鮑曼不動桿菌專家共識解讀 課件

?2021中國鮑曼不動桿菌感染

診治與防控專家共識?解讀2021-5-15Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE〞耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視2021年CHINET監(jiān)測不動桿菌在臨床標(biāo)本中的分布〔%〕標(biāo)本種類總株數(shù)不動桿菌屬（%）鮑曼不動桿菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液標(biāo)本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）腦脊液+無菌體液2410180（7.2）168（6.7、93.3）傷口膿液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合計478505523（11.5）4949（10.3、87.8）國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關(guān)注度迅速增加現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是－MDRO多重耐藥菌感染，導(dǎo)致：病死率增加醫(yī)療花費增加醫(yī)療質(zhì)量和患者平安問題多重耐藥菌感染的預(yù)防，有賴于：感染控制抗菌藥物控制不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少分為16個基因種：①鮑曼不動桿菌〔Abaumanii〕②醋酸鈣不動桿菌〔Acalcoacelicus〕③溶血性不動桿菌〔Ahaemolyticus〕④約翰遜不動桿菌〔Ajohnonii〕⑤洛菲不動桿菌〔Alwoffii〕⑥瓊氏不動桿菌〔Ajunii〕⑦耐放射性不動桿菌〔Aradioresistens〕鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌。臨床標(biāo)本中別離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。8強大的環(huán)境生存能力不動桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌、廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚外表20℃-30℃環(huán)境下生長良好，抵抗力強，在枯燥的物體外表鮑曼不動桿菌可存活25天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機聽診器監(jiān)護儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951制定針對鮑曼不動桿菌的權(quán)威共識將能夠標(biāo)準(zhǔn)并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與標(biāo)準(zhǔn)的診療策略共識目的及意義共識專家團核心編寫人員：何禮賢施毅俞云松倪語星王明貴邱海波胡必杰王輝張菁石巖陳佰義楊毅共同發(fā)起人：鐘南山謝燦茂王辰劉又寧沈志祥劉大為黃曉軍邵宗鴻徐英春馬小軍王愛霞汪復(fù)張嬰元李光輝席修明周建新管向東周新等共識主要內(nèi)容概述：共識目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原那么治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控10MDR、XDR、PDRAB進行定義？第一局部：共識目的和意義XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感全耐藥包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物當(dāng)?shù)啬芴峁┑乃幬镉袧撛诳咕钚缘乃幬颩atthewE.Falagas,etal.CID2021:46(1):1121-1122具抗假單胞菌和不動桿菌5＋1＋2類藥物第二局部、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制〔1〕革蘭陰性細(xì)菌構(gòu)成〔190,613株〕20衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果大腸桿菌肺炎鮑曼不動桿菌綠膿桿菌ICU中GNB別離情況21衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果不動桿菌檢出率逐年增加2005-2021年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復(fù)等.2021年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2021年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2021年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)不動桿菌混合感染發(fā)生率高鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染對一項回憶性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2021;10:19670%57%混合感染N=75例第二局部、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制〔2〕耐藥狀況2005-2021年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(5):325-333菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復(fù)等.2021年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2021年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2021年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)

耐藥率(%)不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高第二局部、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制〔3〕

2021年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細(xì)菌的耐藥率〔%〕18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年鮑曼不動桿菌耐藥機制復(fù)雜多樣OMPs

(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2021;8(12):751-62第三局部：感染病原學(xué)診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床很難區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本送檢菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀藥敏的建議鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響

鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的根底疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴(yán)重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的……不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第四局部：感染治療原那么〔1〕根據(jù)藥敏試驗結(jié)果

鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥

特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量

療程常需較長肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌

混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素藥物名稱優(yōu)點缺點利福平利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性在實驗?zāi)Ｐ椭校Ｆ絾嗡幓蚵?lián)合其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染實驗?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐肱R床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美羅培南500mgq8h—1hq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次給藥1-3百萬單位q8h

IV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2021;51(1):79–84第四局部：感染治療藥物〔2〕舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦1〕頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g〔頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g〕q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴(yán)重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。2〕氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0gq6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。3〕舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。頭孢哌酮/舒巴坦

治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者療效顯著百分比頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者的臨床有效率可達(dá)70%石巖：協(xié)和ICU數(shù)據(jù)，未發(fā)表對ICU的MDR鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對于敏感性下降的菌株〔MIC4～16mg/L〕，通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時間〔T>MIC〕延長局部感染病例有效但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究相似的有效率失敗率更低死亡率更低CID2002;34:1425–30

多粘菌素類為多粘菌素B及多粘菌素E〔colistin，黏菌素〕，臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治療。國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬U~400萬U〔100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg〕，分2～4次靜滴。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反響發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物替加環(huán)素〔各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合〕為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎四環(huán)素類抗菌藥物美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療給藥方案為米諾環(huán)素100mgq12h靜脈滴注國內(nèi)可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑〔100mgq12h〕與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染氨基糖苷類抗生素與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥對于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g每天一次給藥用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度其他抗菌藥物第四局部：感染治療藥物選擇〔3