血液稀釋課件

大家好！2024/5/121.血液稀釋在圍術(shù)期的研究進(jìn)展新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院鐘唯一血液稀釋的定義

麻醉后、手術(shù)開始前利用膠體液或晶體液將血液稀釋到一定程度，手術(shù)過程中利用稀釋血液維持循環(huán)，最大限度的降低術(shù)中丟失的血液的濃度，達(dá)到在同樣的出血情況下，紅細(xì)胞損失較少的目的。2024/5/123.血液稀釋的意義減少術(shù)中出血避免或減少同種異體輸血節(jié)約血源防止并發(fā)癥在意外突發(fā)大出血的情況下，沒有足夠的血源，血液稀釋是挽救生命的重要措施。2024/5/124.血液稀釋的理論依據(jù)和生理基礎(chǔ)循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)心輸出量增加血液粘滯度及微循環(huán)血流阻力降低氧離曲線右移2024/5/126.心輸出量增加血液稀釋過程中動脈血氧含量降低，但心輸出量由于血液粘滯度下降，外周阻力減小及靜脈回心血量增加而增加，機(jī)體的運(yùn)氧能力可維持不變。2024/5/127.微循環(huán)阻力降低血液流速增加組織灌注和氧合得到改善2024/5/128.致力于血液稀釋狀態(tài)下，外周阻力降低的機(jī)制研究。2024/5/129.研究結(jié)果表明，神經(jīng)反射機(jī)制在血液稀釋狀態(tài)下對外周血管的調(diào)節(jié)不起作用，內(nèi)源性NO是使總外周阻力降低的主要調(diào)節(jié)機(jī)制。2024/5/1210.氧離曲線右移，說明血紅蛋白與氧的親和力下降，P50增加，機(jī)體氧攝取率增加，便于組織從微循環(huán)中攝取更多的氧，可引起靜脈氧飽合度的下降。氧離曲線變化2024/5/1211.2024/5/1212.氧供和氧耗的調(diào)節(jié)紅細(xì)胞利用率增加氧分壓明顯增高氧彌散功能增強(qiáng)2024/5/1213.紅細(xì)胞利用率提高在血液稀釋狀態(tài)下，氧離曲線右移，紅細(xì)胞的利用率增高，紅細(xì)胞與氧氣的親和力下降，氧氣更容易釋放。2024/5/1214.心輸出量增加，循環(huán)阻力降低，血液流速加快，氧氣的擴(kuò)散極為迅速。通常情況下，血流流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間約為0.7s，血液稀釋后流經(jīng)時(shí)間為0.3s，所以血紅細(xì)胞利用率提高了2.33倍。便于組織對氧的攝取和利用。2024/5/1215.氧分壓增加當(dāng)溫度恒定時(shí)，氧氣的分壓取決于其自身的濃度和總壓力。事實(shí)證明，患者在給予高濃度氧后，PaO2明顯升高，可達(dá)500mmHg左右，如在海平面則為正常狀態(tài)的5倍。新疆是高海拔地區(qū)，正常狀況下PaO2多在80mmHg左右。2024/5/1216.氣體彌散功能增強(qiáng)氧氣的肺交換和組織交換是氧分子以擴(kuò)散方式完成的。影響氧分子擴(kuò)散的因素有：氧氣的分壓差氧氣的分子量和溶解度擴(kuò)散面積和距離體溫2024/5/1217.氣體彌散功能增強(qiáng)其中氧氣的分壓差是氧氣擴(kuò)散的動力，分壓差越大，則擴(kuò)散越快，也就是彌散速度越快，以擴(kuò)散容積來表示，是指單位時(shí)間內(nèi)通過半透膜的氣體量。正常值為0.3ml/sec。

2024/5/1218.物理溶解的氧量增加根據(jù)克拉伯龍方程，PV=nRT，在溫度、大氣壓等外界條件不變的情況下，血液中物理溶解的氧量與氧分壓成正比，即每1mmHg溶解度約為0.003ml。因此，在患者在給予高濃的氧后（氧濃度在80%以上，動脈血氧分壓即可達(dá)到500mmHg），PaO2明顯升高時(shí)，物理溶解的氧量也明顯的增高。2024/5/1219.以極度血液稀釋狀態(tài)下，Hb達(dá)到5g來計(jì)算。每g血紅蛋白的攜氧能力為1.34ml/dl。Hb的攜氧能力：5×1.34ml/dl=6.7ml/dl單位容量的Hb攜氧量：6.7ml/dl×2.33=15.6ml/dl2024/5/1220.同時(shí)由于麻醉給予高濃度氧氣的干預(yù)，氧氣的擴(kuò)散容積與物理溶解度明顯增加。氧氣的擴(kuò)散容積與氧分壓差成正比：0.3ml/dl×6（倍）=1.8ml/dl物理溶解的氧量與氧分壓差成正比：0.3ml/dl×6（倍）=1.8ml/dl2024/5/1221.

因此極度血液稀釋后單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞向機(jī)體供氧量：15.6ml/dl+1.8ml/dl+1.8ml/dl=19.2ml/dl。達(dá)到正常狀態(tài)下動脈血的氧容量水平。2024/5/1222.所以在極度血液稀釋狀態(tài)下，Hb不低于5g/dl，（50g/L），完全可以滿足組織氧供的需求。2024/5/1223.血液稀釋的核心最大程度的保護(hù)血液的有形成分不丟失。在血紅蛋白減少的情況下，保證組織器官不會發(fā)生缺血缺氧應(yīng)急狀態(tài)下，甚至可以允許短時(shí)間內(nèi)更大的稀釋度。2024/5/1224.HCT究竟稀釋到何種程度才不危及組織氧和血液保護(hù)組織氧供

度Balance？2024/5/1225.血液稀釋對機(jī)體的影響腦腦組織氧代謝率高，血流量約占心排血量的13%，耗氧量占全身耗氧量的15~20%。血液稀釋最大的顧慮之一是：腦供血不足和腦缺氧所造成的危害。腦2024/5/1228.血液稀釋后，由于血液粘滯度的下降和血管擴(kuò)張作用，腦血流量增加，足以代償氧和血紅蛋白稀釋引起的血氧濃度下降，使大腦功能保持穩(wěn)定。腦2024/5/1229.腦局部體液因素對腦血管活動的調(diào)節(jié)影響最大：動脈血氧二氧化碳分壓氫離子濃度溫度2024/5/1230.心臟心臟受血液稀釋的影響取決于以下因素：實(shí)驗(yàn)對象年齡心臟功能心臟2024/5/1232.正常狀態(tài)的心臟，可以耐受各種形式的血液稀釋，國外報(bào)道，HCT降至0.137的情況下，病人仍可安全度過手術(shù)期。心臟2024/5/1233.心衰、多支冠脈病變、瓣膜疾病的病人，尚無明確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對其血液稀釋加以描述。心臟2024/5/1234.我們在臨床實(shí)踐中，一例連續(xù)硬膜外麻醉行骨肉瘤切除術(shù)的患者，在血液稀釋至4.8g/L,HCT19.6%時(shí)，出現(xiàn)無吸氧狀態(tài)下的ST段明顯壓低，經(jīng)提高吸入氧濃度，使血液中氧分壓明顯增加至498mmHg后，ST段即刻恢復(fù)正常心臟2024/5/1235.盡管在血液稀釋狀態(tài)下，心臟的氧供可以維持，但冠脈擴(kuò)張儲備能力下降，如再有突然大量出血所致的低血壓等因素的影響，就可能造成心肌缺氧、缺血。所以維持與血管容積相適應(yīng)的血容量是保證冠狀動脈灌注的主要手段。2024/5/1236.肺血液稀釋對肺功能的影響主要來自血流量和滲透壓的改變。只有在血漿膠體滲透壓與肺動脈壓的梯度下降至0.16~0.17Kpa時(shí)，才有可能發(fā)生肺水腫。肺2024/5/1238.腎腎臟對缺氧耐受力較強(qiáng)，其功能的改變與流經(jīng)器官的血流量直接相關(guān)，血液稀釋可降低血液粘滯度，增加血流量，促進(jìn)微循環(huán)，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可使腎臟最大限度的發(fā)揮其代償功能。腎2024/5/1240.在老年人，雖然一般情況下腎功能可維持基本生理需要，但腎功能代償?shù)哪芰γ黠@下降，當(dāng)血液動力學(xué)改變、水電解質(zhì)紊亂、手術(shù)或感染及受腎臟毒性藥物影響時(shí)，腎功能可急劇減退，出現(xiàn)急性腎衰。因此應(yīng)注意腎功能的變化。腎2024/5/1241.凝血功能血液稀釋可使血小板發(fā)生稀釋性降低，各種凝血因子稀釋。Miller認(rèn)為，血液稀釋時(shí)只要保持血小板＞60×109，其他凝血因子不低于正常值的30%，既能滿足凝血功能的需要。2024/5/1243.血液稀釋時(shí)應(yīng)觀測的指標(biāo)基本生命體征血常規(guī)動脈血?dú)飧巍⒛I功、電解質(zhì)CVP、PCWP凝血功能2024/5/1245.血液稀釋的分級

血液稀釋程度一般以大血管內(nèi)血球壓積（HCT）區(qū)分：＞30%為輕度稀釋；30%-25%時(shí)為中度血液稀釋；25%-20%時(shí)為重度血液稀釋；＜20%為極度血液稀釋。2024/5/1246.血液稀釋的新理念個(gè)體化人性化具體問題具體分析，具體對待，針對不同的患者選擇不同的稀釋方法。2024/5/1247.腫瘤患者血液保護(hù)的特殊性腫瘤患者圍術(shù)期異體輸血抑制免疫，增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生等問題已越來越引起人們的注意和重視。2024/5/1249.而腫瘤患者的血液保護(hù)手段又非常的有限，不能進(jìn)行自體血液回輸?shù)?。血液稀釋成為腫瘤患者血液保護(hù)的重要手段。2024/5/1250.多種實(shí)驗(yàn)研究表明血液稀釋有助于具有免疫調(diào)節(jié)活性的細(xì)胞因子白介素-2和具有炎癥介導(dǎo)活性的細(xì)胞因子白介素-6的分泌。起到改善腫瘤病人圍術(shù)期的免疫功能的作用。2024/5/1251.腫瘤患者極度血液稀釋的實(shí)施步驟一步驟二步驟一主動的血液稀釋過程

麻醉誘導(dǎo)完畢至手術(shù)開始，快速給予琥珀酰明膠1000ml~2000ml，起到超容血液稀釋的作用。2024/5/1253.步驟二被動的血液稀釋過程：

手術(shù)過程中在嚴(yán)密監(jiān)測各種血液稀釋的監(jiān)測指標(biāo)正常的前提下，用膠體液補(bǔ)足循環(huán)血量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。2024/5/1254.

待手術(shù)主要步驟結(jié)束，出血得到較好控制后，輸入紅細(xì)胞懸液及血漿，最大程度的起到了血液保護(hù)的作用。2024/5/1255.

我們按照上述步驟對大量失血的腫瘤患者實(shí)施動態(tài)監(jiān)測下的極度血液稀釋,觀察極度血液稀釋的安全性,節(jié)約用血的情況及患者各項(xiàng)生理指標(biāo)和多臟器功能的情況。2024/5/1256.監(jiān)測時(shí)點(diǎn)麻醉前（T1）麻醉后手術(shù)前（T2）輸血前（T3）手術(shù)結(jié)束后（T4）術(shù)后第一天（T5）2024/5/1257.HRMAPT174±1575±16T279±1283±15T381±1494±16T484±1395±12T580±1480±15極度血液稀釋過程中血流動力學(xué)的變化2024/5/1258.極度血液稀釋過程中血流動力學(xué)的變化2024/5/1259.HbHctPltT1130±1842±6242±102T2114±1533±5162±58T363±17*15±3*106±63*T495±23*28±6*142±52*T5128±2143±3225±89極度血液稀釋過程中血常規(guī)的變化2024/5/1260.極度血液稀釋血常規(guī)的變化2024/5/1261.

PHBEPco2Po2

T17.40±4.89-0.13±0.9930.4±5.982±16（499±28）

T27.36±4.10-1.43±0.6429.8±4.3497±23

T37.34±9.38-3.44±0.6228.7±3.6489±19

T47.37±4.39-2.77±1.9028.3±6.7491±37

T57.41±4.18-1.73±0.5429.1±3.4494±31極度血液稀釋過程中血?dú)獾淖兓?024/5/1262.極度血液稀釋血?dú)獾淖兓?024/5/1263.極度血液稀釋氧分壓的變化2024/5/1264.

PT（凝血酶原時(shí)間)APTT（部分凝血活酶時(shí)間）FBI（纖維蛋白原）T112.0±0.930.59±1.193.57±0.32T212.7±1.332.35±1.083.32±0.29T314.1±1.2*37.07±0.88*2.73±0.21*T413.0±0.9*34.94±1.07*3.26±0.20*T512.3±1.231.81±2.013.34±0.24極度血液稀釋過程中凝血功能的變化2024/5/1265.極度血液稀釋過程中凝血功能的變化2024/5/1266.HCT究竟稀釋到何種程度才不危及組織氧合？肝腎功能正常血流動力學(xué)穩(wěn)定血?dú)庹Ｑ躏柡投日ＤX心臟肺凝血功能正常腎凝血2024/5/1267.干預(yù)上述指標(biāo)一旦出現(xiàn)異常，則說明重要臟器的供血供氧可