管理心力衰竭第一部分指南·解讀第二部分第三部分第四部分《國(guó)家心力衰竭指南2023》概述解讀指南·解讀第一部分心衰的定義、分類(lèi)、分期01心衰的評(píng)估和診斷02心衰的防治03HFrEF的治療04HFmrEF的治療05HFpEF的診治06HFimpEF和HFrecEF07指南·解讀指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)01心衰的定義、分類(lèi)、分期指南·解讀心衰的定義、分類(lèi)、分期心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義：①心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）和（或）射血能力（收縮功能）受損；②產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和（或）體征；③通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。分類(lèi)：根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度慢性心衰（CHF）、急性心衰（AHF）急性心衰：急性失代償性心力衰竭、新發(fā)的急性心力衰竭分類(lèi)：根據(jù)患者初次評(píng)估時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFnEF：射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭；HFsnEF：射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF：射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF：射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；HFdecEF：射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF：改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。指南·解讀心衰的定義、分類(lèi)、分期分期定義和標(biāo)準(zhǔn)A期(心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期)存在心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但從無(wú)心力衰竭癥狀和(或)體征，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，無(wú)反映心臟牽拉或損傷的生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關(guān)基因變異或陽(yáng)性家族史。B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無(wú)心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項(xiàng)異常：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜性心臟病等；心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過(guò)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量或無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高；存在危險(xiǎn)因素的同時(shí)存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎。C期(癥狀性心力衰竭)有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征。D期(晚期心力衰竭)優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院。心力衰竭分期（階段）指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)02心衰的評(píng)估和診斷心衰的評(píng)估和診斷指南·解讀1．臨床評(píng)估(1）病史（2）家族史(3）臨床表現(xiàn)：主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和（或）心輸出量降低（低灌注）引起的癥狀和體征2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（1）心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)（2）基因檢測(cè)

3．無(wú)創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查①心電圖和（或）動(dòng)態(tài)心電圖（

Holter)②超聲心動(dòng)圖檢查③肺部超聲檢查④X線胸片檢查⑤心臟磁共振⑥冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查⑦核醫(yī)學(xué)檢查心衰的評(píng)估和診斷指南·解讀4．有創(chuàng)性檢查及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)①

心內(nèi)膜心肌活檢②

有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)5．遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估①

6分鐘步行試驗(yàn)②

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)7．生活質(zhì)量評(píng)估明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（

MLHFQ)堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（

KCCQ)

8．容量狀態(tài)評(píng)估心臟生物標(biāo)志物在心衰高危人群的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估（危險(xiǎn)分層）及預(yù)后判斷、治療效果評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療等方面均有重要作用心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評(píng)估中的推薦級(jí)別和證據(jù)水平心衰的評(píng)估和診斷指南·解讀心衰的評(píng)估和診斷心力衰竭的診斷流程可疑心力衰竭存在心力衰竭危險(xiǎn)因素；存在心力衰竭癥狀或體征；心電圖檢查異常；X線胸片或肺部超聲異常超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%任一利鈉肽升高：

BNP≥100pg/ml；NT-proBNP≥300pg/ml任一利鈉肽升高：

BNP≥35pg/ml；NT-proBNP≥125pg/ml急性發(fā)生非急性發(fā)生慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病是是否否是是否否指南·解讀注：BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)03心衰的防治心力衰竭A期患者一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)心衰的評(píng)估和診斷推薦意見(jiàn)對(duì)于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生Ⅰ類(lèi)A級(jí)對(duì)于高血壓患者，推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHgⅠ類(lèi)B級(jí)對(duì)于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i，減少心力衰竭的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)對(duì)于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動(dòng)等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽、司美格魯肽)減輕并維持體重Ⅰ類(lèi)A級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑Ⅱa類(lèi)B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀Ⅱb類(lèi)B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列?、箢?lèi)B級(jí)注：SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1。1mmHg=0.133kPa。指南·解讀心力衰竭B期患者的治療推薦指南·解讀心衰的評(píng)估和診斷推薦意見(jiàn)對(duì)于無(wú)癥狀LVEF≤40%的患者(無(wú)論有無(wú)AMI病史)，推薦應(yīng)用ACEI治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)B級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)Ⅰ類(lèi)C級(jí)對(duì)于AMI至少40d，接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，身體狀況良好，預(yù)期壽命＞1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2i改善心室重構(gòu)Ⅱa類(lèi)C級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)Ⅱb類(lèi)C級(jí)注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI：急性心肌梗死；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD：心臟性猝死；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)04HFrEF的治療指指南南·解讀HFrEF的治療-藥物治療HFrEF患者藥物治療的推薦匯總藥物種類(lèi)或名稱(chēng)推薦意見(jiàn)利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。Ⅰ類(lèi)B級(jí)ACEI對(duì)于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ACEI，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)ARNINYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI，進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)B級(jí)ARB對(duì)于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ARB，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)β受體阻滯劑對(duì)于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯劑

(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛)，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)醛固酮受體拮抗劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)SGLT2i對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)A級(jí)維立西呱對(duì)于有癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)）、近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類(lèi)B級(jí)伊伐布雷定對(duì)于已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類(lèi)B級(jí)對(duì)于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類(lèi)C級(jí)地高辛對(duì)于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并心房顫動(dòng)伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類(lèi)B級(jí)HFrEF的治療-心血管植入型電子器械治療（CIED）HFrEF患者應(yīng)用

ICD的推薦意見(jiàn)匯總指南·解讀HFrEF的治療-心血管植入型電子器械治療（CIED）HFrEF患者應(yīng)用CRT推薦意見(jiàn)匯總指南·解讀HFrEF的治療流程指南·解讀注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；

ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；

ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LBBB：左束支阻滯；ICD：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT：心臟再同步化治療；房顫：心房顫動(dòng)；房撲：心房撲動(dòng)。指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)05HFmrEF的治療指南·解讀HFmrEF的治療HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來(lái)自既往臨床研究的事后分析、亞組分析/薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類(lèi)似。EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，在GDMT基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈(10

mg/d

）或達(dá)格列凈（10mg/d

）治療，可以顯著降低患者心血管原因死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。藥物種類(lèi)或名稱(chēng)推薦意見(jiàn)利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。Ⅰ類(lèi)A級(jí)ACEI/ARB/ARNI對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用ACEI或ARB或ARNI，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類(lèi)C級(jí)β受體阻滯劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考慮應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn).Ⅱb類(lèi)C級(jí)醛固酮受體拮抗劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類(lèi)C級(jí)SGLT2i對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類(lèi)C級(jí)指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)06HFpEF的診治HFpEF的診治指南·解讀人群特點(diǎn)：

年齡更大，女性更常見(jiàn)，大多有或既往有高血壓，常缺乏體力活動(dòng)，合并肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、心房顫動(dòng)及慢性腎臟病的比例相對(duì)較高，缺血性心臟病的比例相對(duì)較低。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征；②存在心衰的癥狀和（或）體征；③心臟影像學(xué)檢查（主要指TTE檢查）

LVEF≥50%;④存在與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。HFpEF的診治指南·解讀評(píng)估方法：①心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：檢測(cè)利鈉肽水平可以協(xié)助診斷HFpEF及危險(xiǎn)分層；②TTE：在HFpEF患者評(píng)估中處于核心地位，主要用于評(píng)估與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常；③有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查：部分HFpEF患者靜息狀態(tài)下左心室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP

)<15

mmHg，運(yùn)動(dòng)后PCWP才明顯升高(≥25

mmHg)。對(duì)于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及TTE檢查不能明確HFpEF診斷時(shí)，需通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)＋有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估。目前認(rèn)為這是診斷或排除HFpEF的"金標(biāo)準(zhǔn)"。診斷評(píng)分系統(tǒng)：

H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)（得分0~9分）,HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)（得分0~6分）,用于協(xié)助診斷HFpEF,

H2FPEF評(píng)分≥6分或HFA-PEFF評(píng)分≥5分提示HFpEF高度可能；兩個(gè)評(píng)分各自小于2，需要尋找其他心臟／非心臟問(wèn)題。指南·解讀HFpEF的診斷流程老年、女性、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、合并心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的癥狀和（或）體征，如呼吸困難、水腫等BNP或NT-proBNP水平輕度升高（或正常）或X線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%，左心室舒張功能不全和（或）心室充盈壓升高的結(jié)構(gòu)或功能異常指標(biāo)危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查H2FPEF評(píng)分≥6分或

HFA-PEFF評(píng)分≥5分H2FPEF評(píng)分2~5分或HFA-PEFF評(píng)分2~4分H2FPEF評(píng)分或HFAPEFF評(píng)分＜2分有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查（右心導(dǎo)管檢查）+運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息PCWP≥15mmHg靜息PCWP＜15mmHg但運(yùn)動(dòng)PCWP≥25mmHg靜息PCWP＜15mmHg且運(yùn)動(dòng)PCWP＜25mmHg“顯性”HFpEF確診檢查“隱匿性”HFpEF確診HFpEF需要尋找其他心臟/非心臟問(wèn)題確定診斷或排除診斷左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要

包括：左心室質(zhì)量指數(shù)≥95g/m2(女性)，≥115g/m2(男性)；相對(duì)室壁厚度＞0.42；平均E/e"比值>15；間隔e"＜7cm/s或側(cè)壁e"＜10cm/s或平均

e"＜8cm/s；三尖瓣反流速度＞2.8m/s或估測(cè)PASP＞35mmHg；左心房容積指數(shù)＞34ml/m2(竇性心律)或＞40ml/m2(心房顫動(dòng))注：HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；PASP：肺動(dòng)脈收縮壓；PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。1mmHg=0.133kPa。指南·解讀HFpEF的藥物治療HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)匯總指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)07HFimpEF和HFrecEFHFimpEF和HFrecEF指南·解讀流行病學(xué)特征：

HFimpEF或HFrecEF的發(fā)生率多在20%~50％之間；HFimpEF或HFrecEF患者預(yù)后明顯改善，全因死亡、心血管原因死亡及心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。患者管理：

HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；＂倮^續(xù)生活方式管理：避免大量飲水、過(guò)度輸液、酗酒等誘因，避免心衰復(fù)發(fā)（

II類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠（

III類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）②維持藥物治療：對(duì)于HFimpEF或HFrecEF患者，即使無(wú)心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用"新四聯(lián)"藥物，減少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（

I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。HFimpEF和HFrecEFHFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見(jiàn)匯總指南·解讀急性心力衰竭指南·解讀第二部分02.

急性心力衰竭的臨床分類(lèi).目錄指南·解讀01.

急性心力衰竭的定義、診斷.03.

急性心力衰竭的治療和管理.心原性休克的診斷和管理.急性心力衰竭的的治療流程.指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)01急性心力衰竭的定義、診斷急性心力衰竭的定義指南·解讀急性心力衰竭（

AHF

）指心衰的癥狀和（或）體征迅速發(fā)生或急性加重;通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高;常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診.急性心力衰竭的診斷通常包括三個(gè)方面急性心力衰竭的病因和（或）誘因；新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和（或）體征；心臟影像學(xué)檢查異?；蜓c肽水平升高。指南·解讀指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)02急性心力衰竭的臨床分類(lèi)急性心力衰竭的臨床分類(lèi)根據(jù)AHF發(fā)作時(shí)患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)分為“干”和“濕”，以及低灌注的臨床表現(xiàn)分為“冷”和“暖”，將患者分為“干暖型”、“濕暖型”、“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類(lèi)型

4種臨床類(lèi)型分別占6%~10%、70%~76%、

17%~20%及0.4%~0.9%（＜1%）。指南·解讀急性心力衰竭的臨床分類(lèi)這種分類(lèi)方法最

是由Nohria

和Stevenson于2003年提出，與Forrester等人于1976年提出的Forrester法分級(jí)關(guān)系密切

前者依賴(lài)于床旁臨床判斷患者的表現(xiàn)，適用于一般的門(mén)診和住院患者；后者需要Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管檢查測(cè)量PCWP和CI，適用于有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的監(jiān)護(hù)病房或手術(shù)室指南·解讀指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)03急性心力衰竭的治療和管理.急性心力衰竭的治療和管理-初始評(píng)估與緊急處理對(duì)疑似AHF的患者，在首次醫(yī)學(xué)接觸（FMC）的緊急階段（<1

h），首要措施是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)，早期識(shí)別心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭（ARF），及時(shí)給予循環(huán)支持和呼吸支持。

同時(shí)盡快采取綜合評(píng)估措施，迅速識(shí)別致死性的急性病因和（或）誘因，即CHAMPRICT，并啟動(dòng)相應(yīng)的緊急治療措施。指南·解讀急性心力衰竭的治療和管理-一般處理指南·解讀包括無(wú)創(chuàng)性心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等。對(duì)于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)應(yīng)用指南指導(dǎo)的藥物治療GDMT，在住院期間盡可能優(yōu)化劑量（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

ADHF住院患者(尤其HFrEF)停用B受體阻滯劑、ACEI或ARB、MRA及地高辛等藥物，增加患者出院后死亡率和心衰再入院率對(duì)于存在嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)該考慮適當(dāng)減少

RAS抑制劑劑量（Ⅱ

a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)

）。急性心力衰竭的治療和管理-氧療和呼吸支持指南·解讀適應(yīng)證：無(wú)低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度（SpO2）＜90%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60

mmHg的患者（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧。當(dāng)效果不滿(mǎn)意或伴有呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/min、SpO2＜90%），應(yīng)該考慮盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣使用（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。有創(chuàng)機(jī)械通氣:上述治療后病情仍繼續(xù)惡化，呼吸頻率35~40次/min或<6~8次/min自主呼吸微弱或消失呼吸節(jié)律異常，意識(shí)障礙，PaCO,進(jìn)行性升高或pH動(dòng)態(tài)下降，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦及時(shí)氣管插管進(jìn)下管行有創(chuàng)性機(jī)械通氣(I類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù))急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療指南·解讀推薦意見(jiàn):無(wú)論病因如何，伴有容超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均推薦應(yīng)用禾尿劑治療(I類(lèi)推薦宜B級(jí)證據(jù))。但對(duì)于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，應(yīng)糾正低灌注后再使用利尿劑應(yīng)用時(shí)機(jī)：推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時(shí)間（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）

利尿劑種類(lèi):首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），包括味塞米、托拉塞米及布美他尼。對(duì)常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐

普坦治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療指南·解讀ADVOR研究：評(píng)估靜脈袢利尿劑＋靜脈乙酰唑胺對(duì)于合并液體潴留的AHF患者的療效和安全性，結(jié)果顯示，與安慰劑對(duì)比，乙酰唑胺顯著減輕液體潴留和住院時(shí)間，但對(duì)心衰再住院或全因死亡無(wú)影響。

CLOROTIC研究：評(píng)估靜脈味塞米＋口服氫氯噻嗪對(duì)于AHF患者的療效和安全性，與安慰

劑對(duì)比，氫氯噻嗪顯著減輕患者體重，但對(duì)呼吸困難癥狀、心衰再住院、全因死亡和住院時(shí)間無(wú)影響急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療指南·解讀利尿劑用法：可以采用持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射方式，兩種治療方式在有效性和安全性上無(wú)顯著差異。

利尿劑劑量：既往未使用利尿劑且腎功能正常的患者，一般首選靜脈注射味塞米20~40mg或托拉塞米10~20mg；對(duì)于既往長(zhǎng)期口服利尿劑患者，推薦首次靜脈劑量為平時(shí)每日口服劑量的2.5倍。之后根據(jù)利尿反應(yīng)以及患者淤血癥狀，調(diào)整利尿劑方案利尿劑抵抗：通常認(rèn)為，每日靜脈應(yīng)用味塞米80mg或同等劑量利尿劑，尿量＜0.5~1.0

mL-kg

-1.h-1為利尿劑抵抗。急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療指南·解讀利尿劑抵抗的處理：處理措施包括糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素（適當(dāng)限制鈉鹽攝入，避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥，糾正低鈉血癥、低蛋白血癥和低血壓狀態(tài)）；同時(shí)采取以下綜合性容量管理手段（增加祥利尿劑量，改變利尿劑用法，聯(lián)合不同種類(lèi)的利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用改善腎血流的藥物及血液凈化治療）

血液凈化治療：AHF患者伴有嚴(yán)重的容量超負(fù)荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗，并且不伴有嚴(yán)重的腎功能不全時(shí)，可以考慮超濾治療（

IIb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）急性心力衰竭的治療和管理-血管擴(kuò)張劑

主要適用于AHF早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者。收縮壓＞110

mmHg

的AHF患者可以考慮使用血管擴(kuò)張劑，減輕充血，改善癥狀（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；

收縮壓在90~110

mmHg的患者，酌情謹(jǐn)慎使用，臨床密切觀察；

收縮壓＜90

mmHg或存在癥狀性低血壓的患者，避免使用。

常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。指南·解讀急性心力衰竭的治療和管理-正性肌力藥指南·解讀對(duì)于低血壓（收縮壓＜90

mmHg）伴有低灌注表現(xiàn)，對(duì)常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善周?chē)嘧?，維持終末器官功能（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于血壓水平正常，無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)器官灌注恢復(fù)或（和）循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。

常用藥物包括兒茶酚胺類(lèi)（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3抑制劑（米力農(nóng)）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）、洋地黃類(lèi)藥物（西地蘭、地高辛注射液）等。急性心力衰竭的治療和管理-血管收縮藥或升壓藥指南·解讀主要指對(duì)外周動(dòng)脈有顯著收縮作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素及大劑量多巴胺等

對(duì)于正性肌力藥后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的AHF患者，可以考慮應(yīng)用(IIb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）

使用去甲腎上腺素有效性和安全性?xún)?yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此，推薦首選去甲腎上腺素

(IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）用藥過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀況變化急性心力衰竭的治療和管理-正性肌力藥及血管收縮藥指南·解讀急性心力衰竭的治療和管理-阿片類(lèi)藥物指南·解讀既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。

近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的AHF患者機(jī)械通氣比例增多，在ICU時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

AHF患者不推薦常規(guī)使用嗎啡（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），除非發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)04心原性休克的診斷和管理心原性休克的定義指南·解讀心原性休克（

CS

）是一種復(fù)雜的臨床綜合征

是由于原發(fā)性心臟疾病和（或）功能異常引起的心輸出量（

CO

）降低或不足導(dǎo)致嚴(yán)重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導(dǎo)致多器官衰竭和死亡CS是AHF的嚴(yán)重類(lèi)型心原性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)指南·解讀心原性休克的臨床分期B期（Beginning）稱(chēng)為CS開(kāi)始期指南·解讀D（Deteriorating）期稱(chēng)為惡化期A（Atrisk）期稱(chēng)為危險(xiǎn)期C（Classic）期稱(chēng)為典型期E（Extremis）期稱(chēng)為極端期或終末期心原性休克的臨床分期指南·解讀心原性休克的病因指南·解讀大致可以分為兩大類(lèi)：急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI），是導(dǎo)致CS最常見(jiàn)病因。其他非AMI相關(guān)的CS，包括暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。心原性休克的病因治療指南·解讀ACS導(dǎo)致

CS患者主要是血運(yùn)重建治療：

早期侵入式血運(yùn)重建策略：對(duì)于AMI相關(guān)的CS患者，推薦早期侵入式血運(yùn)重建策略（

I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）

早期侵入式血運(yùn)重建方式：可以選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（

PCI

）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(

CABG)早期PCI策略：對(duì)于AMI相關(guān)CS患者采取早期PCI策略時(shí)，推薦僅干預(yù)冠狀動(dòng)脈的“罪犯病變”，對(duì)其他病變采取分階段血運(yùn)重建方式，不推薦同期干預(yù)多支冠狀動(dòng)脈病變（

III類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）心原性休克的藥物治療指南·解讀經(jīng)典CS為"濕冷型"，表現(xiàn)為低灌注伴低血壓，常用藥物為正性肌力藥和（或）血管收縮藥（升壓藥）

正性肌力藥：對(duì)于CS患者，應(yīng)該考慮使用正性肌力藥，提高組織灌注，維持臟器功能(IIa推薦，B級(jí)證據(jù)）

血管收縮藥：CS患者使用正性肌力藥后如果仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥(IIb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），升高血壓，維持重要器官的灌注，首選去甲腎上腺素心原性休克的機(jī)械循環(huán)支持指南·解讀械循環(huán)支持（

MCS

）已經(jīng)成為AHF，尤其是合并CS患者的重要治療措施之一，可以進(jìn)一步改善CS患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)MCS可以有不同的分類(lèi)：根據(jù)支持時(shí)間，可以分為短期輔助和中長(zhǎng)期輔助

根據(jù)支持目的，可以分為恢復(fù)前過(guò)渡治療（

bridge

to

recovery,BTR

)、決定前過(guò)渡治療(bridge

to

decision,BTD

)、移植前過(guò)渡治療（

bridge

to

transplantation,BTT

）及永久治療（

destination

therapy,DT

）等心原性休克的短期機(jī)械循環(huán)支持指南·解讀

短期MCS

：對(duì)于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性CS患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用短期MCS改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要臟器灌注（

IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用于短期輔助的MCS主要包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（

IABP

）及體外膜肺氧合（

ECMO

).

IABP：目前在AMI相關(guān)的CS患者中不推薦常規(guī)使用IABP(II類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但是對(duì)于AMI合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用IABP(IIa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）.

ECMO：對(duì)于不同病因引起的難治性CS合并呼吸衰竭，只有常規(guī)治療效果不佳或血流動(dòng)力學(xué)惡化時(shí)可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心使用VA-ECMO(IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）心原性休克的中長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)支持指南·解讀中長(zhǎng)期

MCS

：主要指心室輔助裝置（

VAD)，如左心室輔助裝置（

LVAD)

對(duì)于應(yīng)用短期MCS后仍不能維持組織灌注或依賴(lài)短期MCS的難治性CS患者，在心臟團(tuán)隊(duì)

綜合評(píng)患者年齡、出血、并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷及右心室功能等，排除禁忌證后可以考慮應(yīng)用中長(zhǎng)期MCS(IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）目前國(guó)內(nèi)先后已經(jīng)批準(zhǔn)上市可以用于短期或中長(zhǎng)期輔助的LVAD裝置包括：EvaHEART（重慶"永仁心")(2019年8月）、CH-VAD("蘇州同心")(2021年11月）、HeartCon

（天津"火箭心")(2022年7月）及CorHeart

6（深圳"核心")(2023年6月）晚期心力衰竭關(guān)于MCS的推薦指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)05急性心力衰竭的的治療流程指指南南·解讀急性心力衰竭的的治療流程注：CRRT：連續(xù)腎臟替代治療；GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；INTERMACS：機(jī)械輔助循環(huán)支持的機(jī)構(gòu)間登記；LVAD：左心室輔助裝置。*：在評(píng)估禁忌證和相對(duì)禁忌證后，INTERMACS分級(jí)2~4級(jí)為植入LVAD的最佳時(shí)機(jī)，INTERMACS分級(jí)5~6級(jí)合并高危因素的患者，可以根據(jù)具體情況評(píng)估LVAD治療。心力衰竭合并癥指南·解讀01.

心血管合并癥非心血管合并癥小結(jié)目錄指南·解讀指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)01心血管合并癥心血管合并癥-高血壓指南·解讀

高血壓是導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的主要病因，綜合全面地評(píng)估患者年齡及心衰表型有助于制定個(gè)性化的血壓控制目標(biāo)。目標(biāo)血壓為＜130/80mmHg。合并HFrEF：推薦先應(yīng)用心衰GDMT（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

合并HFmrEF：原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、β受體阻滯劑及MRA均可應(yīng)用（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。合并HFpEF：無(wú)禁忌證時(shí)推薦使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。應(yīng)該考慮ARNI和MRA治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于ARNI不耐受者，應(yīng)該考慮使用ARB（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。心血管合并癥-心律失常1、房顫/心房撲動(dòng)（房撲）①識(shí)別和糾正病因和誘因②抗凝治療③心室率控制④節(jié)律控制指南·解讀心血管合并癥-心律失常房顫/房撲抗凝治療推薦意見(jiàn)指南·解讀心血管合并癥-心律失常房顫/房撲室率控制推薦意見(jiàn)指南·解讀心血管合并癥-心律失常房顫/房撲節(jié)律控制推薦意見(jiàn)指南·解讀心血管合并癥-心律失常指南·解讀2、室性心律失常積極尋找并糾正潛在的誘發(fā)因素（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）及優(yōu)化GDMT。

β受體阻滯劑能夠降低HFrEF患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。胺碘酮雖然對(duì)控制室性心律失常有效，但并不能降低SCD或總死亡風(fēng)險(xiǎn)。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）或室性顫動(dòng)（室顫）時(shí)，首選電復(fù)律或電除顫.

癥狀性或持續(xù)性室速、室顫的患者，推薦植入ICD以預(yù)防SCD（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有癥狀性室性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電時(shí)，應(yīng)該考慮胺碘酮（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）和（或）導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3、緩慢性心律失常

起搏治療適應(yīng)證與無(wú)心衰者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有ICD或CRT/心臟再同步化治療除顫起搏器（CRT-D）植入指征。藥物治療HFrEF合并CAD的患者首選藥物為β受體阻滯劑（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；若β受體阻滯劑不能耐受或已達(dá)最大劑量情況下竇性心律仍≥70次/min，應(yīng)考慮加用伊伐布雷定（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。有心絞痛癥狀且血壓水平允許時(shí)應(yīng)該考慮加用短效（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）或者長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），也可以考慮尼可地爾（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于HFrEF合并慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）的患者，β受體阻滯劑聯(lián)合曲美他嗪（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）有助于進(jìn)一步改善左心室功能和運(yùn)動(dòng)耐力。維拉帕米和地爾硫草卓可增加心衰相關(guān)不良事件，故禁用于HFrEF患者（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。血運(yùn)重建治療HFrEF合并CCS的患者，若冠狀動(dòng)脈解剖適合血運(yùn)重建，在仔細(xì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖、合并癥、預(yù)期壽命和患者個(gè)人意愿后，可以考慮行血運(yùn)重建治療以改善患者的預(yù)后（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于適合手術(shù)的CAD患者，特別是糖尿病和多支病變患者，應(yīng)該考慮首選CABG作為血運(yùn)重建策略（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、冠狀動(dòng)脈解剖和合并癥后，也可考慮將PCI作為CABG的替代方案（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。指南·解讀心血管合并癥-冠心?。–AD）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）

重度AS的評(píng)估:首選超聲心動(dòng)圖,平均跨瓣壓差、峰值跨瓣速度和瓣口面積等指標(biāo)評(píng)估AS的嚴(yán)重程度.癥狀性重度AS

：經(jīng)仔細(xì)評(píng)估和明確診斷后建議采用TAVR或SAVR進(jìn)行干預(yù)，以緩解癥狀和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，藥物治療不能改善AS的自然病程．無(wú)癥狀性重度AS

：非藥物干預(yù)治療的指征需權(quán)衡個(gè)體獲益與風(fēng)險(xiǎn)心血管合并癥-瓣膜性心臟病指南·解讀心血管合并癥-瓣膜性心臟病重度AS診療推薦意見(jiàn)指南·解讀心血管合并癥-瓣膜性心臟病指南·解讀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（

AR)

重度AR會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性左心室擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)心功能障礙、心衰和結(jié)局惡化。藥物治療可以改善嚴(yán)重

AR患者的心衰癥狀，尤其是RAS抑制劑，但β受體阻滯劑會(huì)延長(zhǎng)心臟舒張期并可能加重AR，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

對(duì)于有心衰癥狀的重度AR患者，無(wú)論LVEF如何，均建議進(jìn)行SAVR;若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或存在手術(shù)禁忌時(shí)，也可以考慮TAVR。中度以上AR患者應(yīng)避免應(yīng)用IABP二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

原發(fā)性MR

：當(dāng)嚴(yán)重原發(fā)性MR引起心衰時(shí)，建議手術(shù)治療；當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或存在禁忌時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù).

繼發(fā)性MR(SMR)：大多由左心室病變引起，也可由左心房擴(kuò)大導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張引起，其嚴(yán)重程度需要在3~6月的優(yōu)化GDMT和（或）

CRT

病情穩(wěn)定后再進(jìn)行評(píng)估，部分由左心室功能障礙引起的SMR可明顯改善，從而免于二尖瓣干預(yù)三尖瓣關(guān)閉不全（TR）

多繼發(fā)于右心室功能障礙、肺動(dòng)脈高壓和心衰，嚴(yán)重程度受右心室功能和肺動(dòng)脈壓力影響。繼發(fā)性TR的管理主要針對(duì)病因進(jìn)行治療心血管合并癥-瓣膜性心臟病SMR的診治流程圖及相關(guān)推薦指南·解讀心血管合并癥-肺動(dòng)脈高壓和腦卒中指南·解讀肺動(dòng)脈高壓（

PH)左心疾病相關(guān)的PH(PH-LHD

）屬于PH分類(lèi)中的第二大類(lèi)，是最常見(jiàn)的類(lèi)型。根據(jù)肺血管阻力（

PVR

）可將PH-LHD進(jìn)一步分為單純性毛細(xì)血管后PH或混合性毛細(xì)血管前后PH。大約40%~72％的HFrEF和36%~83％的HFpEF合并PH-LHD。PH-LHD以治療原發(fā)左心疾病為主。不推薦此類(lèi)患者常規(guī)使用靶向藥物腦卒中

心衰合并腦卒中患者的死亡率高于無(wú)腦卒中患者。對(duì)于心衰合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高且無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮使用低劑量利伐沙班。心衰合并血栓栓塞或高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況考慮抗凝治療指南·解讀認(rèn)真review專(zhuān)注醫(yī)學(xué)02非心血管合并癥2型糖尿病是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與無(wú)糖尿病心衰患者相比，2型糖尿病合并心衰患者的預(yù)后更差。不同降糖藥物對(duì)心衰的作用不同，應(yīng)優(yōu)先考慮能夠減少心衰相關(guān)事件且安全性良好的藥物。非心血管合并癥-2型糖尿病指南·解讀非心血管合并癥-慢性腎臟病指南·解讀

心衰與慢性腎臟?。?/p>

CKD

）常同時(shí)存在，促使彼此惡化加重，在啟動(dòng)RAS抑制劑或SGLT-2抑制劑時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性

eGFR降低和血肌酐升高，但不影響對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后和腎功能的獲益

SGLT-2抑制劑：研究證實(shí)達(dá)格列凈和恩格列凈可以顯著降低eGFR>20~25

mL/(min-1.73m2）的CKD患者的腎臟病進(jìn)展及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)等，且無(wú)論是否合并糖尿病獲益一致

MRA

：可用于eGFR>30

ml/(min-1.73m2)血鉀≤5.0

mmol/L，且發(fā)生血肌酐顯著升高和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，但在用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血鉀。對(duì)于eGFR≥25

mL/(min-1.73m2)，且血鉀≤5.0mmol/L

的癥狀性心衰患者，因男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)不能耐受螺內(nèi)酯時(shí)，可以考慮使用非奈利酮

RAS抑制劑：對(duì)未接受透析的CKD合并嚴(yán)重蛋白尿患者，推薦使用ACEI或ARB(I,A)，合并高血壓時(shí)，亦推薦使用ACEI或ARB(I,A)

β受體阻滯劑：使用不受腎功能影響，在eGFR>30

mL/(min-1.73m2)患者中可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但重度CKD患者中獲益證據(jù)有限非心血管合并癥-慢性腎臟病

維立西呱：VICTORIA研究顯示維立西呱可用于eGFR>15

mL/(min.1.73m2）的HFrEF患者，降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的作用

不受腎功能影響且藥物本身對(duì)腎功能無(wú)影響．

利尿劑：AHF時(shí)利尿劑的使用可能會(huì)導(dǎo)致血肌酐的短暫輕度升高，在患者無(wú)明顯充血情況下與結(jié)局無(wú)關(guān)

鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉

ZS-9和Patiromer）：適用于心衰合并CKD患者高鉀血癥的治療和維持，對(duì)于使用RAS抑制劑和MRA的患者可有效降低血鉀水平指南·解讀FAIR-HF研究及CONFIRM-HF研究顯示，靜脈注射羧基麥芽糖鐵（

FCM

）可以改善合并鐵缺乏的慢性HFrEF(LVEF≤45%）患者的心衰癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，并可能降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn).

AFFIRM-AHF研究顯示在LVEF<50％且合并鐵缺乏的AHF住院患者中FCM降低了首次心衰住院或心血管死亡和總心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好.

IRONMAN研究敏感度分析顯示靜脈補(bǔ)充異麥芽糖苷酐鐵使心衰住院和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。最新發(fā)表的HEART-FID研究結(jié)果顯示，與安慰劑比較，F(xiàn)CM不能顯著降低

HFrEF患者12個(gè)月內(nèi)全因死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)指南·解讀非心血管合并癥-鐵缺乏和貧血

推薦心衰患者定期進(jìn)行鐵缺乏和貧血的篩查，包括血常規(guī)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（

TSAT)(I,C)

對(duì)于合并鐵缺乏的有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，推薦靜脈補(bǔ)充鐵劑，以緩解心衰癥狀，

改善生活質(zhì)量（

I,A)，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用FCM或異麥芽糖酐鐵，減少心衰住院（

IIa,A

）不推薦使用口服鐵劑治療心衰患者的鐵缺乏

心衰伴貧血患者，促紅細(xì)胞生成素刺激因子會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且不降低心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)其他適應(yīng)證，不推薦使用（

II,B)指南·解讀非心血管合并癥-鐵缺乏和貧血甲狀腺功能異常

甲狀腺功能減退（甲減）和甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）均會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。所有心衰患者均應(yīng)評(píng)估甲狀腺功能．

甲狀腺激素替代治療在心衰合并亞臨床甲減患者中的療效尚不明確，目前認(rèn)為，當(dāng)促甲狀腺激素>

10

mIU/L，特別是年齡＜70歲的人群，需接受甲狀腺激素替代治療肥胖

在心衰合并肥胖患者中，存在"肥胖悖論"，即超重或輕中度肥胖心衰患者預(yù)后要優(yōu)于消瘦或體重過(guò)輕的心衰患者，但是這一現(xiàn)象可能受其他因素影響。在評(píng)估肥胖時(shí)，建議在體重指數(shù)基礎(chǔ)上再測(cè)量腰圍或腰臀比，尤其是女性患者。

治療方面，肥胖HFpEF患者通過(guò)限制熱量攝入、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重以改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐量指南·解讀非心血管合并癥-甲狀腺功能異常和肥胖非心血管合并癥-虛弱、肌少癥和惡液質(zhì)指南·解讀虛弱

心衰和虛弱互相影響。心衰患者虛弱的患病率高達(dá)45%，比非心衰患者高6倍。心衰合并虛弱患者的功能受損更嚴(yán)重、生活質(zhì)量更差，虛弱與心衰死亡、住院以及住院時(shí)間較長(zhǎng)等預(yù)后相關(guān)。臨床上可以通過(guò)多維度篩查和評(píng)估，早期識(shí)別虛弱患者，并加強(qiáng)心衰合并虛弱患者的多學(xué)科管理，從而減少虛弱對(duì)心衰的影響肌少癥

主要表現(xiàn)為全身肌量減少、肌肉質(zhì)量低、肌力下降、肌肉功能減退等。研究顯示，約20%~50％的心衰患者合并肌少癥，肌少癥與心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量降低、虛弱和惡病質(zhì)的發(fā)生及不良預(yù)后相關(guān)。推薦對(duì)心衰患者早期進(jìn)行肌少癥篩查。治療包括抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持惡液質(zhì)5%~15％的心衰患者合并惡液質(zhì)與功能能力降低和生存率降低相關(guān)。主要臨床特征是在12個(gè)月內(nèi)（或更短）無(wú)水腫的情況下體重減輕＞5%，伴有或不伴有脂肪量減少的肌肉損失，可能與虛弱并存，需除外其他非心臟原因

高尿酸血癥與心衰患者癥狀和預(yù)后均密切相關(guān)，心衰患者合并高尿酸血癥者高達(dá)50%，利尿劑的使用可引起或加重高尿酸血癥。

目前尚無(wú)證據(jù)表明降尿酸治療可以改善心衰患者的癥狀或預(yù)后。CARES研究提示，對(duì)于無(wú)禁忌證的心衰患者，可以考慮首選別嘌呤醇，但部分患者應(yīng)用別嘌呤醇后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)心衰患者急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，建議首選秋水仙堿，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中應(yīng)慎用，透析患者則禁用。非甾體類(lèi)抗炎藥會(huì)惡化腎功能并導(dǎo)致ADHF，故不推薦使用。指南·解讀非心血管合并癥-高尿酸血癥和痛風(fēng)非心血管合并癥-電解質(zhì)紊亂指南·解讀鉀離子異常血鉀水平與死亡率呈U型曲線關(guān)系，在4.0~5.0

mmol/L

的理想范圍內(nèi)時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。

低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L)：常由利尿劑引起，可以導(dǎo)致致死性室性心律失常并增加心血管死亡率。正常低值血鉀（3.5~4.0mmol/L

）患者也需要適量補(bǔ)鉀。治療包括口服鉀補(bǔ)充劑、RAS抑制劑、保鉀利尿劑等。同時(shí)要注意補(bǔ)鎂，因低鉀常伴有低鎂，同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂可以降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)制協(xié)同互補(bǔ)。

高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L)：血鉀5.0~5.5mmol/L為正常高值血鉀。CKD和使用RAAS阻滯劑的患者容易引起高鉀血癥。高鉀血癥是導(dǎo)致患者減量、停用甚至不使用RAAS阻滯劑的主要原因之一，削弱了這些藥物帶來(lái)的生存獲益。新型鉀結(jié)合劑，適用于伴或不伴有CKD心衰患者的高鉀血癥的治療和維持，可用于RAS抑制劑或MRA導(dǎo)致的高鉀血癥，提高其耐受劑量非心血管合并癥-電解質(zhì)紊亂指南·解讀鈉離子異常

心衰患者血鈉在140~145

mmol/L時(shí)，5年死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。低鈉或高鈉血癥均與心衰患者不良預(yù)后相關(guān)。

低鈉血癥（血鈉＜135

mmol/L)：心衰主要合并稀釋性的低鈉血癥，EVEREST研究結(jié)果顯示，托伐普坦能快速有效降低體重，意向性亞組分析顯示對(duì)心衰伴有低鈉（血鈉＜130

mmol/L

）患者可降低心血管死亡率．

高鈉血癥（血鈉＞145

mmol/L)：根據(jù)細(xì)胞外容量狀態(tài)選擇補(bǔ)液或利尿等不同的方式，嚴(yán)重者采用血液凈化治療鎂離子異常血鎂水平＜0.75

mmol/L或＞1.25

mmol/L

多見(jiàn)于心功能惡化的心衰患者，可能與復(fù)雜的室性心律失常及死亡率增加有關(guān)。治療應(yīng)首先尋找和處理可能的病因，然后首選口服鎂劑（如門(mén)冬氨酸鉀鎂）

睡眠呼吸暫停綜合征（

SAS

）在心衰患者中十分常見(jiàn)，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。中樞性睡眠呼吸暫停（

CSA

）和阻塞性睡眠呼吸暫停（

OSA

）是心衰患者中常見(jiàn)的類(lèi)型，兩者可以同時(shí)發(fā)生，但治療方法不同。HFpEF患者OSA更常見(jiàn)，而HFrEF患者CSA更常見(jiàn).

白天嗜睡心衰患者或可疑SAS時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)以明確診斷和分型（

IIa,C)。對(duì)于心衰合并OSA患者，應(yīng)該考慮持續(xù)正壓氣道通氣治療（

IIa,B)。不推薦在HFrEF患者中使用自適應(yīng)

伺服通氣（

III,B)指南·解讀非心血管合并癥-睡眠呼吸暫停綜合征COPD

心衰與COPD的癥狀有重疊，鑒別診斷存在困難。心臟選擇性1受體阻滯劑，比索洛爾、美托洛爾在COPD或哮喘患者中均不應(yīng)視為絕對(duì)禁忌。對(duì)于高心血管風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者，吸入糖皮質(zhì)激素和B腎上腺素能激動(dòng)劑不影響心血管預(yù)后焦慮和抑郁

嚴(yán)重抑郁與心衰患者再住院率和死亡率增加相關(guān)。研究證實(shí)了舍曲林和艾司西酞普蘭的安全性，但在改善癥狀和預(yù)后方面與安慰劑相比均無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物可以導(dǎo)致低血壓、心功能惡化和心律失常，心衰患者應(yīng)避免使用指南·解讀非心血管合并癥-其他非心血管合并癥-其他指南·解讀認(rèn)知障礙

合并認(rèn)知障礙患者的治療依從性更差，自我管理能力和疾病意識(shí)更低，認(rèn)知障礙也是心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和再住院風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢圆捎煤?jiǎn)易精神狀態(tài)檢查、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表篩查認(rèn)知情況，根據(jù)心衰患者認(rèn)知功能水平，提供個(gè)性化的出院后管理計(jì)劃自身免疫性疾病

系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)增高。心衰類(lèi)型以HFmrEF和