診斷學(xué)：少尿、無尿、多尿課件

診斷學(xué)第二章癥狀學(xué)第二十一節(jié)少尿、無尿、多尿

周毅教授1可編輯課件PPT

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：少尿、無尿與多尿的定義及臨床表現(xiàn)

熟悉：病因及發(fā)生機(jī)制教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

重點(diǎn):少尿、無尿及多尿定義及臨床表現(xiàn)

難點(diǎn):尋找相關(guān)病因教學(xué)方法:課堂講授，結(jié)合病案分析教學(xué)手段:多媒體

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第二十一節(jié)少尿、無尿、多尿概述:◆正常成人:24h尿量為1000-2000ml平均為1500ml◆如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿◆24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿◆24h尿量超過2500ml稱為多尿3可編輯課件PPT

一、病因及發(fā)生機(jī)制

1、少尿與無尿（1）腎前性：

◆有效血容量減少休克

大出血、嚴(yán)重失水、心衰肝腎綜合征

大面積燒傷：血容量減少，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低所致。

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◆心排血功能降低

心功能不全

嚴(yán)重心律失常

心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定

血壓下降5可編輯課件PPT

◆腎血管病變：

腎血管狹窄或炎癥

腎病綜合征

狼瘡性腎炎

高血壓危象等

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(2)腎性：腎實(shí)質(zhì)受損害◆擠壓綜合征：腎缺血◆急性腎小管壞死：磺胺、汞劑中毒◆腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球腎炎◆嚴(yán)重感染疾?。毫餍行猿鲅獰?，敗血癥等◆急性間質(zhì)性腎炎，腎內(nèi)梗阻病癥。7可編輯課件PPT

(3)腎后性：

◆由任何原因所致的尿路梗阻

結(jié)石

腫瘤

◆尿路外壓：

腫瘤

腹膜后纖維肉瘤

前列腺肥大◆輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等8可編輯課件PPT

2、多尿（1）暫時(shí)性多尿：攝入水過多，利尿。（2）持續(xù)性多尿：常見于

◆內(nèi)分泌代謝障礙：

①垂體性尿崩癥：

下丘腦－垂體病變抗利尿激素（ADH）腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可達(dá)5000ml／日以上。

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②糖尿病血糖濃度的增高

原尿中糖濃度很高腎小球沒能力將其全部重吸收入血尿液中滲透壓增高，水分被滲透吸入糖尿病病人多尿,尿糖增多引起溶質(zhì)性利尿10可編輯課件PPT

③鉀缺乏原發(fā)性醛固酮增多癥下丘腦-神經(jīng)垂體功能減退抗利尿激素分泌過少煩渴、多飲：4L/日以上多尿?qū)е率?，鉀尿中丟失鉀增加頑固性低鉀血癥：煩渴、多尿

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④高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)或多發(fā)性骨髓瘤

血鈣升高損害腎小管

重吸收功能減退多尿12可編輯課件PPT

◆腎臟疾?。孩俾阅I衰竭的早期，特點(diǎn)：夜尿增加

②急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭腎小管濃縮功能障礙多尿。

③腎小管性酸中毒：多尿。13可編輯課件PPT

④溶質(zhì)性多尿：

甘露醇，山梨醇高血糖升高出現(xiàn)多尿

同時(shí)應(yīng)用利尿藥物則多尿更顯著。14可編輯課件PPT

⑤精神因素：煩渴大量飲水，引起多尿。精神性多尿癥四特點(diǎn)是

起病前多有精神刺激，病危、緊張及大手術(shù)尿

先有多飲再出現(xiàn)多尿，排大量低滲尿3-5L／d尿比重在1.004左右。

正常尿比重1.005～1.030

伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏、失眠等。

尿量日夜間有波動(dòng)，服用鎮(zhèn)靜藥后則尿量大減15可編輯課件PPT

二、臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)期癥狀:

◆乏力、倦怠、水腫，12～24h出現(xiàn)少尿或無尿。2.消化系統(tǒng)：

◆可有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。3.呼吸系統(tǒng)：

◆可發(fā)生Kussmaul呼吸：呼吸深而快

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4.循環(huán)系統(tǒng)：

◆血壓升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。

◆心包炎時(shí):左胸劇烈疼痛心包摩擦音心臟壓塞

◆晚期：心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等。17可編輯課件PPT

5.血液系統(tǒng)：◆貧血：正常形態(tài)、正色素性貧血

發(fā)生貧血的機(jī)理：

腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少

血中存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)

紅細(xì)胞壽命縮短

造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏

繼發(fā)感染等有關(guān)18可編輯課件PPT

6.神經(jīng)系統(tǒng)

◆頭昏、煩躁不安意識(shí)障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等◆注意力不集中、失眠或嗜睡

◆周圍神經(jīng)病變

◆自主神經(jīng)癥狀19可編輯課件PPT

7.皮膚表現(xiàn)

◆面色萎黃

◆水腫

◆皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。

◆頑固性皮膚瘙癢常見

尿素及鈣鹽沉著20可編輯課件PPT

8.性腺功能障礙減退

◆促甲狀腺素、睪丸素睪酮、皮質(zhì)醇偏低?！艏谞钕佟⑿韵俟δ艿拖聹p退，男性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽痿21可編輯課件PPT

9.代謝異常

◆負(fù)氮平衡:攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡

◆必需氨基酸:水平較低

◆空腹血糖:正常或偏低

◆糖耐量:減低

◆甘油三酯:升高

◆極低及低密度脂蛋白:增多22可編輯課件PPT

三、伴隨癥狀1、少尿：（1）伴腎絞痛：腎動(dòng)脈血栓、腎結(jié)石（2）伴心悸氣促：心功能不全（3）伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥：見于腎病綜合征（4）伴乏力、納差、黃疸：肝腎綜合征（5）伴血尿、蛋白尿、高血壓、水腫：

急性腎炎，急進(jìn)性腎炎23可編輯課件PPT

（6）伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急：急性腎盂腎炎（7）伴排尿困難：見于前列腺肥大

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2、多尿（1）伴煩渴、排尿比重低：見于尿崩癥

（2）伴多飲、多食及消瘦：見于糖尿病（3）伴高血壓、低血鉀、周期性麻痹：

見于原發(fā)性醛固酮增多癥（4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：

見于腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒:是由于近端及（或）遠(yuǎn)端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，而腎小球功能正?；驌p害輕微。25可編輯課件PPT

（5）出現(xiàn)在腎功能不全少尿之后：見于急性腎小管壞死：◆腎缺血及/或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退氮質(zhì)血癥,腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（6）伴神經(jīng)癥癥狀可能為精神性多飲所致多尿。26可編輯課件PPT

四.問診要點(diǎn)

1.少尿

◆開始出現(xiàn)少尿時(shí)間：例如腎綜合征出血熱◆少尿程度:以24小時(shí)為準(zhǔn)◆尋找引起少尿病因：休克、大出血、脫水等◆有無泌尿系統(tǒng)疾病史：結(jié)石、前列腺肥大◆少尿伴隨癥狀27可編輯課件PPT

2.多尿◆出現(xiàn)多尿時(shí)間◆24小時(shí)尿量◆有無煩渴多飲及全天飲水量有多少◆是否服用過利尿劑◆伴隨癥狀◆有無慢性腎炎史及治療情況

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作業(yè)與思考：一、名詞解釋

1、少尿2、多尿3、無尿二、簡(jiǎn)答題

試述臨床上少尿的病因及發(fā)生機(jī)制。29可編輯課件PPT

一、名詞解釋1、少尿：24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿。2、多尿：

24h尿量超過2500ml稱為多尿。3、無尿：

24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿。30可編輯課件PPT

二、簡(jiǎn)答題

試述臨床上少尿無尿的病因及發(fā)生機(jī)制。（1）腎前性：①有效血容量減少：任何原因的休克、大出血、嚴(yán)重失水、心衰、腎病綜合征、肝腎綜合征、大面積燒傷。②心排血功能降低③腎血管病變

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(2)腎性：①腎小球病變

②腎小管病變(3)腎后性：

①由任何原因所致的尿路梗阻

②尿路外壓

③輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等。32可編輯課件PPT

病案分析患者，男，48歲，因間斷性眼瞼水腫3年，壓持續(xù)升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明顯減少3天入院。自述10歲時(shí)曾患“腎炎”，經(jīng)住院治療痊愈。體格檢查：血壓192/135mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白70g/L，尿：比重1.008，蛋白(+++)，顆粒管型(+)，膿細(xì)胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后經(jīng)搶救治療，于第5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第7天出現(xiàn)昏迷，第8天死亡。（BUN的正常值為：2.9～7.5mmol/L）

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尸體解剖主要所見：左腎重37g，右腎重34g；兩腎體積明顯縮小，表面呈細(xì)顆粒狀，但無瘢痕；切面見腎實(shí)質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。鏡下見多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管萎縮。間質(zhì)纖維組織明顯增生及淋巴細(xì)胞浸潤；殘留腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)小動(dòng)脈壁硬化，管腔狹小。34可編輯課件PPT

心臟重450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白附著，并有少量出血點(diǎn)，左室壁增厚，左右心室稍擴(kuò)張。腦重1600g,腦回增寬，腦溝變淺。分析題：1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。3.討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因35可編輯課件PPT

參考答案：1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。病理診斷:

慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。診斷依據(jù)：

病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；嗜睡(尿毒癥性腦病)、心包炎(尿毒癥性心包炎)、腦回增寬腦溝變淺(腦水腫)；低蛋白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固縮腎。36可編輯課件PPT

2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。◆腎纖維化及腎細(xì)小動(dòng)脈硬化→腎缺血→腎素分泌增加→高血壓→心肌肥厚；◆早期部分腎單位健存→多尿、夜尿等；◆晚期大量