GBZ 57-2019 職業(yè)性哮喘的診斷

ICS C

60中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ

—2019代替

職業(yè)性哮喘的診斷Diagnosis

occupational

asthma

GBZ

57— 本標準的第5章為強制性的，其余為推薦性的。根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制定本標準。本標準按照GB/T

1.1—規(guī)定的要求起草。本標準代替GBZ

57—2008《職業(yè)性哮喘診斷標準》。與GBZ

57—2008相比，主要修改內(nèi)容如下：---增加了術語和定義；---擴大了職業(yè)性哮喘定義，增加反應性氣道功能不全綜合征；---修改了診斷原則；---修改了職業(yè)性哮喘的診斷，刪除了分級；---修改了附錄A的部分內(nèi)容；---在作業(yè)現(xiàn)場支氣管激發(fā)試驗的陽性反應標準中增加了呼出氣一氧化氮指標；---IgE抗體檢測—酶標記熒光免疫分析法

（FEIA）”。本標準起草單位：同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院（上海市職業(yè)病防治院）、廣東省職業(yè)病防治院、黑龍江省第二醫(yī)院、四川大學華西第四醫(yī)院。本標準主要起草人：張靜波、孫道遠、陳嘉斌、趙立強、宋莉、楊惠敏、胡英華。本標準的歷次版本發(fā)布情況為：——GB

16377—1996；——

57—2002；——

57—2008。GBZ

57—1 范圍本標準規(guī)定了職業(yè)性哮喘的診斷和處理原則。本標準適用于職業(yè)性哮喘的診斷和處理。2 規(guī)范性引用文件件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T

16180

勞動能力鑒定

職工工傷與職業(yè)病致殘等級3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1職業(yè)性哮喘

occupational

asthmaT

道高反應性。本標準中職業(yè)性哮喘包括職業(yè)性變應性哮喘及職業(yè)性反應性氣道功能不全綜合征。3.2職業(yè)性變應性哮喘

occupational

asthma性疾病，具有一段時間的潛伏期。3.3職業(yè)性反應性氣道功能不全綜合征

occupational

reactive

airway

syndrome

h息和呼吸困難為主要表現(xiàn)的慢性氣道神經(jīng)源性炎癥性疾患，癥狀持續(xù)時間大于3個月。4 診斷原則GBZ

57—他呼吸系統(tǒng)疾患后，方可診斷。5 診斷5.1 職業(yè)性變應性哮喘5.1.1 有確切的數(shù)月以上的職業(yè)性變應原接觸史。5.1.2 出現(xiàn)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，并符合支氣管哮喘的臨床診斷。5.1.3早期哮喘發(fā)生與工作具有相關性，癥狀、體征多發(fā)生于工作期間或班后數(shù)小時，經(jīng)脫離或治療后可緩解，但再次接觸后又可發(fā)作。5.1.4接觸常見職業(yè)性變應原之外的化學物者，應進行特異性吸入試驗且結果陽性。5.1.5 對于職業(yè)接觸與哮喘發(fā)作關系不明確者，應進行特異性吸入試驗且結果陽性。5.1.6 對于職業(yè)接觸與哮喘發(fā)作關系不明確者，且不具備開展特異性吸入試驗的條件和要求，可進行變應原特異性

抗體檢測或特異性變應原皮膚試驗，結果陽性。5.1.7 符合

5.1.1+5.1.2+5.1.3

或

5.1.2+5.1.3+5.1.4

或

5.1.1+5.1.2+5.1.5

或

5.1.1+5.1.2+5.1.6者，可診斷為職業(yè)性變應性哮喘。5.2 職業(yè)性反應性氣道功能不全綜合征應同時滿足以下條件：a）短時間內(nèi)有確切的大劑量刺激性化學物等職業(yè)吸入史；b）接觸后即出現(xiàn)流淚、咽痛、咳嗽等黏膜刺激癥狀；c）吸入后內(nèi)出現(xiàn)支氣管哮喘癥狀，且癥狀持續(xù)時間大于3個月；d）肺功能檢查表現(xiàn)為可逆性阻塞性通氣功能障礙或非特異性氣道高反應性；e）既往無慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病史。6 處理原則6.1 治療原則6.1.1 職業(yè)性哮喘診斷確立后，盡早將患者調離原職業(yè)活動環(huán)境，避免和防止哮喘再次發(fā)作。6.1.2 急性哮喘發(fā)作者，應盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。藥物治療方法主要是重復吸入速效β2受體激動劑、口服或靜脈使用糖皮質激素、吸入抗膽堿藥物和靜脈應用氨茶堿等。嚴重哮喘發(fā)作合并急性呼吸衰竭者，必要時予以機械通氣治療。6.1.3 哮喘長期治療根據(jù)病情嚴重程度選擇適當?shù)闹委煼桨?，目標是達到并維持癥狀控制，維持正常的活動水平，盡可能維持肺功能正常。6.2 其他處理如需勞動能力鑒定，按

16180處理。GBZ

57—7 正確使用本標準的說明參見附錄Ａ。8 實驗室內(nèi)變應原支氣管激發(fā)試驗和作業(yè)現(xiàn)場支氣管激發(fā)試驗參見附錄B。9 變應原特異性

抗體檢測—酶聯(lián)免疫吸附試驗

（ELISA）參見附錄C。10 特異性變應原皮膚試驗參見附錄D。GBZ

57—附 錄 A（資料性附錄）正確使用本標準的說明A.1 職業(yè)性變應原或刺激性化學物是支氣管哮喘致病因素之一。職業(yè)性變應性哮喘與普通哮喘相比，合存在。呼吸道吸入是職業(yè)性變應性哮喘的主要接觸途徑，是激發(fā)免疫反應的起始部位。A.2 病例資料顯示，個別化學物可通過皮膚接觸引起職業(yè)性變應性哮喘，如皮膚接觸乳膠引起的職業(yè)可診斷為職業(yè)性哮喘。A.3

6

個月至

10

2

A.4 職業(yè)性變應性哮喘患者在發(fā)病前，可出現(xiàn)流涕、鼻癢、鼻塞、打噴嚏等過敏性鼻炎癥狀。因此，當出現(xiàn)頻繁發(fā)作的鼻塞、鼻癢、流清涕、連續(xù)噴嚏等癥狀，追蹤發(fā)生職業(yè)性哮喘的可能性。A.5職業(yè)性變應性哮喘在發(fā)病早中期，哮喘癥狀的發(fā)生發(fā)展與變應原暴露密切相關，典型的職業(yè)性哮數(shù)小時后常出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘癥狀，且反復發(fā)作，均可認為職業(yè)接觸與哮喘發(fā)作具有相關性。A.6IgE抗體檢測和特異性變應上主要采用特異性吸入試驗作為職業(yè)性哮喘的病因學診斷方法。變應原特異性IgE抗體檢測或特異性變應原皮膚試驗，對診斷有一定意義。A.7 可導致職業(yè)性變應性哮喘的常見變應原有：a）異氰酸酯類：甲苯二異氰酸酯（）、二苯亞甲基二異氰酸酯（MDI）、六亞甲基二異氰酸酯（HDI）、萘二異氰酸酯（NDI）等；b）酸酐類：鄰苯二甲酸酐（PA）、馬來酸酐（MAH）、偏苯三酸酐（TMA）、四氯苯酐（TCPA六氫苯酐（HHPA）等；c）多胺類：乙二胺、二乙烯二胺、三乙基四胺、氨基乙基乙醇胺、對苯二胺、哌嗪等；d）金屬：鉑復合鹽、鈷鹽；e）劍麻；f）藥物：含β-內(nèi)酰胺類抗生素中的含6-氨基青霉烷酸（6-APA）結構的青霉素類和含7-氨基頭孢霉烷酸（7-ACA）的頭孢菌素類、鉑類抗腫瘤藥物；g）甲醛；h）過硫酸鹽：過硫酸鉀、過硫酸鈉、過硫酸銨等；GBZ

57—i）生物蛋白：米曲霉α-淀粉酶、枯草桿菌蛋白酶、木瓜蛋白酶、實驗動物等；j）木塵：西方紅雪松、東方白雪松、伊羅科木、黑黃檀木、非洲楓木等；k）大型真菌；l）天然乳膠。A.8 刺激性化學物所致氣道上皮損害是RADS的關鍵性起動因子，由此引起的氣道神經(jīng)源性炎癥是RADS的主要發(fā)病機制?？蓪е路磻詺獾拦δ懿蝗C合征的刺激性化學物有：a）酸類：硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸、氯磺酸等；b）氮的氧化物：一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等；c）氯及其化合物：氯、氯化氫、二氧化氯、光氣、雙光氣、氯化苦、二氯化砜、四氯化硅、四氯化鈦、三氯化銻、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、三氯硫磷、五氯化磷、三氯化硼等；d）硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等；e）氨；f）臭氧；g）酯類：硫酸二甲酯、甲酸甲酯、甲苯二異氰酸酯、氯甲酸甲酯等；h）金屬及其化合物：鈹、鎘、汞、錳、氧化銀、硒化氫、羰基鎳、五氧化二釩等；i）醛類：甲醛、乙醛、丙烯醛、三氯乙醛等；j）氟代烴類：八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解殘液氣和熱解氣等；k）混合烴類：汽油、煤油、潤滑油、柴油等；l）有機農(nóng)藥：有機磷酸酯、氨基甲酸酯、溴甲烷、百草枯等；m）軍用毒氣：氮芥氣、亞當氣、路易氣等；n）其他：磷化氫、氟化氫、一甲胺、二甲胺、二硼氫、四氯化碳、環(huán)氧氯丙烷、五氧化二磷、三氯氫硅、某些物質燃燒煙霧等。A.9 支氣管哮喘的分級、分期受多種因素影響，因此本標準未對職業(yè)性哮喘進行分級。A.10 接觸職業(yè)性變應原者如非特異性氣道反應性測定呈氣道高反應性，排除影響氣道反應性的因素后，應調離職業(yè)性變應原接觸工作。A.11 哮喘重新發(fā)作，不適用于本標準。A.12 管炎等疾病進行鑒別。A.13 職業(yè)性哮喘的診斷命名及其書寫格式a）××所致職業(yè)性哮喘（變應性哮喘）；b）××所致職業(yè)性哮喘（反應性氣道功能不全綜合征）（+）的變應原浸液濃度，或200蛋白氮單位/mL，或10

（+）的變應原浸液濃度，或200蛋白氮單位/mL，或10

～10

（W/V）的變應原濃度均可作為吸入變應附 錄 B（規(guī)范性附錄）實驗室內(nèi)變應原支氣管激發(fā)試驗和作業(yè)現(xiàn)場支氣管激發(fā)試驗B.1 實驗室內(nèi)變應原支氣管激發(fā)試驗B.1.1 受試者條件和要求B.1.1.1 受試時哮喘癥狀已緩解，肺部聽診無哮鳴音。B.1.1.2 受試者測試前FEV1≥70

%預計值，嚴密觀察下部分患者可放寬至FEV1＞60

%預計值。B.1.1.3 心和（或）肺功能不全、主動脈瘤、近期有心肌梗死或腦血管意外、未經(jīng)控制的高血壓、甲狀腺功能亢進、妊娠、近期上呼吸道感染（＜2周）等不宜進行。對于某些強變應原（如青霉素等）或既往有高敏感狀態(tài)史（如過敏性休克）者也不宜進行試驗。B.1.1.4 需停用的藥物a）停用吸入短效β2-受體激動劑或抗膽堿能藥物6h、口服短效β2-受體激動劑或茶堿類藥物、長效或緩釋劑型藥物停24

h；b）停用吸入糖皮質激素

h、口服糖皮質激素48

h；c）停用抗組胺藥物；d-定前停用。B.1.1.5 測定前6h避免引用咖啡、濃茶及含酒精的飲料，測定前2h避免劇烈運動或冷空氣吸入。B.1.1.6 準備好安全急救措施，如氧氣、藥品等。B.1.2 方法本試驗方法國內(nèi)外均未完成標準化，因此，在操作上至少應遵循以下原則。B.1.2.1 選擇一種合適、有效的特異性支氣管激發(fā)試驗方法，霧化器所產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑應平均小于5

μm，并能確定霧化量。B.1.2.2 選擇最合適的變應原起始濃度是特異性支氣管激發(fā)試驗中最為重要的一個步驟。原則上應以據(jù)每一例患者變應原的皮試結果來確定其吸入的起始濃度，點刺試驗出現(xiàn)直徑風團或皮內(nèi)試驗皮丘-5 -3原濃度的參考，在此濃度上按10倍比例遞增，吸入的間隔時間為10min以上。GBZ

57—B.1.2.3 受試前進行肺功能指標測定，F(xiàn)EV1測定已廣泛應用于臨床實踐，且在肺功能檢查中是重復性最好的指標，因此FEV1是評價特異性支氣管激發(fā)試驗最常用的指標。FEV1作為基礎值，兩次結果相差不大于5%值改變不應超過基礎值的

%。B.1.2.4 觀察的間隔時間在吸入后第1h內(nèi)應不長于15

～

min2

h內(nèi)的反應外，還應注意觀察4

h～6

h內(nèi)發(fā)生的遲緩型或雙相反應。因此，全部觀察時間至少24

h。B.1.3 陽性反應標準B.1.3.1 結果判斷以引起FEV1下降

%的變應原浸液（提取液）的濃度來表示氣道反應性的高低。B.1.3.2 如激發(fā)后出現(xiàn)明顯癥狀、體征，如胸悶、氣短、劇咳、肺部哮鳴音等，應放寬上值，F(xiàn)EV1下降10%以上即可判為陽性。B.1.4 注意事項B.1.4.1 激發(fā)試驗過程中仍然存在潛在的危險性，變應原吸入濃度不宜過高，以免產(chǎn)生刺激反應，同查室內(nèi)應備有支氣管擴張劑、氧氣等急救藥品。B.1.4.2 鑒于本試驗需要一定的設備和技術條件，在實驗過程中，個別病例有可能出現(xiàn)過度反應，因此本試驗應在有條件的醫(yī)院內(nèi)進行。B.1.4.3不宜在試驗前或試驗過程中給予暗示，受試者精神不能過于緊張。B.2 作業(yè)現(xiàn)場支氣管激發(fā)試驗B.2.1 受試前準備及基礎條件同B.1.1。B.2.2 方法B.2.2.1 Fractional

nitric

oxide,

FeNO現(xiàn)場后第1

h內(nèi)，每15

min測通氣功能（FEV1）一次。第2

h，每0.5

h測通氣功能一次。根據(jù)情況可在現(xiàn)場停留1

h～2

h。B.2.2.2 脫離接觸后，每1

h測肺功能一次，并注意和記錄臨床癥狀、體征。連續(xù)觀察至少8

h，24

h應再測定一次。并測定受試后FeNO。B.2.2.3 如肺功能指標明顯下降，并有呼吸道癥狀、體征，可終止激發(fā)試驗，吸入支氣管擴張藥物，并觀察肺功能指標恢復情況。B.2.3 陽性反應標準B.2.3.1 FEV115

%以上，即判定為陽性。B.2.3.2 同B.1.3.2。GBZ

57—B.2.3.3 激發(fā)試驗后FeNO值顯著增加，即FeNO值增加

%以上（激發(fā)試驗前FeNO＞50

ppb）或FeNO值增加10

ppb以上（激發(fā)試驗前FeNO≤50

B.2.4 注意事項同B.1.4。GBZ

57—附 錄 C（資料性附錄）變應原特異性

抗體檢測—酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）C.1原理固相載體上形成抗原-待檢抗體-標記抗體復合物，加入酶底物及色原后呈色，呈色程度用吸光度（A）值表示，所測A值與待測變應原的水平呈相關關系。C.2 器材96孔板，×8PH冰箱、洗瓶、濕盒、常用玻璃儀器等。C.3 試劑C.3.1目前各種ELISA試驗均有商品化的專用試劑盒。包含已包被羊抗人IgE反應板，系列標準品（0U/mL、

U/mL、100

U/mL、500

U/mL）及質控血清；酶（）標記抗人單克隆抗體；緩沖液、終止液等。C.3.2 專用標記用酶：最常用辣根過氧化物酶（horse-radish

peroxidase，）標記各種抗體。C.3.3 常用酶底物與色原：的底物是H2O2（或過氧化脲），催化時需供氫體參與，后者多為還原性染料，通過反應生成深色的或有熒光的氧化型染料。HRP可用的色原（供氫體）很多，常用的為鄰苯二胺（OPD），3,3’,5,5’-四甲基聯(lián)苯胺（TMB），四甲基聯(lián)苯胺硫酸鹽（TMBS）等。H2O2（或過氧化脲）與色原常在試驗前混合。C.3.4

Na23

0.16

g、3

0.29

g加蒸餾水溶解后補水至100mL，4

℃保存。C.3.5 洗滌液（0.02

mL/L、PH

Tris-HCl-Tween

20緩沖液）：Tris

0.42

g，1

mol/L

13

mL，Tween20

0.5

mL，加蒸餾水至1000

mL。C.3.6 終止液（2mol/L

H24H2SO4

22.4

mL，加蒸餾水177.6

mL。C.4 方法步驟C.4.1 自冰箱中取出試劑盒，恢復至室溫（18

℃～

℃）；配置試劑；稀釋待測血清；將所需量的已包被抗人IgE抗體的微孔反應板用洗液洗1GBZ

57—C.4.2

μL1h滌液洗孔3次，在吸水紙上拍干。C.4.3 加入工作濃度的酶標記抗人IgE抗體，每孔100

μL，室溫1h。同上法洗孔。C.4.4加入酶底物/100

μL，室溫避光反應

min～15

min。C.4.5 每孔加終止液50

μL，終止反應，30min內(nèi)于酶聯(lián)儀相應波長測吸光度值。C.5 結果判定C.5.1 參比陰、陽性對照（或稱陰、陽性質控品）的吸光度，以P/N或S/COC.5.2 P/N 即（待測樣本空白對照A）/（陰性對照空白對照A）。一般以≥2.1為陽性。C.5.3 S/CO

S為待測樣本A值，CO為cut-off值，常以陰性對照平均A2.1CO值。一般以S/CO≥1.0為陽性。10GBZ

57—附 錄 D（資料性附錄）特異性變應原皮膚試驗D.1 皮內(nèi)試驗D.1.1 皮試液的選擇D.1.1.1 變應原皮試液 選擇標準化的皮試液。D.1.1.2 皮試對照液及目的 為了得到準確的皮試結果，做皮試同時設陽性和陰性對照。陽性對照液用濃度為0.017mg/mL的二鹽酸組胺或濃度為0.028

mg/mL二磷酸組胺，均相當于0.01

mg/mL組胺基質。采用陽性對照液的目的：a）判斷變應原皮試的陽性程度：以陽性對照液所致丘疹為標準“尺度”來判定變應原皮試的陽性程度。b如老年人皮膚反應性較差，陽性對照的反應也較弱。c）觀察藥物的抑制效應：當陽性對照液呈陰性反應時，提示皮試結果很可能受某些藥物的抑制，如抗組胺藥，因而該皮試結果無效。只有當陽性對照液呈陽性反應時，表示皮試未受藥物抑制或其他因素影響，皮試結果有效。陰性對照液多選用生理鹽水或變應原稀釋保存液。陰性對照液呈陰性反應。若患者呈高度敏感時可能出現(xiàn)假陽性反應，此時，由變應原產(chǎn)生的皮試陽性反應不具臨床意義。D.1.2 操作步驟D.1.2.1 受試者前臂掌側皮膚用酒精消毒，消毒時不要用力反復涂抹。忌用碘酊消毒皮膚。D.1.2.2 采用l

mL注射器及皮內(nèi)注射針頭，于皮內(nèi)注入約

mL～0.04

mL變應原皮試液或對照液，3

mm～4

mm間隔以上。D.1.3 觀察與判斷D.1.3.1 注射后20

20

min10

min～15

min

min10

～15

min增大，記錄后一個反應；縮小