Morse跌倒評(píng)估量表

《Morse跌倒評(píng)估量表》的使用孫靜1Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024Morse跌倒評(píng)估量表Morse跌倒評(píng)估量表（MorseFallSeale,MFS)由美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認(rèn)的專為評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)引用評(píng)估工具2Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024Morse跌倒評(píng)估量表1、近3個(gè)月內(nèi)跌倒史/視覺(jué)障礙（無(wú)0分；有25分）2、超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷（無(wú)0分；有15分）3、助行器無(wú)/臥床休息/需要護(hù)士照顧（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；扶住墻或其他物品行走（30分）4、靜脈輸液中/使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物（無(wú)0分；有20分）5、步態(tài)正常/臥床休息/輪椅代步（0分）；雙下肢虛弱乏力/年齡＞65歲（10分）；缺失（20分）6、認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知正常（0分）；高估活動(dòng)能力/忘記活動(dòng)受限制/無(wú)控制力（15分）MorseJM，BlackＣ，OberleＫ,et

al.Apospectivestudyto

identify

Thefall-prone

patient[J].SocSciMed,1989,28:81-86.3Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024

如何正確評(píng)估？4Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目一：跌倒史

跌倒史：無(wú)（0分）有（25分）

跌倒評(píng)估：主要通過(guò)詢問(wèn)的方式獲取信息

跌倒史追溯期：近三個(gè)月內(nèi)在評(píng)估過(guò)程中仍需注意,如向患者詢問(wèn)跌倒史時(shí),患者不愿說(shuō)出自己跌倒過(guò),或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時(shí),應(yīng)詢問(wèn)與患者長(zhǎng)期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護(hù)士應(yīng)用Ｍorse評(píng)分量表預(yù)防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析[J].全科護(hù)理,2012,10(10):2669-2670.5Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目二：醫(yī)學(xué)診斷第2診斷：無(wú)（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評(píng)估：通過(guò)詢問(wèn)和查閱病史獲取信息劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版Ｍｏｒｓｅ跌倒評(píng)估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(19):37-39.6Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目三：行走輔助

主要通過(guò)觀察和詢問(wèn)患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)，是否需要輔助用具，評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，以此來(lái)判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護(hù)士應(yīng)用Ｍｏｒｓｅ跌倒評(píng)估量表情況分析[Ｊ].護(hù)理學(xué)雜志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.7Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：無(wú)/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0分）患者活動(dòng)自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護(hù)士協(xié)助翻身及床上活動(dòng)等注：患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無(wú)法自行活動(dòng)患者有活動(dòng)能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息8Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）9Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院時(shí)帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護(hù)士觀察，患者有活動(dòng)及平衡能力缺失，需要使用助行器10Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活動(dòng)困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在護(hù)理人員、家人的攙扶下進(jìn)行行走11Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目四：靜脈輸液中/使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物靜脈輸液中/使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物：無(wú)0分有20分血液透析后及首次使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物治療24小時(shí)內(nèi)、麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥，抗抑郁抗焦慮抗精神病藥時(shí)，默認(rèn)患者有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。12Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息，移動(dòng)依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動(dòng)的患者）13Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：雙下肢虛弱乏力/年齡＞65歲（10分）因疾病（貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等）或長(zhǎng)期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時(shí)呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況14Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：功能障礙或殘疾/失調(diào)及不平衡（20分）患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等）患者借助物體勉強(qiáng)站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步15Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：正常（0分）患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險(xiǎn)，量力而行認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估：是通過(guò)和患者交流溝通，了解患者的認(rèn)知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而使自己主動(dòng)提高防跌倒意識(shí)。16Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：認(rèn)知障礙/過(guò)于自信（15分）患者意識(shí)障礙、躁動(dòng)、溝通障礙、認(rèn)知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)行為差，過(guò)于自信，高估自己能力17Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024正確評(píng)估是實(shí)施跌倒干預(yù)的第一步應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，通過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)（病人及家屬）及認(rèn)真的觀察，并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗(yàn)結(jié)果等，進(jìn)行綜合的整體的評(píng)估。18Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Morse跌倒評(píng)分防止跌倒的措施低風(fēng)險(xiǎn)0～24分一般防護(hù)措施中風(fēng)險(xiǎn)25～44分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施高風(fēng)險(xiǎn)≥45分高危防護(hù)措施新入院/新入科患者均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，4小時(shí)內(nèi)完成記錄高度風(fēng)險(xiǎn)的患者每天評(píng)估一次，中度風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估兩次，低度風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估一次在手術(shù)/麻醉/操作時(shí)、鎮(zhèn)靜后，分娩后、意識(shí)改變、低血糖、低血壓、大出血、特殊診療（介入、血透等），跌倒危險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)，及時(shí)再評(píng)估并記錄。MFS使用說(shuō)明19Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024高危險(xiǎn)防止跌倒措施1.病房?jī)?nèi)有充足的光線，地面清潔、不潮濕，有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開。2.告知患者及家屬，讓患者穿合適的褲子和鞋子，避免穿過(guò)長(zhǎng)的褲子和大小不合適的鞋子。3.睡覺(jué)時(shí)應(yīng)床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪伴。4.將常用物品放于固定、易取的位置。5.告知患者在行走時(shí)如果出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、步態(tài)不穩(wěn)等情況應(yīng)立即原地坐下或靠墻并呼叫他人幫助。6.改變體位應(yīng)緩慢坐起，站穩(wěn)后再行走，避免突然改變體位。7.根據(jù)患者情況，給予合適的身體約束，盡量減少跌倒/墜床的發(fā)生。8.加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬宣教跌倒/墜床的預(yù)防措施，取得積極配合。20Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024健康宣教對(duì)患者及目前所陪伴家屬及護(hù)理員進(jìn)行“預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教，并及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果，效果不佳應(yīng)重復(fù)宣教健康宣教21Morse跌倒評(píng)估量表5/9/202422Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024跌倒/墜床認(rèn)定、報(bào)告制度1.一旦發(fā)生病人墜床應(yīng)立即將病人安置于床上，取合適的體位。評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征，判斷有無(wú)骨折及其他臟器的損傷。2.報(bào)告醫(yī)生，匯報(bào)墜床經(jīng)過(guò)和受傷的情況，按具體情況及時(shí)給予相應(yīng)的處理，并向病人及家屬做好耐心細(xì)致的解釋和安慰。3.將病人的墜床經(jīng)過(guò)、受傷情況與處理措施準(zhǔn)確及時(shí)地記錄在護(hù)理記錄單上。4.立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和科主任，匯報(bào)墜床的經(jīng)過(guò)和受傷情況，記錄事件經(jīng)過(guò)，科室人員集體分析跌倒/墜床的原因及防范方法和改進(jìn)措施，填寫意外報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相關(guān)部門。5.必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)做相關(guān)認(rèn)定和處理。23Morse跌倒評(píng)估量表5/9/2024跌倒/墜床的傷害程度無(wú)：沒(méi)有傷害1級(jí)：不需或只需稍微治療