健康評估常見癥狀評估

第三章

常見癥狀評估《健康評估》課件貴州黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)藥系臨床教研室金梅（副教授）

1健康評估》常見癥狀評估5/9/20241.了解常見癥狀及體征的病因和發(fā)病機(jī)制。

2.熟悉常見癥狀及體征的臨床特點(diǎn)。

3.掌握常見癥狀及體征的護(hù)理評估要點(diǎn)及相關(guān)的護(hù)理診斷.

學(xué)習(xí)目標(biāo)常見癥狀評估《健康評估》課件2健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*第一節(jié)發(fā)熱1健康史評估《健康評估》課件3健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件4健康評估》常見癥狀評估5/9/2024常見病因1.感染性發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱發(fā)病機(jī)制

1.致熱原性發(fā)熱2.非致熱原性發(fā)熱一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件5健康評估》常見癥狀評估5/9/2024

發(fā)熱程度:低熱：37.3℃～38℃；中等發(fā)熱：38.1℃～39℃；高熱：39.1℃～41℃；超高熱：41℃以上熱型

稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件6健康評估》常見癥狀評估5/9/2024常見熱型常見癥狀評估稽留熱馳張熱間歇熱波狀熱《健康評估》課件7健康評估》常見癥狀評估5/9/2024

發(fā)熱過程與特點(diǎn)體溫上升期

高熱期體溫下降期常見癥狀評估二、臨床表現(xiàn)《健康評估》課件8健康評估》常見癥狀評估5/9/2024發(fā)熱程度、熱期、熱型鑒別生理性變化。伴隨癥狀發(fā)熱的身體反應(yīng)常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件9健康評估》常見癥狀評估5/9/20241．體溫過高2．營養(yǎng)失調(diào)3．體液不足4．口腔黏膜改變5．潛在并發(fā)癥意識障礙或驚厥常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件10健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*咳嗽與咳痰2健康史評估《健康評估》課件11健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件12健康評估》常見癥狀評估5/9/2024常見病因1.呼吸系統(tǒng)疾病2.胸膜疾病3.循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制

一、病因和發(fā)病機(jī)制健康史評估《健康評估》課件13健康評估》常見癥狀評估5/9/2024咳嗽的性質(zhì)咳嗽發(fā)生時(shí)間咳嗽的音色痰的性狀和量二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件14健康評估》常見癥狀評估5/9/2024咳嗽、咳痰表現(xiàn)伴隨癥狀

咳嗽與咳痰的身體反應(yīng)常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件15健康評估》常見癥狀評估5/9/20241．清理呼吸道無效2．活動(dòng)無耐力3．睡眠形態(tài)紊亂4．知識缺乏5．潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件16健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*咳嗽與咳痰3健康史評估《健康評估》課件17健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件18健康評估》常見癥狀評估5/9/2024常見病因呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病中毒血液病神經(jīng)精神因素

一、病因和發(fā)病機(jī)制健康史評估發(fā)病機(jī)制肺源性呼吸困難心源性呼吸因難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神源性呼吸因難《健康評估》課件19健康評估》常見癥狀評估5/9/2024肺源性呼吸困難

1.吸氣性呼吸困難嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹征”

2.呼氣性呼吸困難3.混合性呼吸困難心源性呼吸因難1.勞力性呼吸困難

2.夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）3.端坐呼吸二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件20健康評估》常見癥狀評估5/9/2024中毒性呼吸困難酸中毒(Kussmaul呼吸）急性感染呼吸加快嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸淺慢血源性呼吸困難神經(jīng)精神源性呼吸困難二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件21健康評估》常見癥狀評估5/9/2024呼吸困難嚴(yán)重程度

呼吸困難發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間

伴隨癥狀

呼吸困難的身體反應(yīng)

常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件22健康評估》常見癥狀評估5/9/20241.低效性呼吸形態(tài)2．活動(dòng)無耐力3．語言溝通障礙常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件23健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*咯血4健康史評估《健康評估》課件24健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件25健康評估》常見癥狀評估5/9/2024常見病因支氣管疾病

肺部疾病

心血管疾病

其他：急性傳染病、血液病、肺出血、腎炎綜合征等

一、病因和發(fā)病機(jī)制健康史評估臨床上咯血的四大原因：肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌風(fēng)心病二尖瓣狹窄《健康評估》課件26健康評估》常見癥狀評估5/9/2024咯血表現(xiàn)咯血量咯血量＜l00mL/24h為小量咯血；l00～500mL/24h為中等量咯血；＞500mL/24h以上，或一次咯血量＞

300mL，為大咯血。年齡特征二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件27健康評估》常見癥狀評估5/9/2024咯血程度與病因明確血的來源

伴隨癥狀咯血心理反應(yīng)

常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件28健康評估》常見癥狀評估5/9/2024常見癥狀評估咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、支氣管肺癌、肺膿腫、心臟病等肝硬化、食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色出血方式咯出嘔吐、可呈噴射狀血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢核釅A反應(yīng)堿性酸性黑便無，如咽下可有有，嘔血停后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀痰中帶血，常持續(xù)數(shù)日無痰《健康評估》課件29健康評估》常見癥狀評估5/9/20241．有窒息的危險(xiǎn)2．有感染的危險(xiǎn)3．焦慮4．恐懼5．體液不足6．潛在并發(fā)癥休克

常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件30健康評估》常見癥狀評估5/9/2024第五節(jié)發(fā)紺常見癥狀評估《健康評估》課件31健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*發(fā)紺5健康史評估《健康評估》課件32健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件33健康評估》常見癥狀評估5/9/2024血液中脫氧血紅蛋白(HHb)增多HHb＞50g/L1.中心性發(fā)紺：肺性發(fā)紺、心性混血性發(fā)紺2.周圍性發(fā)紺：淤血性、缺血性3.混合性發(fā)紺血液中含有異常血紅蛋白衍生物1.高鐵血紅蛋白血癥2.硫化血紅蛋白血癥

一、病因和發(fā)病機(jī)制健康史評估《健康評估》課件34健康評估》常見癥狀評估5/9/2024中心性發(fā)紺特點(diǎn)：①全身性；②皮膚溫暖；③局部加溫或按摩后發(fā)紺不消失。周圍性發(fā)紺特點(diǎn)：①常見于肢體末梢與下垂部位；②發(fā)紺部位溫度低、發(fā)涼；③局部加溫或按摩后發(fā)紺消失。血液中含有異常血紅蛋白衍生物1.高鐵血紅蛋白血癥2.先天性高鐵血紅蛋白血癥

3.硫化血紅蛋白血癥

二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件35健康評估》常見癥狀評估5/9/2024發(fā)紺發(fā)生的相關(guān)資料發(fā)紺程度與鑒別伴隨癥狀常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件36健康評估》常見癥狀評估5/9/20241．

活動(dòng)無耐力與心肺功能不全、氧合作用減低有關(guān)；與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。2.感知改變、定向障礙、思維能力改變等與代謝、供氧過程障礙有關(guān)。3.記憶力障礙與引起發(fā)紺的病因造成急性或慢性缺氧有關(guān)。4.氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血

常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件37健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*黃疸6健康史評估《健康評估》課件38健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、正常膽紅素代謝二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評估要點(diǎn)五、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件39健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、膽紅素的正常代謝健康史評估《健康評估》課件40健康評估》常見癥狀評估5/9/2024（一）溶血性黃疸1.病因：紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血。①先天性溶血性貧血②后天性獲得性溶血性貧血2.發(fā)病機(jī)制大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的處理能力。結(jié)果：非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。二、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件41健康評估》常見癥狀評估5/9/2024溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制健康史評估《健康評估》課件42健康評估》常見癥狀評估5/9/2024（二）肝細(xì)胞性黃疸1.病因：肝細(xì)胞廣泛損害。2.發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞的損傷使它對膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加，未損傷的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素二、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件43健康評估》常見癥狀評估5/9/2024肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制健康史評估《健康評估》課件44健康評估》常見癥狀評估5/9/2024（三）膽汁淤積性黃疸1.病因：①肝內(nèi)膽汁淤積性②肝外膽汁淤積性2.發(fā)病機(jī)制①機(jī)械因素②膽汁分泌功能障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件45健康評估》常見癥狀評估5/9/2024膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制健康史評估《健康評估》課件46健康評估》常見癥狀評估5/9/2024溶血性黃疸黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。急性溶血時(shí)，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背痛和不同程度的貧血。血管內(nèi)溶血可出現(xiàn)醬油樣或濃茶樣尿，稱血紅蛋白尿。重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽結(jié)石和肝功能損害。肝細(xì)胞性黃疸皮膚、黏膜淺黃至深黃不等，皮膚有時(shí)瘙癢；可有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛、腹水、嚴(yán)重者可有出血傾向等肝功能減退的表現(xiàn)。膽汁淤積性黃疸黃疸較深，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者呈黃綠色，甚至綠黃色，并有皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件47健康評估》常見癥狀評估5/9/2024病因與誘因黃疸性質(zhì)黃疸特征伴隨癥狀黃疸的身體反應(yīng)和心理反應(yīng)

常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件48健康評估》常見癥狀評估5/9/20241.舒適的改變與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。3.自我形象紊亂與黃疸所致外形改變有關(guān)。4.焦慮與皮膚嚴(yán)重黃染經(jīng)久不消退有關(guān)與創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查有關(guān)。常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件49健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*疼痛7健康史評估《健康評估》課件50健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件51健康評估》常見癥狀評估5/9/2024幾種常見疼痛的發(fā)生原因1.頭痛:（1）顱腦病變;（2）顱外病變.2.胸痛:①胸壁疾?、诤粑到y(tǒng)疾?、垩h(huán)系統(tǒng)疾病④縱隔疾病.3.腹痛:（1）急性腹痛（2）慢性腹痛

.疼痛發(fā)生機(jī)制疼痛分類1.皮膚痛

2.深部痛3.內(nèi)臟痛4.牽涉痛5.假性痛二、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件52健康評估》常見癥狀評估5/9/2024疼痛臨床特點(diǎn)

1.疼痛時(shí)間2.疼痛性質(zhì)與程度3.疼痛伴隨表現(xiàn)4.疼痛的個(gè)體差異頭痛

胸痛

腹痛

二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件53健康評估》常見癥狀評估5/9/2024顱內(nèi)血管性病變：急劇頭痛，持續(xù)不減，伴不同程度意識障礙；高血壓：頭痛位于額部或整個(gè)頭部，多為搏動(dòng)性痛；全身性或顱內(nèi)感染性疾?。侯^痛多為整個(gè)頭部脹痛；眼源性、鼻源性或牙源性頭痛：多淺表而局限；三叉神經(jīng)痛常為面部陣發(fā)性電擊樣劇痛；顱內(nèi)腫瘤頭痛：慢性進(jìn)行性加重。頭痛特點(diǎn)

常見癥狀評估《健康評估》課件54健康評估》常見癥狀評估5/9/2024胸壁炎癥性病變：疼痛常部位固定，可伴局部壓痛和紅、腫、熱等表現(xiàn)；心絞痛多位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，呈壓榨性和有窒息感，休息或用藥后可緩解；心肌梗死疼痛更為劇烈和持久，并向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射；急性胸膜炎：單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時(shí)加重；食管炎多為燒灼痛，食管癌則為進(jìn)行性疼痛，吞咽時(shí)加重或吞咽困難。胸痛特點(diǎn)

常見癥狀評估《健康評估》課件55健康評估》常見癥狀評估5/9/2024胃、十二指腸潰瘍疼痛：上腹部，呈周期性、節(jié)律性隱痛；膽囊炎、膽結(jié)石疼痛：右上腹部、伴有放射痛；小腸及結(jié)腸病變疼痛：多為間歇性、痙攣性絞痛，直腸病變者常伴有里急后重感，結(jié)腸病變疼痛可在排便后減輕。腹痛特點(diǎn)

常見癥狀評估《健康評估》課件56健康評估》常見癥狀評估5/9/2024疼痛病因評估疼痛的規(guī)律性疼痛誘因、加重或緩解因素病史與伴隨癥狀疼痛身心反應(yīng)常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件57健康評估》常見癥狀評估5/9/20241．疼痛與顱內(nèi)壓增高、胸內(nèi)病變、心肌缺血、腹肌痙攣等有關(guān)。2．焦慮與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。3．恐懼與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥休克。常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件58健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*水腫8健康史評估《健康評估》課件59健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件60健康評估》常見癥狀評估5/9/2024水腫形成主要因素：①鈉與水潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過壓升高，如右心功能衰竭；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血漿白蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。水腫不包括內(nèi)臟器官局部水腫，如肺水腫、腦水腫一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件61健康評估》常見癥狀評估5/9/2024全身性水腫1.心源性水腫

2.腎源性水腫3.肝源性水腫4.營養(yǎng)不良性水腫5.其他原因：①內(nèi)分泌因素②特發(fā)件水腫③藥物因素局限性水腫

二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件62健康評估》常見癥狀評估5/9/2024心源性水腫與腎源性水腫特征比較常見癥狀評估識別要點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼、顏面開始、后延及全身下肢足部開始，后向上延及全身發(fā)生快慢迅速，開始即有全身性水腫發(fā)展較緩慢，水腫逐步形成性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨表現(xiàn)伴有其他腎臟病癥：如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等。伴有心衰體征：如心臟增大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性、靜脈壓升高等?！督】翟u估》課件63健康評估》常見癥狀評估5/9/2024水腫發(fā)生原因水腫的特征水腫皮膚的狀況飲食、飲水和排泄情況全身情況評估常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件64健康評估》常見癥狀評估5/9/20241.活動(dòng)無耐力與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)。2.體液過多與右心功能不全，各種疾病導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。3.皮膚完整性受損/有皮膚受損危險(xiǎn)與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營養(yǎng)障礙有關(guān)。4.原發(fā)病存在的相關(guān)護(hù)理診斷。常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件65健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*心悸9健康史評估《健康評估》課件66健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件67健康評估》常見癥狀評估5/9/2024有關(guān)因素：心律失常心肌收縮力增強(qiáng)致心搏出量增多個(gè)體敏感性精神因素一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件68健康評估》常見癥狀評估5/9/2024心律失常心動(dòng)過速心動(dòng)過緩心律不齊心臟搏動(dòng)增強(qiáng)生理性：病理性：主要見于各類器質(zhì)性心臟病

心神經(jīng)官能癥

常與精神因素有關(guān)，焦慮及情緒激動(dòng)易誘發(fā)二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件69健康評估》常見癥狀評估5/9/2024心悸發(fā)作持征既往史與誘發(fā)因素伴隨癥狀心悸的身體反應(yīng)和心理反應(yīng)常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件70健康評估》常見癥狀評估5/9/20241.活動(dòng)無耐力與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)。2.恐懼與心悸發(fā)作對心臟功能的影響有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥心力衰竭。常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件71健康評估》常見癥狀評估5/9/2024第十節(jié)惡心與嘔吐常見癥狀評估《健康評估》課件72健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*惡心與嘔吐10健康史評估《健康評估》課件73健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件74健康評估》常見癥狀評估5/9/2024反射性嘔吐1.消化系統(tǒng)疾病2.其他系統(tǒng)疾病

中樞性嘔吐

1.顱內(nèi)壓增高：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染②腦血管病③顱腦外傷④腦腫瘤2.藥物或化學(xué)毒物的作用3.其他前庭功能障礙性嘔吐和精神性嘔吐

一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件75健康評估》常見癥狀評估5/9/2024反射性嘔吐與進(jìn)食有關(guān)，常有惡心先兆，吐后感到輕松；多有惡心不適的感覺，吐后仍感不適或干嘔。顱內(nèi)高壓性嘔吐突然發(fā)生的劇烈的噴射樣嘔吐；之前多無惡心的感覺；嘔吐后不感輕松，伴有劇烈的頭痛和不同程度的意識障礙。刺激化學(xué)感受器觸發(fā)帶引起的嘔吐嘔吐之前多有惡心；嘔吐后緩解或干嘔不止前庭功能障礙性嘔吐眩暈、眼球震顫及自主神經(jīng)失調(diào)的癥狀；與頭部位置改變有密切關(guān)系.神經(jīng)性嘔吐嘔前沒有任何不適，嘔吐后可正常進(jìn)食二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件76健康評估》常見癥狀評估5/9/2024嘔吐發(fā)生時(shí)間與誘發(fā)因素嘔吐方式與嚴(yán)重程度伴隨癥狀與嘔吐物的性狀嘔吐的身體反應(yīng)與心理反應(yīng)

常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件77健康評估》常見癥狀評估5/9/20241．舒適的改變惡心/嘔吐:與急性胃炎有關(guān)；與幽門梗阻有關(guān)；與服用藥物有關(guān)。2．體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐引起體液喪失和（或）攝入不足有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。4.有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關(guān)5．潛在并發(fā)癥窒息。

常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件78健康評估》常見癥狀評估5/9/2024第十一節(jié)嘔血與黑便常見癥狀評估《健康評估》課件79健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*嘔血與黑便11健康史評估《健康評估》課件80健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件81健康評估》常見癥狀評估5/9/2024食管疾病胃與十二指腸疾病肝、膽和胰腺疾病血液病其他一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估消化道出血的四大病因：消化性潰瘍肝硬化門脈高壓癥急性胃粘膜病變胃癌《健康評估》課件82健康評估》常見癥狀評估5/9/2024嘔血與黑便失血的表現(xiàn)發(fā)熱血常規(guī)氮質(zhì)血癥二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件83健康評估》常見癥狀評估5/9/2024出血部位與出血性質(zhì)失血程度伴隨癥狀嘔血與黑糞的心理反應(yīng)

常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件84健康評估》常見癥狀評估5/9/2024常見癥狀評估失血程度評估出血程度癥狀血壓脈搏（次/分）尿量出血量（ml）占全身出血量（%）輕度皮膚蒼白、頭暈、發(fā)冷正常正常或稍快減少<50010中度眩暈、口干、尿少下降>100明顯減少500~120020中度煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、意識模糊、呼吸深快顯著下降>120尿少或尿閉>120030《健康評估》課件85健康評估》常見癥狀評估5/9/2024

1．活動(dòng)無耐力與上消化道出血所致貧血有關(guān)。2．組織灌注量改變與上消化道出血所致血容量有關(guān)。

3．恐懼與急性上消化道大量出血有關(guān)。

4．知識缺乏缺乏有關(guān)出血的知識及防治的知識。常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件86健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*便血12健康史評估《健康評估》課件87健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件88健康評估》常見癥狀評估5/9/2024引起嘔血的原因，均可致便血，但以下消化道出血多見。直腸與肛管疾病結(jié)腸疾病小腸疾病一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件89健康評估》常見癥狀評估5/9/2024便血表現(xiàn)因病因、出血部位、出血量、出血速度及在腸內(nèi)停留時(shí)間不同，表現(xiàn)不同全身表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量出血，可導(dǎo)致急性失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。長期慢性失血?jiǎng)t可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠、貧血等表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件90健康評估》常見癥狀評估5/9/2024便血的性質(zhì)

便血表現(xiàn)①血便持點(diǎn)，是隱血便、黑糞還是鮮血便；②便血方式③有無便血史及相關(guān)病史；④血便的性狀伴隨癥狀

便血的心理反應(yīng)大量便血、長期便血可使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)。常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件91健康評估》常見癥狀評估5/9/20241.活動(dòng)無耐力與便血所致貧血有關(guān)。2.組織灌注量改變與大量便血所致血容量減少有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與排泄物對肛門周圍皮膚刺激有關(guān)。4.焦慮與長期便血而未能確診有關(guān)。常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件92健康評估》常見癥狀評估5/9/2024第十三節(jié)腹瀉常見癥狀評估《健康評估》課件93健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*腹瀉13健康史評估《健康評估》課件94健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件95健康評估》常見癥狀評估5/9/2024病因

1．胃部疾病2．腸道疾病3．胰腺疾病4．肝膽疾病5．全身性疾病

發(fā)病機(jī)制1.滲出性腹瀉2.分泌性腹瀉3.高滲性(滲透性)腹瀉4.吸收不良性腹瀉5.腸運(yùn)動(dòng)性腹污一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《健康評估》課件96健康評估》常見癥狀評估5/9/2024起病與病程腹瀉性質(zhì)糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛的關(guān)系二、臨床表現(xiàn)常見癥狀評估《健康評估》課件97健康評估》常見癥狀評估5/9/2024病因與誘因排便狀況伴隨癥狀腹瀉身體反應(yīng)腹瀉的心理、社會(huì)反應(yīng)常見癥狀評估三、護(hù)理評估要點(diǎn)《健康評估》課件98健康評估》常見癥狀評估5/9/20241．營養(yǎng)失調(diào)與長期慢性腹瀉有關(guān)。2．體液不足與腹瀉丟失液體過多有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)4．焦慮與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)常見癥狀評估四、相關(guān)護(hù)理診斷《健康評估》課件99健康評估》常見癥狀評估5/9/2024*便秘14健康史評估《健康評估》課件100健康評估》常見癥狀評估5/9/2024一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評估《健康評估》課件101健康評估》常見癥狀評估5/9/2024結(jié)腸性便秘

弛緩性便秘痙攣性便秘梗阻性便秘直腸性便秘

排便反射減弱直腸或肛門病變

一、病因和發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估《