第八章 生命體征的觀察與護(hù)理課件3

生命體征的觀察與護(hù)理紀(jì)海續(xù)基礎(chǔ)護(hù)理教研室紀(jì)海續(xù)基礎(chǔ)護(hù)理教研室第八章第八章-生命體征的觀察與護(hù)理生命體征（vitalsigns）是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義第八章-生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)

體溫的觀察與護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握生命體征、體溫的定義掌握正常體溫的范圍、理解正常體溫的生理變化掌握體溫過高/過低的定義及程度判斷了解發(fā)熱的臨床過程及癥狀、能正確列舉發(fā)熱的熱型第八章-生命體征的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握體溫過高/過低的護(hù)理措施掌握體溫計的種類、體溫計的消毒方法及檢查方法正確掌握測量體溫的幾種方法，并能正確為病人測量體溫第八章-生命體征的觀察與護(hù)理基本概念體溫（bodytemperature/coretemperature）：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：相對穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38℃左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38℃皮膚溫度也稱體表溫度（surfacetemperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響，且低于體核溫度第八章-生命體征的觀察與護(hù)理產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學(xué)方式食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多。散熱形式——物理方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)第八章-生命體征的觀察與護(hù)理體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)

行為性體溫調(diào)節(jié)(運動、增減衣服)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)第八章-生命體征的觀察與護(hù)理體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.9℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9第八章-生命體征的觀察與護(hù)理正常體溫的生理變化晝夜：2~6時最低，14~18時最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前活動：安靜狀態(tài)下測量藥物：術(shù)中、術(shù)后注意保暖其他：環(huán)境、飲食、情緒第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

潮熱又名潮紅，常見于更年期或者更年前期，常伴出汗及心悸而出現(xiàn)的燥熱癥狀，多數(shù)情況下，由面部或者胸部開始，蔓延至全身，有人發(fā)作時可見到面部明顯潮紅。每次發(fā)作可持續(xù)30秒～5分鐘，此時皮膚溫度可增加4℃第八章-生命體征的觀察與護(hù)理體溫過高體溫過低二、異常體溫評估及護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理體溫過高(hyperthermia)

又稱發(fā)熱，是由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加、散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍，稱體溫過高。原因

感染性非感染性第八章-生命體征的觀察與護(hù)理發(fā)熱激活物下丘腦PGEcAMPNa+/Ca2+體溫調(diào)定點上移散熱↓產(chǎn)熱↑

皮膚血管收縮寒顫體溫上升EP產(chǎn)EP細(xì)胞發(fā)熱發(fā)病機制圖外致熱源致炎物抗原-抗體復(fù)合物類固醇產(chǎn)物IL-1,IL-6TNFIFNMIF-1單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞?第八章-生命體征的觀察與護(hù)理發(fā)熱程度的判斷（以口腔溫度為例）低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理發(fā)熱有哪些癥狀？皮膚蒼白,起雞皮疙瘩自感發(fā)冷或畏寒,打寒顫出汗頭痛、頭暈全身酸痛皮膚口唇干燥食欲下降惡心、嘔吐便秘、腹脹第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個階段：

①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

熱型

1、稽留熱

2、弛張熱

3、間歇熱

4、不規(guī)則熱

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理稽留熱特點：T持續(xù)在39～40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃常見?。杭毙詡魅静∪纾簜窝浊蚓苑窝椎诎苏?生命體征的觀察與護(hù)理弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常常見?。簲⊙Y風(fēng)濕熱化膿性感染第八章-生命體征的觀察與護(hù)理間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或更長低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天

常見?。函懠驳诎苏?生命體征的觀察與護(hù)理不規(guī)則熱特點：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見病：流行性感冒癌性發(fā)熱第八章-生命體征的觀察與護(hù)理常見熱型稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)第八章-生命體征的觀察與護(hù)理降溫：物理降溫和藥物降溫，較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷

T＞

39.5℃酒精擦浴降溫后30分鐘測體溫，并做好記錄和班。休息：高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息。

體溫過高的護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液

體溫過高的護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理保持清潔和舒適

口腔護(hù)理：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。皮膚護(hù)理：及時更換衣服、床單，防止壓瘡等。安全護(hù)理心理護(hù)理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰。高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求。退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)。

體溫過高的護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理加強病情觀察：測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果健康教育

體溫過高的護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理體溫過低(hypothermia)

體溫低于正常范圍稱為體溫過低體溫低于35℃稱為體溫不升

原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損第八章-生命體征的觀察與護(hù)理臨床分級臨床表現(xiàn)輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃

瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理體溫過低的護(hù)理保暖措施提高機體體溫環(huán)境溫度22-24℃去除誘因病情觀察監(jiān)測生命體征至少1次/小時健康教育第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、體溫的測量

水銀體溫計第八章-生命體征的觀察與護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理電子體溫計第八章-生命體征的觀察與護(hù)理電子體溫計第八章-生命體征的觀察與護(hù)理可棄式的體溫計第八章-生命體征的觀察與護(hù)理舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法第八章-生命體征的觀察與護(hù)理先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫的方法第八章-生命體征的觀察與護(hù)理肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法第八章-生命體征的觀察與護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理1.選擇合適的測溫方法不宜測口溫嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量。不宜測腋溫腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦者禁忌腋溫測量。不宜測肛溫直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量。2.避免影響測量的因素如運動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量。3.不慎咬破體溫計首先應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出。4.特殊病人專人守護(hù)如嬰幼兒、危重患者、躁動患者，防止意外。注意事項第八章-生命體征的觀察與護(hù)理注意事項5.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符，應(yīng)在床旁重新監(jiān)測，必要時測肛溫和口溫對照復(fù)查6.甩體溫計勿觸及它物，禁忌在熱水中清洗，先消毒后離心7.測量體溫前檢查檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。8.新入院患者體溫的測量每日測量體溫4次，連測3天，3天后體溫仍正常改為每天測2次。9.手術(shù)患者體溫的測量術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測4次，連續(xù)測3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理1、病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即A.清除口腔內(nèi)玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.請醫(yī)生處理D.食含纖維豐富的食物E.立即飲水（A）習(xí)題第八章-生命體征的觀察與護(hù)理2、高熱病人退熱期提示出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀是：A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn)B.脈搏細(xì)速，四肢濕冷，出汗C.大量出汗，疲乏無力D.脈搏增快，面部潮紅E.血壓升高，皮膚潮紅（B）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理3、患者張某，58歲，診斷為"菌痢"，護(hù)士測量口溫時得知其5分鐘前飲過熱水，為此應(yīng)該A.囑其冷開水漱口后再測B.暫停測一次C.參照上次測量值記錄D.該測直腸溫度E.告知患者30分鐘后再測口腔溫度（E）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)

脈搏的觀察與護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握正常脈搏的范圍理解正常脈搏的生理變化（影響因素）掌握異常脈搏的種類及其特點掌握異常脈搏的護(hù)理措施正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏第八章-生命體征的觀察與護(hù)理脈搏的定義第八章-生命體征的觀察與護(hù)理——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏脈搏的定義第八章-生命體征的觀察與護(hù)理一、正常脈搏的生理變化脈率脈律脈搏的強弱動脈壁的情況跳動均勻，間隔時間相等強弱相同管壁光滑、柔軟，有彈性指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)60~100次/分，與心率一致，與呼吸比4：1第八章-生命體征的觀察與護(hù)理情境：

實習(xí)護(hù)士小王告訴帶教老師，她為患者蔡某測生命體征如下：體溫36.7℃，脈搏102次/分，呼吸23次/分，血壓130/80mmHg，帶教老師應(yīng)作出怎樣的判斷？

影響脈率的因素年齡：隨年齡增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物第八章-生命體征的觀察與護(hù)理二、異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常心動過速心動過緩間歇脈脈搏短絀第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

心動過速(速脈)：成人脈率＞100次/分見于：發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足。一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分(一)脈率異常第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

心動過緩(緩脈)：成人脈率＜60次/分見于：顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸。(一)脈率異常第八章-生命體征的觀察與護(hù)理（二）節(jié)律異常間歇脈(intermittentpulse)

指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)。過早搏動代償性間歇二聯(lián)律(bigeminy)和三聯(lián)律(trigeminy)常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者第八章-生命體征的觀察與護(hù)理（二）節(jié)律異常脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫第八章-生命體征的觀察與護(hù)理（三）強弱異常洪脈(boundingpulse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄第八章-生命體征的觀察與護(hù)理（三）強弱異常交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者第八章-生命體征的觀察與護(hù)理（四）動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)第八章-生命體征的觀察與護(hù)理異常脈搏的護(hù)理加強觀察：觀察脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物治療效果和不良反應(yīng)。休息與活動給氧準(zhǔn)備急救物品及藥物心理護(hù)理健康教育（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、脈搏的測量淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位

最常選擇橈動脈人體那些部位可以測量脈搏？第八章-生命體征的觀察與護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理操作步驟正常脈搏測30秒X2脈搏短絀:測1分鐘,兩名護(hù)士同時測量,一人聽心率，一人測脈率

以示指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處，按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜。記錄方式

次/分心率／脈率如140次/98次/分第八章-生命體征的觀察與護(hù)理1.勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆。2.異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘

3.測脈搏前如病人劇烈運動、緊張、哭鬧等活動，應(yīng)安靜休息20～30分鐘后再測。

4.為偏癱患者測脈，應(yīng)選擇健測肢體

5.測脈率時，應(yīng)同時注意脈搏節(jié)律、強弱等情況

注意事項

第八章-生命體征的觀察與護(hù)理下列關(guān)于脈搏短絀的敘述錯誤的是A.脈搏細(xì)數(shù)，極不規(guī)則B.單位時間內(nèi)心率少于脈率C.心律完全不規(guī)則D.心率快慢不一E.心率強弱不等（B）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理關(guān)于脈搏的說法，正確的是：A.緩脈常見于發(fā)熱的病人B.人若出現(xiàn)間歇脈應(yīng)表示心臟有病變C.脈搏短絀的病人測半分鐘乘以二D.不可用拇指診脈E.一般病人測量脈搏時間為1分鐘（D）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理使呼吸頻率減慢的是：A.顱內(nèi)壓增高B.發(fā)熱C.運動D.甲亢E.情緒激動（A）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理診脈的正確手法是

A.拇指、食指的指端按于動脈處

B.中指、示指的指端按于動脈處

C.拇指、示指的指端按于動脈處

D.食指、中指、無名指的指端按于動脈處

E.以上都不是（D）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理休克時測量脈搏宜選擇A.橈動脈B.肱動脈C.頸動脈D.股動脈E.腘動脈（C）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)

血壓的觀察與護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉血壓的生理變化；掌握收縮壓、舒張壓、高血壓、低血壓的定義；掌握異常血壓的護(hù)理措施；掌握血壓的測量方法和注意事項。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值第八章-生命體征的觀察與護(hù)理基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓第八章-生命體征的觀察與護(hù)理一、正常血壓及生理變化血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用第八章-生命體征的觀察與護(hù)理大動脈的彈性貯器作用第八章-生命體征的觀察與護(hù)理一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲亢等心包積液、縮窄性心包炎等主動脈硬化脈壓增大脈壓減小脈壓增大第八章-生命體征的觀察與護(hù)理一、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.133=kPa

第八章-生命體征的觀察與護(hù)理生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高一、正常血壓及生理變化第八章-生命體征的觀察與護(hù)理體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位體位性低血壓身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）一、正常血壓及生理變化第八章-生命體征的觀察與護(hù)理環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等一、正常血壓及生理變化第八章-生命體征的觀察與護(hù)理思考題如何確保自己測量的血壓值真實可靠？監(jiān)測危重病人的血壓為什么要做到“四定”？第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

高血壓(hypertension)

指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(1999年)

二、異常血壓的評估及護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理低血壓（hypotension）：血壓低于90/60mmHg（12.0/8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等二、異常血壓的評估及護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理異常血壓的護(hù)理

密切觀察病情休息與活動合理飲食良好環(huán)境生活規(guī)律控制情緒/堅持運動健康教育二、異常血壓的護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、血壓的測量血壓計的種類和構(gòu)造水銀血壓計無液血壓計電子血壓計第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、血壓的測量目的判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、血壓的測量操作前準(zhǔn)備評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

血壓的測量示教測量血壓的方法：第八章-生命體征的觀察與護(hù)理肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜三、血壓的測量第八章-生命體征的觀察與護(hù)理注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)三、血壓的測量第八章-生命體征的觀察與護(hù)理腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm三、血壓的測量第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、血壓的測量第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、血壓的測量注意事項定期檢測、校對血壓計病人準(zhǔn)備保護(hù)血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照防止產(chǎn)生誤差：注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性第八章-生命體征的觀察與護(hù)理三、血壓的測量健康教育解釋測量血壓的目的，正常值及過程中的注意事項教會患者正確使用血壓計和測量血壓教會患者正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥采用合理的生活方式,提高自我保健能力第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

思考題哪些因素可以使測量的血壓值偏高？1.環(huán)境、情緒2.運動3.吸煙、飲茶（咖啡）4.疼痛（憋尿）5.手臂夾角<135°6.肱動脈低于心臟水平7.袖帶太窄或纏的太松8.測前未驅(qū)盡袖帶里氣體9.胸件太涼10.放氣太慢11.俯視12.反復(fù)測量第八章-生命體征的觀察與護(hù)理一男性，60歲，血壓經(jīng)常在20.0／13.4kPa左右，你認(rèn)為是：A、低血壓B、高血壓C、正常血壓D、收縮壓偏高E、舒張壓偏高150/100.5mmHg練習(xí)題第八章-生命體征的觀察與護(hù)理測量血壓時，出現(xiàn)假性低讀數(shù)，分析其原因，可能是

A.血壓計袖帶寬度太窄B.袖帶纏繞過松C.被測者手臂高于心臟D.被測量者在進(jìn)餐后隨即測量E.測量時，放氣速度太慢（C）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理陳女士，66歲，診斷心房纖維顫動。護(hù)士為其測血壓，動脈搏動微弱不易辨清，需重復(fù)測量，下述何項做法錯誤：A.將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡B.使汞柱降至0點C.稍等片刻后重測D.連續(xù)加壓直到聽清為止E.測量值先讀收縮壓，后讀舒張壓（D）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)

呼吸的觀察與護(hù)理第八章-生命體征的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)理解正常呼吸的生理變化掌握異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進(jìn)行觀察掌握異常呼吸病人的護(hù)理措施掌握呼吸的測量方法及注意事項第八章-生命體征的觀察與護(hù)理——機體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸(respiration)

呼吸的定義第八章-生命體征的觀察與護(hù)理一、呼吸運動的調(diào)節(jié)

呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位。大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動。

呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射：由肺的擴張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，又稱黑－伯反射。呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射：包括咳嗽反射和噴嚏反射化學(xué)性調(diào)節(jié)：PaO2、PaCO2和[H+]第八章-生命體征的觀察與護(hù)理正常呼吸及其生理變化

●成人呼吸頻率為16-20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸運動可受意識的控制，呼吸與脈搏的比例為1:4?！衲行?、兒童、運動員或聲樂家常采用腹式呼吸，女性以胸式呼吸為主第八章-生命體征的觀察與護(hù)理生理變化

年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次／分。性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快?；顒樱簞×疫\動可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢。情緒：強烈的情緒變化，如緊張、恐懼、悲傷等刺激呼吸中樞，導(dǎo)致屏氣或呼吸加快。其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加,可使呼吸加深加快第八章-生命體征的觀察與護(hù)理異常呼吸的觀察呼吸過速(tachypnea)

成人呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速。多見于發(fā)熱、疼痛、甲亢或缺氧的患者等。體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/min。頻率異常

呼吸過緩(bradypnea)：成人呼吸頻率低于12次/min，稱為呼吸過緩。見于呼吸中樞受抑制，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理深淺度異常

深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸(Kussmauls)。是一種深長而規(guī)則的大呼吸。

發(fā)生機制：機體內(nèi)產(chǎn)酸過多，排出少，C02潴留，使肺換氣加深加快，以便排出體內(nèi)較多的C02，調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡。多見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。多見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理節(jié)律異常

潮式呼吸：又稱陳-施呼吸(Cheyne-Stokes)

★表現(xiàn)

是一種周期性呼吸異常，周期約30s～2min。

★特點

呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒（有的長達(dá)30~40s）之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，其形態(tài)如潮水起伏。

★多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：又稱畢奧(Biots)呼吸表現(xiàn)

為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點

有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸。二者交替出現(xiàn)。產(chǎn)生機制

同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止前出現(xiàn)。常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理聲音異常

蟬鳴樣呼吸(strident)

表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，由于聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難。多見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲呼吸(stertorous)

表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見于昏迷患者。

第八章-生命體征的觀察與護(hù)理形態(tài)異常

胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理呼吸困難(dyspnea)

呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的異常。主要由于氣體交換不足，機體缺氧所致。表現(xiàn)患者自感到氧氣不足，胸悶、呼吸費力，不能平臥；可表現(xiàn)煩躁，張口聳肩，口唇、指（趾）甲發(fā)紺，鼻翼煽動等。第八章-生命體征的觀察與護(hù)理上呼吸道部分梗阻時，氣體進(jìn)入肺部不暢，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，出現(xiàn)三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）。多見于喉頭水腫或氣管、喉頭異物等。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難下呼吸道部分梗阻時，氣流呼出不暢，其患者呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣。多見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率快而表淺。多見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。混合性呼吸困難第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

患者吸氧的指征是什么？給氧過程中，護(hù)理人員應(yīng)采取哪些措施來確保療效和患者的安全?（1）患者吸氧的指征為：輕度缺氧：PaO2>50mmHg,SaO2>80%，無發(fā)紺，一般不需氧療。若患者呼吸困難可給予低流量氧氣(1～2L/min)；中度缺氧：PaO230～50mmHg，SaO260%～80%，有發(fā)紺、呼吸困難，需氧療；重度缺氧：PaO2<30mmHg,SaO2<60%，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹征，是給氧的絕對適應(yīng)證。當(dāng)患者PaO2<50mmHg，均應(yīng)給氧。慢性阻塞性肺病并發(fā)冠心病患者PaO2<60mmHg時即需給氧。（2）用氧過程中的安全措施有：指導(dǎo)患者及探視者用氧時禁止吸煙；確保電器（如電剃刀、助聽器、電視、電熱毯等）處于正常工作狀態(tài)，避免電器短路產(chǎn)生火花而引起火災(zāi)；避免使用易產(chǎn)生靜電的材料，如毛毯、合成纖維等，患者和照顧者最好穿棉質(zhì)衣物；避免附近放置不穩(wěn)定、易燃的物品，如油、乙醇等；工作人員應(yīng)熟悉滅火器的位置，掌握使用方法。缺氧程度的判斷第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

采用一次性雙側(cè)鼻導(dǎo)管為患者給氧，所需吸氧濃度為33%，請問氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)為多少?

因為鼻導(dǎo)管方法給氧濃度計算公式為：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）氧流量（L/min）=（吸氧濃度（%）－21）÷4=（33－21）÷4=3L/min。

第八章-生命體征的觀察與護(hù)理異常呼吸的護(hù)理密切觀察病情變化休息與活動：根據(jù)病人的病情安置合適的體位飲食：進(jìn)食不宜過飽環(huán)境：調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣新鮮保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰按醫(yī)囑給藥，或吸氧或使用人工呼吸機心理護(hù)理：消除緊張恐懼心理健康教育：有效咳嗽，叩擊第八章-生命體征的觀察與護(hù)理計劃：用物準(zhǔn)備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時備棉花。病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。一、測量呼吸的方法第八章-生命體征的觀察與護(hù)理操作步驟及要點

●觀察患者胸部或腹部的起伏，測30秒X2，為每分呼吸頻率?！窈粑灰?guī)則或嬰幼兒應(yīng)測1分鐘?！窈粑⑷醪灰子^察時，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1分鐘?！裢瑫r應(yīng)觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、聲音有無異常及呼吸困難的癥狀?！裼涗浐粑担捍?分

第八章-生命體征的觀察與護(hù)理（二）清除呼吸道分泌物的措施

1、有效咳嗽2、叩擊（percussion）3、體位引流（posturaldrainage）4、吸痰法（aspirationofsputum）第八章-生命體征的觀察與護(hù)理1、有效咳嗽取坐位或半坐臥位；曲膝（雙手抱膝）身前傾；深吸氣后屏氣3秒鐘；腹肌用力，兩手抓緊支持物做爆破性咳嗽。（二）清除呼吸道分泌物的措施

第八章-生命體征的觀察與護(hù)理2、叩擊（percussion）

用手叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫。取坐位或側(cè)臥位；操作者手以背隆掌空狀；自下而上，由外向內(nèi)叩擊胸背部。（二）清除呼吸道分泌物的措施

第八章-生命體征的觀察與護(hù)理3、體位引流（posturaldrainage）置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。1）體位患肺處于高位，引流的支氣管開