肝癌TACE護(hù)理查房

腫瘤五病區(qū)

TACE護(hù)理教學(xué)查房

1.病人基本情況與護(hù)理

2.肝惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)

3.TACE相關(guān)知識(shí)與護(hù)理病史介紹患者：性別：男年齡：73歲入院時(shí)間：2016-11-10主訴：確診肝癌1年，解褐色柏油樣便4天病史介紹患者1年前因右上腹隱痛不適，至外院行胸腹部CT提示原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移，建議抗腫瘤治療，患者拒絕，未行任何治療。入院前四天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)褐色大便，呈糊狀，每日兩次，每次約100mg，同時(shí)伴有頭暈及全身無(wú)力，無(wú)惡心嘔吐、反酸噯氣、胸悶胸痛、心悸氣促、腹痛腹瀉等不適，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，一直遷延至今，為明確診治，遂到我院就診，擬"上消化道出血、原發(fā)性肝癌"收入。病程中無(wú)畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、頭痛、暈厥，飲食睡眠欠佳、小便正常、近期體重稍有下降。病史介紹體格檢查：T36.2℃;P80次/分；R20次/分；BP115/78mmHg神清、精神可，全身皮膚黏膜無(wú)明顯黃染及出血點(diǎn)、淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大、口唇無(wú)紫紺、頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張、雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音、心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音、腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛、雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力肌張力正常。肛門指檢：進(jìn)指約7cm，未觸及腫塊，退出指套無(wú)血染。病史介紹既往史：一般健康狀況：良好疾病史：1年前年確診肝癌，未作特殊治療。傳染病史：無(wú)預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史、疫水接觸史、吸煙史、飲酒史、毒品接觸史均無(wú)否認(rèn)家族遺傳病史術(shù)前檢查血常規(guī)、生化、免疫十項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、消化道腫瘤標(biāo)志物、尿沉渣、糞便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。胸腹CT示：1.原發(fā)性肝癌；2.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移；3.脾大；4.左腎囊腫。術(shù)前護(hù)理措施：1.心理護(hù)理，緩解緊張情緒。2.訓(xùn)練患者平靜呼吸時(shí)吸氣，停止呼吸10-15s,然后緩緩呼出，以備術(shù)中造影時(shí)的需要。訓(xùn)練床上大小便。3.囑術(shù)前4小時(shí)禁食水。進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱。治療經(jīng)過(guò)于11.1813:00日在DSA下行TACE術(shù)。（從右股動(dòng)脈穿刺送入5F動(dòng)脈鞘插入5FRH導(dǎo)管到腹腔動(dòng)脈造影、見(jiàn)右肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤淺淡染色、故用微導(dǎo)管超選到腫瘤供血?jiǎng)用}，在右肝動(dòng)脈用碘化油16ml+表柔比星40mg灌注栓塞及適量明膠海綿顆粒栓塞、再次行DSA示瘤體內(nèi)碘油沉積、右肝腫瘤供血?jiǎng)用}阻斷。(手術(shù)順利,14:15安返病房。）術(shù)后護(hù)理措施：14:15由平車推入病房：1.三人搬運(yùn)法至病床2.心電監(jiān)護(hù)3.床頭備氧4.穿刺肢體制動(dòng)12h、穿刺部位彈力繃帶加壓包扎6-8小時(shí)、足背動(dòng)脈良好、術(shù)后護(hù)理措施：5.稍有惡心欲吐，囑進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化軟食6.遵醫(yī)囑給予保肝、止血、補(bǔ)液等。7.術(shù)后第2天-8日發(fā)熱，最高體溫39℃，均給予物理降溫后持續(xù)37.5℃左右。8.11.27日順利出院。肝腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩種。良性腫瘤常見(jiàn)的是肝血管瘤，惡性腫瘤常見(jiàn)的是肝癌。肝癌又分為原發(fā)性和繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）兩種。原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率在我國(guó)消化系統(tǒng)腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。本病多見(jiàn)于中年男性以40-49歲為最多見(jiàn)，男女比2-5:1，且發(fā)病群正逐漸年輕化。疾病概述

病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學(xué)及物理因素

黃曲霉素等病因發(fā)病機(jī)理病理分型

大體分型組織學(xué)分型小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結(jié)節(jié)型

肝細(xì)胞型癌

膽管細(xì)胞型癌混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑肝外轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病隱匿，早期多無(wú)癥狀，中、晚期方才出現(xiàn)癥狀。常見(jiàn)的癥狀有：(1)肝區(qū)疼痛：半數(shù)人有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，因腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜緊繃所致。(2)消化道癥狀：有食欲減退、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。(3)全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期患者可有惡病質(zhì)等。(4)轉(zhuǎn)移灶癥狀：如轉(zhuǎn)移至肺可引起胸痛和血性胸水；骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。臨床表現(xiàn)2.體征：肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平?？捎懈顾?、黃疸、肝硬化等。3.并發(fā)癥

(1)肝性腦病：為肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約1/3的患者死于此并發(fā)癥。(2)上消化道出血：是肝癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占死亡原因的15%。(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%，因結(jié)節(jié)破裂出血死亡。(4)繼發(fā)感染：本病因病程長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力弱，長(zhǎng)期臥床等因素，容易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等。TACE（經(jīng)導(dǎo)管肝內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療術(shù)）是近年來(lái)開(kāi)展比較廣泛的一種治療原發(fā)性肝癌(Hepatocellularcarcinoma，HCC)的方法，具有安全、有效、微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低、可重復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是不可手術(shù)切除的中晚期肝癌的首選治療方法。

什么是TACE？肝臟由門靜脈和肝動(dòng)脈共同供血。正常肝臟主要由門靜脈供血(約75％)，而肝癌則主要由肝動(dòng)脈供血(約95％)。通過(guò)導(dǎo)管選擇適宜肝動(dòng)脈注入的栓塞劑及化療藥物，其作用部位主要為腫瘤組織。栓塞可引起腫瘤組織缺血、壞死，化療藥物則可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。TACE的理論基礎(chǔ)適應(yīng)證（1）不能或不宜手術(shù)切除的中晚期肝癌，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，無(wú)門靜脈主干完全阻塞，腫瘤占據(jù)率不超過(guò)70%。（2）肝腫瘤切除術(shù)前，可使腫瘤縮小，有利于切除。（3）其他原因不能手術(shù)切除的小肝癌。（4）外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。（5）控制疼痛、出血及動(dòng)靜脈瘺。（6）肝癌切除后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。（7）行肝移植術(shù)前等待供肝者，可考慮行化療栓塞以控制肝癌的發(fā)展。禁忌癥（1）嚴(yán)重黃疸、腹水、嚴(yán)重肝功能損害。（2）嚴(yán)重心功能不全、呼吸功能衰竭。（3）凝血功能減退，有出血傾向者。（4）嚴(yán)重門靜脈高壓，有破裂出血可能。（5）腫瘤巨大，體積占全肝75%或者以上者。（6）合并嚴(yán)重感染者。（7）碘過(guò)敏、解剖變異，無(wú)法完成選擇性肝動(dòng)脈插管者。（8）門靜脈主干完全被癌栓阻塞、門靜脈主干或其分支被癌栓部分阻塞為相對(duì)禁忌癥。（9）廣泛肝外轉(zhuǎn)移者、全身狀況差或惡病質(zhì)、大量腹腔積液、下腔靜脈癌栓。術(shù)前護(hù)理1.術(shù)前訓(xùn)練：訓(xùn)練患者平靜呼吸時(shí)吸氣，停止呼吸10-15s,然后緩緩呼出，以備術(shù)中造影時(shí)的需要。訓(xùn)練患者床上大小便。2.對(duì)癥護(hù)理：血小板過(guò)低者，術(shù)前應(yīng)遵醫(yī)囑輸新鮮血液和血小板；對(duì)高血壓患者需先行降壓治療后再進(jìn)行手術(shù)，高血糖患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，預(yù)防高血糖和低血糖發(fā)生。3.一般護(hù)理：術(shù)前4小時(shí)禁食水、進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱、必要時(shí)，術(shù)前30分鐘使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后護(hù)理

1.體位與肢體護(hù)理：術(shù)后平臥位，穿刺肢體制動(dòng)12h，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎6-8小時(shí)。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、血腫、穿刺肢體皮膚顏色、溫度、知覺(jué)是否正常及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。下肢動(dòng)脈皮膚顏色變紫或蒼白、溫度下降，麻木感、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，提示包扎過(guò)緊至血運(yùn)不良或有血栓形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予處置。2.監(jiān)測(cè)生命體征：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察有無(wú)發(fā)熱、腹部脹痛等，若出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏、脈搏細(xì)弱、腹痛等癥狀，立即測(cè)量血壓，防止出血并及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理3.飲食指導(dǎo)：術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化半流質(zhì)軟食，多食水果及蔬菜，保證足夠的熱量，以降低肝糖原分解，減輕肝負(fù)擔(dān)。同時(shí)忌油膩、冰冷、過(guò)硬及辛辣、刺激性食物。同時(shí)鼓勵(lì)多飲水，減輕化學(xué)治療藥物對(duì)腎臟的損害。觀察尿液顏色、性狀和量，每日尿量應(yīng)在2000ml以上。4.胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)的是惡心、嘔吐。主要是由于術(shù)中抗癌藥物的毒副作用引起，部分為栓塞劑反流進(jìn)入胃和十二指腸的供血?jiǎng)用}所致。首先常規(guī)應(yīng)用保護(hù)胃粘膜藥物和止吐藥。嚴(yán)重嘔吐囑患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸導(dǎo)致嗆咳或窒息，并觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。給予溫水漱口，擦洗面部，保持口腔清潔，以免造成再次嘔吐。通過(guò)音樂(lè)療法、練習(xí)深呼吸等、可以分散患者注意力，放松緊張情緒，緩解惡心、嘔吐的癥狀。嘔吐頻繁，量多者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液。術(shù)后護(hù)理5.發(fā)熱：為腫瘤組織缺血壞死，體內(nèi)吸收毒素導(dǎo)致的發(fā)熱，常在術(shù)后1-2天出現(xiàn)，體溫在38-39攝氏度，一般可持續(xù)3-5日，體溫在39攝氏度以上者，可持續(xù)一周。囑多飲水，清淡易消化軟食，注意保暖，體溫高于38.5攝氏度，給予物理降溫，溫水擦浴，頭部冰敷等措施，降溫處理后應(yīng)密切觀察出汗情況及體溫變化，出汗較多者應(yīng)及時(shí)擦干身體，更換干凈的被服及衣褲，做好口腔皮膚護(hù)理，滿足患者的舒適感，根據(jù)出汗情況適當(dāng)補(bǔ)液以維持體液平衡。并發(fā)癥護(hù)理1.穿刺部位出血：由于術(shù)中反復(fù)插管、拔管后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)或者患者本身凝血機(jī)制障礙引起。對(duì)于出凝血機(jī)制障礙的患者，要適當(dāng)延長(zhǎng)加壓時(shí)間。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30~60分鐘一次密切觀察穿刺點(diǎn)部位有無(wú)出血、滲血等，如有特殊情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生加壓包扎。2.上消化道出血：因應(yīng)激性潰瘍、胃或十二指腸供血支被誤栓而引起急性上消化道出血、也可因門脈血流量和門脈壓增高使原有門脈高壓的患者突發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血。小量出血可表現(xiàn)為黑便或柏油便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量>250ml可表現(xiàn)為大量嘔血，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)休克、肝功能衰竭。應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起嗆咳或窒息，迅速建立靜脈通路，給予吸氧。密切觀察患者生命體征，嘔吐物顏色、量及性質(zhì)。囑患者暫禁食，可遵醫(yī)囑給予止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)等藥物靜脈輸液。并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理3.尿潴留：與術(shù)后平臥，日常生活習(xí)慣改變有關(guān)。術(shù)前做好床上排便訓(xùn)練、術(shù)后2~4小時(shí)檢查膀胱充盈度，給予對(duì)癥護(hù)理，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，做好屏蔽工作，及時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助患者排尿。困難者先按摩膀胱并局部熱敷，聽(tīng)流水聲等，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，囑多飲水，預(yù)防尿路感染。4.股動(dòng)脈栓塞及動(dòng)脈夾層：股動(dòng)脈栓塞是TACE術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。如下肢動(dòng)脈皮膚顏色蒼白、溫度下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，排除繃帶包扎過(guò)緊后，提示可能血栓形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極處置。股動(dòng)脈夾層多因術(shù)中操作不當(dāng)引起，較少見(jiàn)，術(shù)后拆除彈力繃帶后，觸診股動(dòng)脈是否有腫塊（腫塊有波動(dòng)感），有異常及時(shí)通知醫(yī)生。并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理5.截癱：很少見(jiàn)。術(shù)后觀察患者雙下肢活動(dòng)情況。一旦發(fā)現(xiàn)雙下肢麻木、活動(dòng)受限、大小便失禁等，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處置。6.急性肝衰竭、肝腎綜合征：表現(xiàn)精神萎靡或反應(yīng)遲鈍、黃疸加重、尿量減少、實(shí)驗(yàn)室肝腎功能指標(biāo)明顯升高等。應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予保肝、利尿、維持電解質(zhì)和酸堿平衡治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持正氮平衡。并發(fā)癥護(hù)理健康指導(dǎo)1.每天保證充足的睡眠，可做簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，如散步，打太極拳，每次活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)30分鐘。以后根據(jù)康復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量和強(qiáng)度，適當(dāng)參加社會(huì)交往活動(dòng)，有機(jī)會(huì)參加社會(huì)性抗癌組織活動(dòng)，多與病友交流，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情愉快。2.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化軟食，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚、