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《Morse跌倒評估量表》的使用孫靜1Morse跌倒評估量表5/9/2024Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表(MorseFallSeale,MFS)由美國賓西法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)計的標準引用評估工具2Morse跌倒評估量表5/9/2024Morse跌倒評估量表1、近3個月內(nèi)跌倒史/視覺障礙(無0分;有25分)2、超過1個醫(yī)學(xué)診斷(無0分;有15分)3、助行器無/臥床休息/需要護士照顧(0分);拐杖/手杖/助行器(15分);扶住墻或其他物品行走(30分)4、靜脈輸液中/使用跌倒高風(fēng)險藥物(無0分;有20分)5、步態(tài)正常/臥床休息/輪椅代步(0分);雙下肢虛弱乏力/年齡>65歲(10分);缺失(20分)6、認知狀態(tài)認知正常(0分);高估活動能力/忘記活動受限制/無控制力(15分)MorseJM,BlackC,OberleK,et

al.Apospectivestudyto

identify

Thefall-prone

patient[J].SocSciMed,1989,28:81-86.3Morse跌倒評估量表5/9/2024

如何正確評估?4Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目一:跌倒史

跌倒史:無(0分)有(25分)

跌倒評估:主要通過詢問的方式獲取信息

跌倒史追溯期:近三個月內(nèi)在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理,以及有的因記憶力下降已忘記時,應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護士應(yīng)用Morse評分量表預(yù)防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析[J].全科護理,2012,10(10):2669-2670.5Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目二:醫(yī)學(xué)診斷第2診斷:無(0分)有(15分)第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評估:通過詢問和查閱病史獲取信息劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版Morse跌倒評估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對策[J].護理學(xué)雜志,2014,29(19):37-39.6Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目三:行走輔助

主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時,是否需要輔助用具,評估患者的活動能力及平衡能力,以此來判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險。有研究表明,此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護士應(yīng)用Morse跌倒評估量表情況分析[J].護理學(xué)雜志,2010,25(10):11-13.7Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目三:行走輔助使用行走輔助用具:無/臥床休息/護士協(xié)助(0分)患者活動自如,步態(tài)自然,不需要使用行走輔助用具患者臥床休息,由護士協(xié)助翻身及床上活動等注:患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無法自行活動患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息8Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目三:行走輔助使用行走輔助用具:拐杖/手杖/助行器(15分)9Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目三:行走輔助使用行走輔助用具:拐杖/手杖/助行器(15分)患者入院時帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具,只是未帶入醫(yī)院護士觀察,患者有活動及平衡能力缺失,需要使用助行器10Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目三:行走輔助使用行走輔助用具:器具(30分)器具指:患者行走及活動困難,需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在護理人員、家人的攙扶下進行行走11Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目四:靜脈輸液中/使用跌倒高風(fēng)險藥物靜脈輸液中/使用跌倒高風(fēng)險藥物:無0分有20分血液透析后及首次使用跌倒高風(fēng)險藥物治療24小時內(nèi)、麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥,抗抑郁抗焦慮抗精神病藥時,默認患者有跌倒高風(fēng)險。12Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目五:步態(tài)步態(tài):正常/臥床休息/輪椅(0分)步態(tài)正常,自然,肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息,移動依賴平車或輪椅(不包括臥床休息但可以下床活動的患者)13Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目五:步態(tài)步態(tài):雙下肢虛弱乏力/年齡>65歲(10分)因疾?。ㄘ氀?、營養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等)或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立,但行走時呈小步態(tài),或彎腰,或拖著腳走的情況14Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目五:步態(tài)步態(tài):功能障礙或殘疾/失調(diào)及不平衡(20分)患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等)患者借助物體勉強站立,站立后低頭,眼睛看地板,下肢顫抖,難以移步15Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目六:認知狀態(tài)認知狀態(tài):正常(0分)患者神志清楚,遵醫(yī)行為好,重視跌倒風(fēng)險,量力而行認知狀態(tài)的評估:是通過和患者交流溝通,了解患者的認知能力及依從性,是否能正確判斷跌倒風(fēng)險,從而使自己主動提高防跌倒意識。16Morse跌倒評估量表5/9/2024MFS條目六:認知狀態(tài)認知狀態(tài):認知障礙/過于自信(15分)患者意識障礙、躁動、溝通障礙、認知障礙(記憶力、判斷力下降)患者遵醫(yī)行為差,過于自信,高估自己能力17Morse跌倒評估量表5/9/2024正確評估是實施跌倒干預(yù)的第一步應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上,通過仔細的詢問(病人及家屬)及認真的觀察,并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結(jié)果等,進行綜合的整體的評估。18Morse跌倒評估量表5/9/2024風(fēng)險等級Morse跌倒評分防止跌倒的措施低風(fēng)險0~24分一般防護措施中風(fēng)險25~44分標準防護措施高風(fēng)險≥45分高危防護措施新入院/新入科患者均應(yīng)進行評估,4小時內(nèi)完成記錄高度風(fēng)險的患者每天評估一次,中度風(fēng)險每周評估兩次,低度風(fēng)險每周評估一次在手術(shù)/麻醉/操作時、鎮(zhèn)靜后,分娩后、意識改變、低血糖、低血壓、大出血、特殊診療(介入、血透等),跌倒危險因子項目發(fā)生改變時,及時再評估并記錄。MFS使用說明19Morse跌倒評估量表5/9/2024高危險防止跌倒措施1.病房內(nèi)有充足的光線,地面清潔、不潮濕,有潛在危險的障礙物要移開。2.告知患者及家屬,讓患者穿合適的褲子和鞋子,避免穿過長的褲子和大小不合適的鞋子。3.睡覺時應(yīng)床欄拉起,離床活動時應(yīng)有人陪伴。4.將常用物品放于固定、易取的位置。5.告知患者在行走時如果出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、步態(tài)不穩(wěn)等情況應(yīng)立即原地坐下或靠墻并呼叫他人幫助。6.改變體位應(yīng)緩慢坐起,站穩(wěn)后再行走,避免突然改變體位。7.根據(jù)患者情況,給予合適的身體約束,盡量減少跌倒/墜床的發(fā)生。8.加強健康教育,向患者及家屬宣教跌倒/墜床的預(yù)防措施,取得積極配合。20Morse跌倒評估量表5/9/2024健康宣教對患者及目前所陪伴家屬及護理員進行“預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教,并及時評價宣教效果,效果不佳應(yīng)重復(fù)宣教健康宣教21Morse跌倒評估量表5/9/202422Morse跌倒評估量表5/9/2024跌倒/墜床認定、報告制度1.一旦發(fā)生病人墜床應(yīng)立即將病人安置于床上,取合適的體位。評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征,判斷有無骨折及其他臟器的損傷。2.報告醫(yī)生,匯報墜床經(jīng)過和受傷的情況,按具體情況及時給予相應(yīng)的處理,并向病人及家屬做好耐心細致的解釋和安慰。3.將病人的墜床經(jīng)過、受傷情況與處理措施準確及時地記錄在護理記錄單上。4.立即報告護士長和科主任,匯報墜床的經(jīng)過和受傷情況,記錄事件經(jīng)過,科室人員集體分析跌倒/墜床的原因及防范方法和改進措施,填寫意外報告表,24小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科、護理部及相關(guān)部門。5.必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)做相關(guān)認定和處理。23Morse跌倒評估量表5/9/2024跌倒/墜床的傷害程度無:沒有傷害1級:不需或只需稍微治療

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