慢性阻塞性肺疾病課件-2018

慢性阻(Zu)塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)第一頁，共四十七頁。ContentCOPD的定義、發(fā)病情況COPD的病因與發(fā)病機(jī)制COPD的臨床表現(xiàn)、輔助檢查COPD的診斷依據(jù)、嚴(yán)重程度分級、分期COPD的鑒別診斷COPD的并發(fā)癥COPD的治(Zhi)療（穩(wěn)定期、急性加重期）COPD的預(yù)防第二頁，共四十七頁。一、概(Gai)述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：是以持續(xù)氣流受限為特征的可防、可治的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。正常COPD第三頁，共四十七頁。COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫(Zhong)密切相關(guān)慢性支氣管炎（ChronicBronchitis，CB)：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。阻塞性肺氣腫（ObstructiveEmphysema)：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。第四頁，共四十七頁。注(Zhu)意如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD。第五頁，共四十七頁。慢阻肺(Fei)的發(fā)病情況COPD目前居全球死亡原因的第4位。2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人預(yù)計(jì)2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。截止至2016年底，在我國，COPD患病率占40歲以上人群的8．6%。第六頁，共四十七頁。二(Er)、慢阻肺的病因及發(fā)病機(jī)制吸煙（smoking)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣等；大氣污染(airpollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯氣等；感染(infection)，病毒、細(xì)菌和支原體等；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；其他因素，機(jī)體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)等突變；第七頁，共四十七頁。第八頁，共四十七頁。慢(Man)阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)粘膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低第九頁，共四十七頁。病理(Li)學(xué)第十頁，共四十七頁。病(Bing)理學(xué)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)第十一頁，共四十七頁。病(Bing)理學(xué)電子顯微鏡下，不吸煙者呈現(xiàn)光滑連續(xù)的內(nèi)皮表面輕度慢阻肺患者，內(nèi)皮表面存在明顯內(nèi)皮細(xì)胞剝脫[1]第十二頁，共四十七頁。病(Bing)例分型第十三頁，共四十七頁。病(Bing)理生理氣道重塑氣道阻力增加氣流受限肺通氣功能障礙殘氣量增加肺氣腫肺毛細(xì)血管床大量減少肺通氣血流比例失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓肺心病、心力衰竭第十四頁，共四十七頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)（Clinicalsituation)慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短、呼吸困難喘息和胸悶進(jìn)行性持續(xù)性、活動(dòng)后加重、呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧癥狀第十五頁，共四十七頁。第十六頁，共四十七頁。臨(Lin)床表現(xiàn)（CLINICALSituation)視診：桶狀胸；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音。體征第十七頁，共四十七頁。輔助(Zhu)檢查肺功能檢查X線檢查胸部CT檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第十八頁，共四十七頁。輔助檢查——肺(Fei)功能檢查是COPD診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后、療效評價(jià)的主要指標(biāo)。FEV1/FVC是評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1預(yù)計(jì)值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值,可確定有不完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺過度充氣。第十九頁，共四十七頁。輔助(Zhu)檢查——肺功能檢查RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通氣功能障礙主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。第二十頁，共四十七頁。FEV1/FVC<70%；最大通氣量（MVV）和(He)FEV1<80%預(yù)計(jì)值；殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）>40%；流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量（Vmax50,Vmax25)<預(yù)計(jì)值70%，V50/V25<2.5阻塞性通氣功能障礙第二十一頁，共四十七頁。輔(Fu)助檢查——X線檢查早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。第二十二頁，共四十七頁。輔助檢(Jian)查-CT檢(Jian)查CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查;主要用于鑒別診斷和科學(xué)研究。第二十三頁，共四十七頁。輔助檢查——實(shí)驗(yàn)(Yan)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o呼吸衰竭；血液檢查：判斷有無感染；痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。第二十四頁，共四十七頁。診(Zhen)斷（Diagnosis)慢性支氣管炎咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時(shí)，可作出診斷。慢性支氣管炎的臨床分型

單純型和喘息型第二十五頁，共四十七頁。診(Zhen)斷（Diagnosis)COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重；痰量增多、呈膿性或粘液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第二十六頁，共四十七頁。癥狀(Zhuang)評估呼吸困難癥狀0級劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或爬坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走比同齡人慢或停下休息3級平地行走100米左右或數(shù)分鐘后停下來喘氣4級嚴(yán)重呼吸困難不能離家或在穿衣服時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難mMRC問卷mMRC分級第二十七頁，共四十七頁。慢阻肺嚴(yán)重程度分(Fen)級

分級特征GOLD1級：輕度FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值,有或無慢性咳嗽、咳痰GOLD2級：中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值,有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促GOLD3級：重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促GOLD4級：極重度FEV1/FVC<70%,FEV1<30%預(yù)計(jì)值，或<50%預(yù)計(jì)值加上呼吸衰竭的臨床征象mMRC問卷-呼吸困難問卷GOLD分級-肺功能評估（Globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease）第二十八頁，共四十七頁。COPD的鑒(Jian)別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核支氣管肺癌其它原因所致的氣腔擴(kuò)張疾病-肺氣腫其他引起勞力性氣促的疾病—各類心臟病第二十九頁，共四十七頁。鑒別診(Zhen)斷-支氣管哮喘喘息型COPD支氣管哮喘發(fā)病年齡個(gè)人或家族過敏史主要臨床特征多見于中、老年常無先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管舒張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染常見于幼年或青年常有先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀第三十頁，共四十七頁。注(Zhu)意某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀或者氣流不可逆受限時(shí)，將被歸入COPD；第三十一頁，共四十七頁。鑒別診斷-支氣管(Guan)擴(kuò)張反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血固定濕羅音CT或胸片改變第三十二頁，共四十七頁。鑒別診斷(Duan)-肺結(jié)核低熱、盜汗、消瘦、咯血痰抗酸染色胸部影像學(xué)改變第三十三頁，共四十七頁。鑒別診斷(Duan)-支氣管肺癌咳嗽痰血胸痛肺內(nèi)占位第三十四頁，共四十七頁。并發(fā)(Fa)癥慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因，低氧血癥和或高碳酸血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，叩診患側(cè)鼓音呼吸音低或消失，胸片確診。慢性肺源性心臟?。悍尾考膊∫鸱蝿?dòng)脈高壓右心肥厚擴(kuò)大右心功能不全氣胸第三十五頁，共四十七頁。穩(wěn)(Wen)定期COPD綜合指標(biāo)體系進(jìn)行病情評估（包括癥狀評估，肺功能評估，急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估）作出綜合性評估制定穩(wěn)定期治療方案第三十六頁，共四十七頁。治療（Therapy)-穩(wěn)(Wen)定期治療

治療目標(biāo)：防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療第三十七頁，共四十七頁。COPD穩(wěn)定期(Qi)治療——藥物治療支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥：

?2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等；

抗膽堿能藥：異丙托溴銨；

茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿。祛痰藥：氨溴索等。其他藥物：疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑。第三十八頁，共四十七頁。COPD穩(wěn)定期(Qi)治療——非藥物治療長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率：

指標(biāo)：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO250~70mmHg或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥；

給氧流量：鼻導(dǎo)管吸氧，1~2升/分，吸氧時(shí)間：15小時(shí)/天?？祻?fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；第三十九頁，共四十七頁。穩(wěn)定期COPD患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及(Ji)其主要治療藥物患者綜合評估分組特征肺功能分級上一年急性加重次數(shù)mMRC分級首選治療藥物A組低風(fēng)險(xiǎn)癥狀少GOLD1-2級《1次0-1級SAMA+SABA,必要時(shí)B組低風(fēng)險(xiǎn)癥狀多GOLD1-2級《1次>2級LAMA+LABAC組高風(fēng)險(xiǎn)癥狀少GOLD3-4級>2次0-1級ICS+LAMA或LAMAD組高風(fēng)險(xiǎn)癥狀多GOLD3-4級>2次>2級ICS+LAMA或LAMASABA:短效β2受體激動(dòng)劑；SAMA;短效抗膽堿能藥物；LAMA長效β2受體激動(dòng)劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素。40第四十頁，共四十七頁。急性加重風(fēng)險(xiǎn)(Xian)評估上一年發(fā)生急性加重>2次FEV1%pred<50%急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加第四十一頁，共四十七頁。治療——急性加(Jia)重期的治療1、確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。第四十二頁，共四十七頁。治療(Liao)——急性加重期的治療2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期4、控制性低濃度吸氧：氧濃度28~30%5、抗生素：當(dāng)有感染征象時(shí)，根據(jù)藥敏選擇抗生素6、糖皮質(zhì)激素：可考慮強(qiáng)的松30~40mg/d，或靜注甲基強(qiáng)的松龍，連續(xù)5~7天7、并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關(guān)章節(jié)第四十三頁，共四十七頁。有使用指征的情況下，抗生素可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，治療療程應(yīng)為5-7天?？股氐倪x擇常需根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況決定。全身激素可以改善肺功能（F