七年制-腎2014課件

鄭州大學(xué)一附院放射科郭華泌尿系統(tǒng)

（一）檢查技術(shù)檢查技術(shù)X線檢查：平片KUB

靜脈尿路造影IVP

逆行尿路造影血管造影超聲檢查：CT檢查：平掃，增強(qiáng)（CTA，CTU）MRI檢查：平掃，增強(qiáng)，MRA，MRUX線檢查必須腸道準(zhǔn)備，腹部壓迫，檢查時(shí)間長，易受周圍器官重疊干擾，對(duì)腎功能差者顯影不清患者耐受差，可能插管失敗，不能顯示病變內(nèi)部及與周圍組織的關(guān)系平片KUBIVP逆行尿路造影腹主動(dòng)脈造影（abdominalaortography）

選擇性腎動(dòng)脈造影（selectiverenalarteriography

）血管造影超聲BUS無法顯示泌尿系全貌病變周圍關(guān)系顯示欠佳定性困難腎盂癌1)病史患者，女，48歲，因尿檢BLD（++）來診，無自覺癥狀。

2)腎盂中盞可見一橢圓形等回聲團(tuán)塊,邊界清晰.

3)彩色多普勒檢查,團(tuán)塊內(nèi)部少血流信號(hào),周邊有較豐富血流環(huán)繞,為動(dòng)脈血流.

MRIMRA,MRUCT---最主要，最常用CT平掃+三期增強(qiáng)掃描：判斷腎功能疾病的定位、定形、定性、分期CTA：血管三維圖像，直觀顯示動(dòng)、靜脈的解剖變異、病變、腫瘤血管CTU：尿路三維圖像，直觀顯示尿路的變異、畸形、受壓、狹窄、擴(kuò)張等改變CT—判斷腎功能CT--疾病的定位、定形、定性、分期CTACTUCTU

（二）正常影像表現(xiàn)腹部平片腎影：脊柱兩側(cè)，密度略高輸尿管：不能顯示靜脈腎盂造影IVP平片1分鐘3分鐘15分鐘正常腎盂的不同形態(tài)正常型分支型壺腹型CTMRI輸尿管（ureter）生理性狹窄：與腎盂連接處，越過骨盆處，入膀胱處造影CTUMRU膀胱（urinarybladder）膀胱三角區(qū)位于膀胱底的內(nèi)面，兩側(cè)輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間，大半膀胱內(nèi)病變均發(fā)生在這一區(qū)域CT正常表現(xiàn)MRI正常表現(xiàn)腫瘤感染結(jié)石先天性血管疾病疾病診斷先天性發(fā)育異常第一節(jié)先天性孤立腎孤立腎（solitarykidney）胚胎期一側(cè)生腎組織及輸尿管胚芽未發(fā)育一側(cè)無腎或有很小殘跡，腎窩內(nèi)被周圍組織充填，增強(qiáng)后無增強(qiáng)腎影例:男18歲軸位，冠位血管尿路例1.左側(cè)異位腎伴腎盂腎盞及輸尿管擴(kuò)張2.左側(cè)孤立腎女，5歲腎重復(fù)畸形腎盂輸尿管重復(fù)畸形腎多數(shù)融合為一體，但腎盂、輸尿管及血管分開分為完全型（膀胱一個(gè)輸尿管口）、不完全型可開口于膀胱，亦可異位開口于尿道、前庭或陰道例：女51歲尿路男，6月，左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形腎融合畸形馬蹄腎兩腎的一極且多為下極相互融合，狀如馬蹄融合部稱為峽部，由腎實(shí)質(zhì)/結(jié)締組織組成各有獨(dú)立的腎盂輸尿管，腎臟位置多較低易合并結(jié)石積水和感染例：男41歲血管馬蹄腎MRI雙腎下極融合，腎門朝前男，52歲1.胃賁門癌2.馬蹄腎多囊腎

（polycystickidney）病理成人型多囊腎是一種常染色體遺傳病，約50%病例有家族遺傳傾向。往往兩腎同時(shí)受累，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)都發(fā)生大小不等的多發(fā)囊腫。囊腫自幼即有，并隨年齡增長而不斷增大，多數(shù)于40～60歲才有臨床癥狀有1/3病例伴有多囊肝，少數(shù)病例胰腺、肺內(nèi)也有多囊性病變。約15%伴發(fā)大腦動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)尿毒癥是主要的臨床表現(xiàn)其次是腹部腫塊、疼痛、高血壓和尿路感染超聲、CT、MRI表現(xiàn)平掃見雙腎布滿大小不等的囊腫。大部分囊腫密度接近于水，有些呈高密度，有時(shí)可見囊壁鈣化和囊內(nèi)結(jié)石。增強(qiáng)掃描囊腫無強(qiáng)化殘存的正常腎實(shí)質(zhì)較少甚至難以識(shí)別合并多囊肝多囊腎多囊肝+多囊腎結(jié)石第二節(jié)病因1鈣磷代謝失常，使尿液中鈣磷排泄增加。如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)2泌尿系先天畸形、尿路梗阻積水、感染、異物存留3藥物因素，如磺胺類藥物等4飲食因素結(jié)石成份中心核：小晶體、異物、細(xì)胞碎屑結(jié)石外殼有機(jī)物晶體草酸鈣磷酸鈣尿酸鹽最常見（70～80%）臨床表現(xiàn)腎絞痛血尿排尿困難繼發(fā)感染超聲腎竇內(nèi)點(diǎn)狀、團(tuán)狀高回聲，后方伴有聲影腎結(jié)石CT圓形或卵圓形，“鑄形結(jié)石”，鹿角形、分層樣、桑葚樣腎結(jié)石CT輸尿管結(jié)石（ureteralstone）CT：平掃+CTU1.位置輸尿管走行區(qū)

2.大小黃豆樣或米粒樣

3.密度不均勻

4.形態(tài)與輸尿管長軸一致超聲：當(dāng)輸尿管擴(kuò)張不明顯時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石困難CT尿路尿路例2：男65歲軸位，冠位血管血管尿路腎輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石CT腎+輸尿管+膀胱多發(fā)結(jié)石結(jié)核第三節(jié)病因1血行感染2淋巴道感染3鄰近器官的結(jié)核感染病理發(fā)病年齡多在中、青年，既往有結(jié)核病史輸尿管膀胱腎盂腎盞破壞腎髓質(zhì)腎皮質(zhì)尿頻，尿痛，尿急，血尿或膿尿全身癥狀有：發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血等也可無癥狀臨床表現(xiàn)早期腎結(jié)核尿路造影：腎小盞杯口消失，呈“蟲蝕狀”CT、超聲：不易顯示進(jìn)展期1.尿路造影：IVP不顯影，逆行尿路造影顯示腎盂腎盞不規(guī)則破壞或消失，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見對(duì)比劑聚集，呈不規(guī)則囊狀-空洞輸尿管結(jié)核：邊緣不整、僵直或串珠樣CT表現(xiàn)輸尿管管壁增厚、僵直，管腔不規(guī)則狹窄/擴(kuò)張膀胱膀胱壁增厚，腔變小腎腎實(shí)質(zhì)內(nèi)略低密度囊樣空腔，增強(qiáng)掃描周邊環(huán)形強(qiáng)化，延遲掃描可有對(duì)比劑進(jìn)入擴(kuò)張的腎盞環(huán)繞腎盂排列，腎盂擴(kuò)張較輕空洞壁鈣化例：女27歲輸尿管例：男35歲尿路尿路例：男32歲兩上肺結(jié)核MRICTCTThankYou腫瘤第四節(jié)腎囊腫（renalcyst）病理常見，30歲以前少見，與腎臟的退行性變有關(guān)尿毒癥腎透析患者，腎囊腫發(fā)生率明顯增加腎囊腫患者中2.1%～3.5%同時(shí)有腎癌單純囊腫并發(fā)囊壁癌不足1%單發(fā)或多發(fā)，大小不等，多位于腎皮質(zhì)內(nèi)，為薄壁充液囊腔，內(nèi)含蛋白質(zhì)、鹽類等，但無細(xì)菌，囊內(nèi)可有分隔，囊壁也可鈣化超聲表現(xiàn)具有特征性。表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)類圓形液性暗區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，邊緣光滑銳利，可向腎外突CT表現(xiàn)①腫塊圓而光滑②內(nèi)部密度均勻，CT值-5～15HU③當(dāng)囊腫突出腎輪廓外時(shí)，壁菲薄而不顯示④與腎實(shí)質(zhì)分界銳利，輪廓清晰，邊緣光滑⑤增強(qiáng)后無增強(qiáng)雙腎多發(fā)腎囊腫右腎囊腫分隔—囊性腎癌鑒別女，39歲，體檢輕微復(fù)雜的囊腫,內(nèi)有1條或多條分隔,囊壁和分隔的厚度<1mm，囊壁或分隔處有薄層鈣化,但仍屬良性

,此型病例應(yīng)隨訪觀察多房性腎囊腫多房性腎囊腫MRI表現(xiàn)①T1WI上，囊腫呈圓形或橢圓形低信號(hào)，邊緣光滑，信號(hào)均勻。T2WI為均勻高信號(hào)。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化②少數(shù)囊腫在T1WI表現(xiàn)為欠均勻的低信號(hào)，質(zhì)子密度像呈等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，似實(shí)質(zhì)性病變，但增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化復(fù)雜囊腫出血性囊腫感染性囊腫鈣化性囊腫囊性腫瘤出血性腎囊腫腎血管平滑肌脂肪瘤

（renalangioleiomyolipoma

）病理是腎臟最常見的良性腫瘤，又稱錯(cuò)構(gòu)瘤（harmatoma），起源于中胚層，由平滑肌、血管和脂肪三種成分構(gòu)成，其比例差異很大一般孤立性，常見于20-50女性80%結(jié)節(jié)性硬化患者合并腎錯(cuò)構(gòu)瘤，常雙側(cè)多發(fā)臨床：無癥狀，較大者可觸及腫塊、并發(fā)出血、腰腹部疼痛超聲典型者表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲團(tuán)塊，較大者可回聲不均CDFI：較大瘤灶的周邊或內(nèi)部有短線狀血流信號(hào)典型AMLCT表現(xiàn)

*特征性脂肪密度一般可明確診斷

*平掃：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清楚的混雜密度腫塊，內(nèi)有脂肪、軟組織成分

*增強(qiáng)后：非脂肪部分可見不同程度強(qiáng)化左腎血管平滑肌脂肪瘤女68歲，心前區(qū)不適17年，發(fā)現(xiàn)血糖高10月左腎血管平滑肌脂肪瘤例：女65歲血管尿路例女27歲例女37歲女42歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位。女42歲，B超和外院CT示右腎占位例男69歲乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤女，34歲左腰部疼痛半年左腎血管平滑肌脂肪瘤女，42歲

體檢右腎血管平滑肌脂肪瘤男57歲富血供+粗大血管乏血供腎癌乏脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別腎癌乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤密度易發(fā)生液化、壞死，其密度高于脂肪密度均勻略高密度邊界圓形或類圓形，與正常腎實(shí)質(zhì)分界不清形態(tài)多欠規(guī)整，與腎實(shí)質(zhì)分解清晰，可有“杯口征”位置一般位于腎輪廓內(nèi)多生長于腎臟外圍，最大徑位于腎輪廓外周圍關(guān)系可向周圍侵犯，可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大、靜脈血栓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少惡變強(qiáng)化方式為“快進(jìn)快出”，由于大多液化、壞死強(qiáng)化不均勻軟組織部分呈均勻強(qiáng)化，偶見粗大血管結(jié)節(jié)性硬化合并錯(cuò)構(gòu)瘤女10歲，全身多發(fā)皮脂腺瘤女28歲結(jié)節(jié)性硬化（女28歲）同一病人(腎血管平滑肌脂肪瘤)腎錯(cuò)構(gòu)瘤合并出血女38歲，間斷左腰疼9天例女64歲女37歲ThankYou腎細(xì)胞癌

RenalCellCarcinoma腎細(xì)胞癌(renalcellcarcinoma)起源于近曲小管的上皮細(xì)胞，是腎臟最常見的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的75％主要發(fā)生于中老年，以40～60歲多見，30歲以下少見，男女之比為2:1常發(fā)生于上極或下極，多單側(cè)，雙側(cè)者1～2%VonHippel-Lindau瘤、多囊腎、長期腎透析患者，其腎癌發(fā)生率高于正常人PathologicalclassificationofRCC

2004年WHO把腎癌分為11個(gè)亞型[2]：組織學(xué)分型發(fā)生率可能的細(xì)胞來源透明細(xì)胞癌70％-80%

98％近曲小管上皮乳頭狀腎細(xì)胞癌10％～20％近曲小管或遠(yuǎn)曲小管嫌色細(xì)胞癌4.0％～5.9％皮質(zhì)集合管，B型間質(zhì)細(xì)胞多房囊性RCC2％未歸類RCC4.0％～6.6％Bellini集合管癌<1髓質(zhì)集合管腎髓質(zhì)癌<1髓質(zhì)集合管XPl1.2易位性腎細(xì)胞癌<1神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性RCC<1黏蛋白管狀和梭形細(xì)胞癌遺傳相關(guān)性癌綜合征<1<1EbeleJN，eta1．PathologyandGeneticsofTumoursoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans[M]．Lyon：IARC，2004．12-43．病理其中透明細(xì)胞癌占75%以上典型表現(xiàn)為富血供和不均勻性，瘤周常有假包膜，切面呈實(shí)性，常有壞死、出血、囊變，可有鈣化臨床表現(xiàn)無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)三聯(lián)征：無痛性血尿、腰部疼痛和腹部包塊轉(zhuǎn)移途徑：局部浸潤血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移靜脈內(nèi)瘤栓

病理檢查方法CTMRIB超腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查必須包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目腹部B超彩色多普勒超聲腹部CT平掃+增強(qiáng)胸部X線片腎癌診療指南B超腎表面隆起性腫塊，呈強(qiáng)弱不等回聲或混雜回聲，可有壞死、囊變所致的局灶性無回聲區(qū)CDFI：腫瘤周邊或瘤內(nèi)有豐富的彩色血流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹膜后低回聲結(jié)節(jié)血管內(nèi)瘤栓：血管腔內(nèi)有稀疏回聲團(tuán)塊B超CT平掃位于腎皮質(zhì)，多數(shù)呈低密度或等密度，少數(shù)表現(xiàn)為高密度多密度不均：腫瘤易出血、壞死及囊變，可有鈣化腫瘤邊緣光滑或不整，與腎實(shí)質(zhì)分界不清，可突于腎外等密度高密度低密度鈣化可呈泥沙樣、顆粒樣或蛋殼樣CT增強(qiáng)

定性診斷率高典型表現(xiàn)：富血供

“快進(jìn)快出”

*

皮質(zhì)期：

強(qiáng)化顯著

強(qiáng)化不均勻

部分腫瘤可有“假包膜”部分見腫瘤血管

*實(shí)質(zhì)期：腫瘤密度迅速下降呈相

對(duì)低密度男、46歲右側(cè)腰痛右側(cè)小腎癌（透明細(xì)胞癌）男43歲體檢20天前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，按腎炎治療，無明顯好轉(zhuǎn)左側(cè)小腎癌--透明細(xì)胞癌右腎透明細(xì)胞癌男48歲體檢左腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌+左腎多支動(dòng)脈供血女55歲：左腎透明細(xì)胞癌腫瘤動(dòng)脈腫瘤靜脈腎癌的Robson分期Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內(nèi)Ⅱ期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)

Ⅲ期分為Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期

*Ⅲa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈

*

Ⅲb期區(qū)域性淋巴結(jié)受累

*Ⅲc期同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)Ⅳ期分為Ⅳa和Ⅳb期

*

Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官

*

Ⅳb期腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移RCC轉(zhuǎn)移局部浸潤---包膜,筋膜,腎外組織臟器淋巴轉(zhuǎn)移---腎門、主動(dòng)脈旁癌栓形成---腎靜脈、下腔靜脈甚至右房血行轉(zhuǎn)移---肺、骨、肝、腎上腺、腦右腎癌＋右腎靜脈、下腔靜脈癌栓右腎癌＋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移右腎癌Ⅳ期---肺+骨轉(zhuǎn)移左腎透明細(xì)胞癌+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移+骨轉(zhuǎn)移左腎癌+肝轉(zhuǎn)移+雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移不典型腎癌

乏血供腎癌腫瘤含脂肪多發(fā)腎癌自發(fā)性腎周出血囊性腎癌左腎囊性腎癌（多房）女48歲，發(fā)現(xiàn)左腎囊腫1年余右腎囊性透明細(xì)胞癌

（單房）女、38歲，腰痛一年，加重半月左腎多發(fā)透明細(xì)胞癌手術(shù)病理：左腎兩處透明細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)T1WI：腫瘤表現(xiàn)為低信號(hào)

T2WI：腫瘤呈混雜信號(hào)，有時(shí)可見“假包膜”征Gd-DTPA：增強(qiáng)掃描同CT其它：腎靜脈、下腔靜脈受侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移女46歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎下極腫瘤童少錄男41歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤假包膜腎母細(xì)胞瘤Wilms瘤病理腎母又稱Wilm瘤，是兒童最常見的惡性腫瘤之一常見1～5歲兒童，偶見于成人大多為單側(cè)，偶爾雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫塊。大的腫瘤常有壞死、出血，偶鈣化常有1/2腫瘤侵犯腎靜脈，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：腹部腫塊B超腎形態(tài)失常，腫瘤多回聲強(qiáng)，少數(shù)回聲較低，其內(nèi)有無回聲區(qū)（出血、壞死、液化）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腎靜脈、下腔靜脈侵犯CT平掃：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)巨大球形或不規(guī)則形腫塊，密度不均（低密度壞死囊變與軟組織密度混合存在），偶鈣化增強(qiáng)：腫瘤血供不豐富，實(shí)性部分呈輕至中度強(qiáng)化，周圍受壓腎實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化并圍繞在腫瘤周圍，兩者之間分界明確（“新月形”強(qiáng)化

）左腎腎母細(xì)胞瘤男14月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊2天，當(dāng)?shù)谺超提示做腎下極占位左腎腎母細(xì)胞瘤男14月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊2天，當(dāng)?shù)谺超提示做腎下極占位左腎腎母細(xì)胞瘤男11月，咳嗽發(fā)熱1周，發(fā)現(xiàn)腹部包塊3天左腎腎母細(xì)胞瘤女4歲，發(fā)現(xiàn)右腹部包塊一周右腎腎母（鈣化）右側(cè)腎母細(xì)胞瘤女1歲外院彩超CT示右腎區(qū)占位右側(cè)腎母細(xì)胞瘤（囊性為主）右側(cè)腎母細(xì)胞瘤少見腎母常見1～5歲兒童，偶見于成人大多為單側(cè)，偶爾雙側(cè)成人，女41歲雙側(cè)腎母雙腎腎母腎母轉(zhuǎn)移腎靜脈、下腔靜脈瘤栓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移右腎腎母細(xì)胞瘤+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移男1歲，間斷發(fā)熱半月，腹脹血尿5天左腎腎母+腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腎母+肺轉(zhuǎn)移腎母+肝、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MRIT1WI、T2WI