全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合

查房科室：手術(shù)室查房?jī)?nèi)容：全髖置換術(shù)手術(shù)配合手術(shù)室馮鑫2021/3/29星期一1概述髖關(guān)節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，數(shù)典型的球臼關(guān)節(jié)。它由股骨頭、髖臼和股骨頸形成關(guān)節(jié)，下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有大小轉(zhuǎn)子。與膝關(guān)節(jié)相比，髖關(guān)節(jié)有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性，同時(shí)也有很大的活動(dòng)性。人工髖關(guān)節(jié)可保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，解除髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)好可以調(diào)整雙下肢長(zhǎng)度，手術(shù)近期效果明顯優(yōu)于其它手術(shù)。

2021/3/29星期一2適應(yīng)癥

年滿50歲以上具有下列適應(yīng)癥者，可行全髖置換，對(duì)50歲以下者應(yīng)慎重。1.髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，嚴(yán)重影響生活及工作。2.類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好者。3.股骨頭無(wú)菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴(yán)重變形，塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。4.股骨頭置換術(shù)、全髖置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗者。2021/3/29星期一3全髖關(guān)節(jié)手術(shù)介紹全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是手術(shù)置換髖關(guān)節(jié)內(nèi)損害的骨質(zhì)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括三個(gè)部分：

1.用塑料關(guān)節(jié)窩置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）

2.用金屬關(guān)節(jié)頭置換損壞的股骨頭

3.用金屬桿插入股骨干來(lái)增加人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

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手術(shù)器械準(zhǔn)備接到手術(shù)通知單，確認(rèn)手術(shù)，備輔料包、根據(jù)參與洗手人員數(shù)目備手術(shù)衣。器械：骨科大器械包、髖臼器械包、廠家器械等。2021/3/29星期一5手術(shù)訪視——術(shù)前訪視主要訪視內(nèi)容為：①了解病人個(gè)人資料：包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、費(fèi)用方式、術(shù)前診斷、擬行麻醉方式、擬行手術(shù)。②基本病情：入院情況，有無(wú)藥物過敏史、傳染病史，疾病史；無(wú)活動(dòng)性假牙；無(wú)心臟起搏器；神志清醒；生命體征。③全身皮膚完整，預(yù)行套管針穿刺部位血管狀況良好（若為血管狀況欠佳，可建議麻醉醫(yī)生行深靜脈置管，以保證手術(shù)安全）2021/3/29星期一6

手術(shù)訪視——術(shù)前訪視④交代術(shù)前注意事項(xiàng)（清潔術(shù)區(qū)皮膚－－擦拭，防止術(shù)后感染；晚八點(diǎn)后禁食，晚十點(diǎn)后禁飲，勿隨身帶金屬及貴重物品入手術(shù)室，以免使用電刀時(shí)因金屬導(dǎo)電燒傷皮膚或貴重物品受到損壞；勿穿套頭衫衣，以免影響監(jiān)護(hù)）⑤備血，各項(xiàng)試驗(yàn)室檢查結(jié)果正常⑥交代麻醉體位配合要求及了解病人手術(shù)訴求2021/3/29星期一7臺(tái)下配合——巡回流程1、認(rèn)真核對(duì)并熱情接待患者:把患者當(dāng)作自己的親友，關(guān)心安慰患者，耐心回答患者的提問，對(duì)患者的要求盡可能滿足，以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼。2、做好保溫措施:患者體溫調(diào)節(jié)功能較差，抵抗力降低，容易著涼，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)感染。應(yīng)提前調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫度，保持在22℃~24℃，濕度保持在50％~60％。2021/3/29星期一8臺(tái)下配合——巡回流程3、搬運(yùn)患者須緩慢輕穩(wěn)，盡可能避免增加其痛苦。做好靜脈穿刺,靜脈穿刺部位盡量選擇在未受壓的上肢，血流充沛、彈性好、容易固定的血管。預(yù)防術(shù)中輸液不暢影響液體的進(jìn)入，嚴(yán)格掌握輸液速度。2021/3/29星期一9臺(tái)下配合——巡回流程4、安置舒適的麻醉體位及手術(shù)體位。翻身時(shí)，需與醫(yī)生配合進(jìn)行，一人牽引患者的患肢并隨著患者身體的轉(zhuǎn)動(dòng)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)患肢，另一人輕輕托起患者的身體慢慢側(cè)轉(zhuǎn)。應(yīng)協(xié)助病人擺好麻醉體位。注意保護(hù)會(huì)陰部消毒時(shí)不讓碘伏流入灼傷病人，做好病人身體與金屬物的絕緣工作，以防電刀灼傷病人，電刀負(fù)極板應(yīng)貼于健側(cè)下肢肌肉豐厚處，固定好尿管，保持尿管通暢。5、因手術(shù)創(chuàng)面大、部位深易遺留細(xì)小物品，在手術(shù)前及創(chuàng)口關(guān)閉前與手術(shù)護(hù)士一起清點(diǎn)物品，確定無(wú)誤后向醫(yī)生匯報(bào)。2021/3/29星期一10臺(tái)下配合——巡回流程6、術(shù)中必須密切觀察生命體征變化情況如體溫、心率、血壓、血氧飽和度、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的癥狀，隨時(shí)觀察出血量、尿量、血壓變化并及時(shí)通報(bào)手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，如患者需要輸血應(yīng)提前備好，在室溫下放置15～20分鐘后再輸入，若短時(shí)間內(nèi)需大量輸血先將血中升溫，可避免輸入大量冷血而導(dǎo)致循環(huán)障礙。術(shù)中確保所有儀器、設(shè)備正常運(yùn)作，配合術(shù)中定位，了解假體內(nèi)置情況，熟悉、關(guān)心手術(shù)進(jìn)程，與臺(tái)上醫(yī)生的工作緊密銜接，避免不必要的等待，縮短手術(shù)時(shí)間。2021/3/29星期一11臺(tái)下配合——巡回流程7、手術(shù)中關(guān)閉手術(shù)室門，避免無(wú)關(guān)人員進(jìn)出手術(shù)室，減少走動(dòng)，手術(shù)人員不得有感染灶，穿全包圍式滅菌手術(shù)衣。巡回護(hù)士還應(yīng)嚴(yán)密督查手術(shù)的安全無(wú)菌過程，包括術(shù)野皮膚消毒、鋪巾、術(shù)中操作過程、術(shù)后包扎。

8、心理護(hù)理：術(shù)中巡回護(hù)士活動(dòng)在患者的視線內(nèi)，減輕其心理恐懼感。當(dāng)麻醉欠佳時(shí)采取按摩或交談的方法轉(zhuǎn)移患者的注意力，患者口渴時(shí)用棉簽醮生理鹽水給患者潤(rùn)濕嘴唇。注意術(shù)中不隨便講“手術(shù)做不下來(lái)”“請(qǐng)主任來(lái)”等言語(yǔ)，以免增加患者的恐懼感，引起血壓和心率的波動(dòng)。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適反應(yīng)，及時(shí)采取措施。2021/3/29星期一12臺(tái)下配合——巡回流程9.術(shù)畢：擦干凈患者患肢上的血污，固定好引流管，包扎好切口。由巡回護(hù)士親自護(hù)送患者回病房，途中注意保暖，與病房護(hù)士做好交接班，過床時(shí)托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位。2021/3/29星期一13臺(tái)下配合——體位

①麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻②麻醉體位：屈膝側(cè)臥位。常選健側(cè)臥位。因有骨折則健腿屈膝，盡可能膝關(guān)節(jié)貼近腹部，患腿牽引伸直；曲頸，盡可能額頭貼近胸口，使椎間關(guān)節(jié)間隙增大；背部貼近床沿，便于麻醉穿刺。交代病人在整個(gè)穿刺過程中如有不適，請(qǐng)說話告知我們，但千萬(wàn)不要亂動(dòng)，以免墜床和引起穿刺針誤傷脊神經(jīng)。2021/3/29星期一14臺(tái)下配合——體位③手術(shù)體位：正側(cè)臥位--患側(cè)在上④體位安置原則：最大限度暴露好術(shù)野，方便手術(shù)醫(yī)生操作，保護(hù)病人肢體、神經(jīng)不過度受壓，病人感到舒適。⑤體位安置方法：2021/3/29星期一15臺(tái)下配合——手術(shù)體位a、在醫(yī)生協(xié)助下，病人于側(cè)臥于床中央，腋下墊腋墊，與腋窩距離兩指為宜，避免壓迫腋神經(jīng)b、髂棘處墊臀墊，避免髂棘長(zhǎng)時(shí)間受壓引發(fā)褥瘡c、背側(cè)用骨盆架，不影響消毒范圍，固定旋鈕；腹側(cè)骨盆架固定于床緣，調(diào)節(jié)長(zhǎng)度，固定所有旋鈕，小枕頭墊、布單將身體與體位架隔離

d、兩腿之間和下腿與床面之間的關(guān)節(jié)骨突處用薄軟枕隔離保護(hù)，約束帶約束下腿；飛機(jī)架固定手于同側(cè)，呈空間垂直，保持手臂功能位，避免觸碰金屬物（如輸液架、床沿）引起燒傷

e、置頭架，隔離麻醉區(qū)和手術(shù)區(qū)2021/3/29星期一16輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點(diǎn)①液體快速滴注的前提執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意調(diào)節(jié)；指征是大量失血失液,容量缺失；液體快速滴注、頻繁更換時(shí)，務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核對(duì)藥名、劑量、用法、時(shí)間），并及時(shí)做好登記，以便術(shù)后準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)入量，同時(shí)確保輸液管道無(wú)脫落；必要時(shí)可建立兩條靜脈通路，密切觀察生命體征變化--尤其是血壓、脈搏變化，觀察單位時(shí)間尿量與輸入液體量之間的關(guān)系變化，及時(shí)匯報(bào)給麻醉醫(yī)生；2021/3/29星期一17輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點(diǎn)②術(shù)中輸血執(zhí)行要點(diǎn)：a、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請(qǐng)單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫(kù)。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應(yīng)提前與血庫(kù)直接聯(lián)系妥當(dāng)。b、術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時(shí)聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯(cuò)。c、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、血型及輸血申請(qǐng)單，取血時(shí)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、血型及輸血申請(qǐng)單、交叉配血單、血袋號(hào)、有效期、血液成分、血液量、血液質(zhì)量、血袋外包裝完好與否，取血人在血庫(kù)雙人查對(duì)1遍，取回后麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士查對(duì)1遍，有任何交接均需重新查對(duì)。2021/3/29星期一18輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點(diǎn)d、按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢，輸血畢，保留血袋，以備查對(duì)。e、凡輸兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。f、輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，記錄于輸液卡及護(hù)理記錄單上。2021/3/29星期一19臺(tái)上配合——?？撇僮鳍偈中g(shù)物品準(zhǔn)備：敷料包（大腹包、大洞包、三件衣包、中單包若干）１、4、7號(hào)絲線、各種型號(hào)腸線

11、22號(hào)刀片

30＊30手術(shù)薄膜電刀手柄一次性吸引管、吸引頭骨蠟引流管手套若干2021/3/29星期一20臺(tái)上配合——專科操作②外科洗手：ａ流動(dòng)水清潔濕潤(rùn)雙手；ｂ洗手－用洗手液5-10ｍl，洗手以及上臂的皮膚，時(shí)間約為3分鐘；c順序?yàn)椋讣狻⒅铬?、甲溝、指縫、腕、前臂、肘部、上臂（肘關(guān)節(jié)上10cm）；d擦拭－用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘部；e消毒－取消毒液5ml，揉搓雙手至肘部，待藥液自行揮發(fā)干燥，達(dá)消毒目的；2021/3/29星期一21臺(tái)上配合——?？撇僮鳍鄞┦中g(shù)衣。④器械臺(tái)整理，清點(diǎn)用物。⑤手術(shù)鋪單－雙層單遞醫(yī)生鋪覆蓋下腿，三~四塊治療巾鋪切口周圍，布巾鉗夾好，雙層布單包裹小腿及足，繃帶纏繞，鋪上單，鋪洞單，貼膜。2021/3/29星期一22臺(tái)上配合——手術(shù)步驟1.采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口：由髖后上棘下方5cm處，沿臀大肌纖維方向平行向外下至大轉(zhuǎn)子頂部轉(zhuǎn)向下，沿其后緣向遠(yuǎn)端延伸約5cm。整個(gè)切口呈弧形。2021/3/29星期一23臺(tái)上配合——手術(shù)步驟2.大刀切開皮膚、電刀切開皮下組織及深筋膜，干紗拭血，沿臀大肌上緣向深層分離，拉鉤牽拉暴露術(shù)野2021/3/29星期一24臺(tái)上配合——手術(shù)步驟3.將臀大肌與髖脛束的連接部縱行切斷，患肢外展，由臀肌粗隆1cm處切斷臀大肌深層附著于股骨干的纖維，將臀大肌向后牽開，自上而下顯露梨狀肌、上孖（ma）肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌2021/3/29星期一25臺(tái)上配合——手術(shù)步驟4.向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，將附著于大轉(zhuǎn)子的外旋肌距止點(diǎn)1cm處切斷，向內(nèi)側(cè)牽開，一定要保護(hù)好坐骨神經(jīng)。顯露關(guān)節(jié)囊，剝離子剝離，作“十”或“T”形切開，如遇出血，可大圓針4號(hào)或7號(hào)線縫扎2021/3/29星期一26臺(tái)上配合——手術(shù)步驟5.切開關(guān)節(jié)囊后，顯露骨折部，用股骨頭拔出器完整取出股骨頭2021/3/29星期一27臺(tái)上配合——手術(shù)步驟6.清除髖臼內(nèi)積血及破碎的骨塊，用紗布堵塞止血。然后在小轉(zhuǎn)子上緣1.5cm處用鋼絲鋸或截骨刀截除股骨頸的殘端2021/3/29星期一28臺(tái)上配合——手術(shù)步驟7.將患肢內(nèi)旋，修整股骨頸殘端，使其呈斜坡形，向前傾斜15°角，然后用髓腔擴(kuò)大器由小號(hào)到大號(hào)擴(kuò)大髓腔2021/3/29星期一29髖臼的置換

清理髖臼顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨。用與髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納髖臼后，再適當(dāng)擴(kuò)大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。遞髖臼試磨遞內(nèi)襯試樣。安放髖臼術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時(shí)，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)。然后把髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位。2021/3/29星期一30臺(tái)上配合——手術(shù)步驟8.將選擇好的人工股骨假體柄插入擴(kuò)大的髖腔內(nèi)，使人工股骨頭保持在頸干角127°、前傾角10°～15°的位置。插入假體后如有松動(dòng)用松質(zhì)骨塊嵌入假體柄圓孔或用骨水泥粘固，并用銜接器將其徐徐打入。錘擊時(shí)不可用力過大，以免發(fā)生股骨上端劈裂2021/3/29星期一31臺(tái)上配合——手術(shù)步驟9.沖洗關(guān)節(jié)腔，縱向牽引患肢并外旋，使假體復(fù)位。試行屈髖、外旋、內(nèi)收活動(dòng)，觀察有無(wú)脫位現(xiàn)象。沖洗切口，仔細(xì)止血，間斷縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，創(chuàng)面安放引流管并引出固定，逐層縫合切口。