例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解

（優(yōu)選）例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論第1頁，共26頁。1例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024123內(nèi)容病史資料診治過程問題討論第2頁，共26頁。2例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024病史資料患者，男性，77歲，60kg主訴：胸痛1天入院現(xiàn)病史：患者緣于2017年6月15日21：00左右突發(fā)胸骨中段悶痛，持續(xù)約半小時左右逐漸緩解，6月16日晨起再發(fā)胸痛，性質(zhì)部位同前，呈持續(xù)性發(fā)作，當(dāng)時未在意，當(dāng)日20：00左右疼痛明顯加重，伴喉部梗阻感，出大汗，無腰背痛，無腹痛，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，急送醫(yī)院就診，查心電圖示急性下壁心肌梗死，收入院治療；急予阿司匹林300mg、波立維300mg、立普妥40mg口服，行冠脈造影+PCI手術(shù)，植入支架1枚。第3頁，共26頁。3例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024既往史:

高血壓病史10余年，最高165/100mmHg，房顫病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血壓控制在140/80mmHg左右。否認(rèn)冠心病病史、糖尿病史，無慢性咳嗽、咳痰病史。個人史、家族史：有吸煙史，無飲酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不詳。入院查體：體溫36.4℃，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心界無擴大，雙下肢無水腫。第4頁，共26頁。4例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/202401AddyourtextshereAddyourtextshere診治過程2017年6月17日（D1）：患者情況：患者訴胸痛緩解，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，查體：血壓108/80mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心率92次/分，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示房顫律，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1-0.2mv，Ⅰ、avL、V2-V6ST段壓低0.05-0.3mv；心肌鈣蛋白I11.540ng/ml、谷草轉(zhuǎn)氨酶93.2U/L、乳酸脫氫酶222.5U/L、a-羥丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌紅蛋白1099.78ug/L。

。入院診斷：急性下壁心肌梗死心房顫動高血壓病2級用藥情況：阿司匹林腸溶片100mgpo

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硫酸氫氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀鈣片40mg

poqd苯磺酸氨氯地平片5mg

poqd單硝酸異山梨酯緩釋片40mg

poqd注射用低分子量肝素鈣5000IUihq12h第5頁，共26頁。5例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/20240201AddyourtextshereAddyourtextshere2017年6月18日（D2）：

：患者情況：訴胸痛緩解，偶有胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，未解大便，查體：血壓102/70mmHg，心率90次/分，雙下肢無水腫。輔助檢查：查丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異抗體、人免疫缺陷病毒抗體正常，乙肝兩對半均陰性，2017-06-17

06:00谷草轉(zhuǎn)氨酶157.4U/L、乳酸脫氫酶403.6U/L、a-羥丁酸411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌鈣蛋白I45.480ng/ml、2017-06-17

16:00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，復(fù)查心電圖示ST段基本回落。用藥情況：加用注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd

乳果糖口服溶液10mlpotid第6頁，共26頁。6例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/202402012017年6月19日（D3）：

患者情況：訴無胸痛、胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，大小便正常，查體：血壓112/78mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心界無擴大，心率90次/分。檢查結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶108.4U/L、總膽固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L。用藥情況：加用酒石酸美托洛爾片6.25mgpobid。第7頁，共26頁。7例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/20242017年6月20日（D4）：

患者情況：訴胸悶、胸痛較前明顯緩解，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查體：血壓126/74mmHg，心率84次/分。用藥情況：停用乳果糖口服溶液10mlpotid。第8頁，共26頁。8例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/20242017年6月23日（D7）：

患者情況：訴頭暈，偶感心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10秒鐘，無頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體：血壓112/74mmHg，心率80次/分，雙下肢無水腫。檢查結(jié)果：心臟彩超示：符合治療聲像圖改變：1、左房大

2、乳頭肌及心尖水平左室下壁收縮運動減弱，搏幅減低3、二尖瓣少量反流

4、左室松弛延遲

5、左室收縮功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，膽囊、胰腺、脾臟、雙腎聲像未見明顯異常。胸片示：兩肺紋理增粗。肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶43.9U/L，心肌酶譜示：乳酸脫氫酶316.6U/L、a-羥丁酸315.6U/L，腎功能正常。用藥情況：停用注射用低分子量肝素鈣5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛爾片6.25mgpobid

加用酒石酸美托洛爾片12.5pobid第9頁，共26頁。9例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/20242017年6月26日（D10）：

患者情況：訴偶有頭暈，無頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體：血壓116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，評估病情后予以辦理。輔助檢查：頭顱+頸椎CT示：1、顱內(nèi)未見明顯異常。2、符合頸椎病影像學(xué)改變。。出院診斷：急性下壁心肌梗死心房顫動高血壓病2級出院帶藥：阿司匹林腸溶片100mgpo

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硫酸氫氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀鈣片40mg

poqd苯磺酸氨氯地平片5mg

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酒石酸美托洛爾片12.5pobid單硝酸異山梨酯緩釋片40mg

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第10頁，共26頁。10例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/20241：試評價該患者院外預(yù)防房顫血栓的治療方案。

2：試評價該患者降壓治療方案。

3：試評價該患者PCI術(shù)后的抗栓治療方案。問題與思考？第11頁，共26頁。11例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024文獻(xiàn)出處結(jié)果Zoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220.房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266.房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639.陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973.STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性房顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)第12頁，共26頁。12例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024治療房顫常需要口服抗凝劑（OAC，主要是華法林）減少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要長期抗血小板治療以減少冠狀動脈事件，特別是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險增加了抗凝治療的復(fù)雜性。作為兩種常見的心血管疾病，房顫和冠心病有著某些共同的危險因素，如糖尿病和高血壓。因此冠心病是房顫最常見的合并癥之一，臨床上約有20％～30％的房顫患者合并冠心病。第13頁，共26頁。13例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024抗栓需求與出血風(fēng)險疊加，促成PCI術(shù)后合并房顫抗栓困境血漿因素為主(如凝血因子)細(xì)胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內(nèi)血栓形成出血事件長期抗凝治療長期抗血小板治療房顫冠心病第14頁，共26頁。14例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024《2015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》危險因素評分心衰（C）1高血壓（H）1年齡（A）＞751糖尿?。―）1卒中或TA病史（S）2總分6CHADS2評分系統(tǒng)第15頁，共26頁。15例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024危險因素評分高血壓（H）1腎或肝功能異常（A）1或2卒中史（S）1INR波動大（B）1老年（＞65）（L）1糖尿病（E）1合并用藥或酗酒（D）1或2總分9HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng)第16頁，共26頁。16例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024《2015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》：1、CHADS2評分≥2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，長期口服抗凝治療2、CHADS2評分＝1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林3、CHADS2評分為0分，一般無需抗栓治療4、部分低?；颊?，接受抗凝治療，仍能獲益5、抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者結(jié)論：該患者CHADS2為2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，院外優(yōu)先選用口服抗凝藥治療，不宜選用阿司匹林。第17頁，共26頁。17例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024降壓藥物的選擇適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ受體阻滯劑左心室肥厚+++±±心肌梗死后-++++房顫預(yù)防-++--心力衰竭-++++《中國高血壓防治指南2010》、《高血壓合理用藥指南2015》第18頁，共26頁。18例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024高血壓伴冠心病藥物推薦藥物推薦等級證據(jù)級別β受體阻滯劑ⅠAACEI/ARBⅠA/BCCBⅡaB高血壓伴房顫藥物推薦藥物推薦等級證據(jù)級別β受體阻滯劑ⅡaⅠ*CB*ACEI/ARBⅡaⅡb*CB*非二氫吡啶類CCBⅠ*B*第19頁，共26頁。19例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024《2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南》推薦意見建議分類證據(jù)級別建議如無β受體阻滯劑禁忌癥的患者，在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑ⅠB建議所有無ACEI禁忌癥的患者均可服用ACEI長期治療ⅡaB建議不能耐受ACEI者用ARB代替ⅠB不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類該拮抗劑ⅢC第20頁，共26頁。20例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024結(jié)論：該患者初始降壓選用氨氯地平，應(yīng)推薦ACEI和β受體阻滯劑作為首選降壓藥，降壓同時可降低心肌氧耗，改善心肌重構(gòu)，控制房顫心室率、預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。第21頁，共26頁。21例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024《2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南》、《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》：1、阿司匹林負(fù)荷量300mg后以100mg/d長期維持2、阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑至少12個月3、P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷量后以90mg2/d維持）；不能使用替格瑞洛者，建議使用氯吡格雷（300～600mg負(fù)荷量后以75mg1/d維持）4、高胃腸出血風(fēng)險患者，建議雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑PCI術(shù)后合并房顫的抗栓治療第22頁，共26頁。22例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/2024《2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》急性冠脈綜合征直接PCI合并房顫抗栓策略出血風(fēng)險卒中風(fēng)險推薦HAS-BLED≤2（中低危）CHA2DS2≥16個月：三聯(lián)抗栓治療（A+C+OAC）；6-12個月：OAC+C或OAC+A；12個月后：終身OACHAS-BLED≥3（高危）CHA2DS2≥14周：三聯(lián)抗栓治療（A+C+OAC）；4周-12個月：OAC+C或OAC+A12個月后：終身OACLipGYetal.EuropeanHeartJournal2014;35(45):3155–3179400.2015.011.034第23頁，共26頁。23例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論詳解5/9/20240