南丹二甲中醫(yī)院評審管理資料

目錄

一、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院外一科簡介

二、外一科工作人員一覽表

三、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)I、宗旨、辦院方針、發(fā)展戰(zhàn)略及科室精神

四、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度

1、醫(yī)師值班，交接班制度

2、首診負責制度

3、三級醫(yī)師查房制度

4、病例討論制度

5、會診制度

6、住院病歷書寫制度

7、新技術(shù)及特殊技術(shù)準入制度

8、查對制度

9、危重病人搶救報告制度

10、醫(yī)療告知制度

11、手術(shù)分級管理制度

12、術(shù)前討論制度

13、臨床用血審核制度

五、外一科管理制度

1、安全管理制度

2、教學管理制度

3、一次性物品管理制度

4、外一科火災(zāi)預(yù)案

5、外一科停水、停電預(yù)案

六、普外一科各級各類人員分工職責

1、外一科責任分工

2、醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控小組職責

3、醫(yī)療安全管理小組職責

4、醫(yī)院感染管理小組職責

5、醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責

6、繼續(xù)醫(yī)學教育小組職責

7、醫(yī)德醫(yī)風管理小組職責

8、科主任職責

9、正、副主任醫(yī)師職責

10、主治醫(yī)師職責

11、住院醫(yī)師職責

12、一線醫(yī)師職責

13、二線醫(yī)師職責

九、外一科近年來工作計劃及年終總結(jié)(2009-2011)

外一科簡介

一、科室簡介：外一科位于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院1號樓一樓，設(shè)置床位

30張，病房配備有空調(diào)、電視、衛(wèi)生間，病區(qū)環(huán)境優(yōu)雅、整潔衛(wèi)生?？?/p>

主任安翎，科副主任丁永杰，護士長盧思羽?，F(xiàn)有醫(yī)護人員22人，其中

副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，護理人員14人，2名醫(yī)師

具備碩士研究生學歷?？剖壹夹g(shù)力量雄厚，人才梯隊搭配合理，配備有

直視微創(chuàng)膽道手術(shù)器械兩套，日本OLYMPUS膽道鏡一臺，心電監(jiān)護儀5臺,

微波治療儀2臺，設(shè)重癥監(jiān)護病房（ICU）。1981年被陜西省衛(wèi)生廳命名

為陜西省普通外科培訓(xùn)基地，現(xiàn)外一科為陜西省乳腺疾病防治協(xié)作組成

員單位，2007年被評為寶雞市中醫(yī)院手術(shù)最多科室。2010年被評為寶雞

市中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)開展突出科室。2011年被評為寶雞市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全

管理先進科室。

二、業(yè)務(wù)范圍：外一科是我市知名的傳統(tǒng)優(yōu)勢科室，主要診治甲狀

腺、乳腺、肝、膽、胰、脾、胃腸、各種腹外疝、外周血管等普外科疾

病。在寶雞地區(qū)率先開展直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)及膽道探查術(shù)，現(xiàn)技術(shù)成

熟，在西北地區(qū)處于領(lǐng)先地位?？剖覐V泛開展甲狀腺癌根治術(shù)、乳腺癌

根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、門脈高壓門

體斷流術(shù)等重大手術(shù)

三：對于急性胰腺炎、腸梗阻采用中醫(yī)辯證，中藥煎劑灌腸治療，

配合西醫(yī)西藥治療，效果顯著；對于胃腸道術(shù)后腸功能恢復(fù)差的患者采

用腸功能恢復(fù)湯（煎劑）及四磨湯（中成藥）、益氣潤腸口服液（中成

藥）口服及灌腸，并配合針灸治療，效果獨特；對于闌尾周圍膿腫等，

采用大青葉鮮藥搗汁外敷配合抗菌素治療，效果確切；對于體表感染（膿

腫、將子、癰等），在膿腫未形成、手術(shù)切開以前，使用三黃膏及魚石

酯軟膏外敷配合抗生素治療，縮短了治療周期，取得了良好的社會效。

中醫(yī)藥參與率在西醫(yī)科室中名列前茅。

四、通過近幾年科室全體醫(yī)護人員的共同努力，外一科在普外疾病

的診斷、手術(shù)及綜合治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對普外科的常見

病、多發(fā)病的治療能做到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療規(guī)范化、標準化；并率

先從省級醫(yī)院引進三升袋輸液技術(shù)，對危重病人及術(shù)后暫不能進食的病

人及時行三升袋靜脈營養(yǎng)支持治療.，確保患者順利康復(fù)，大大提高了治

愈率。

科主任簡介

科主任

安翎副主任醫(yī)師

現(xiàn)任陜西省醫(yī)學會普外分會委員，陜西省抗癌協(xié)會外科腫瘤專業(yè)委員會

委員，陜西省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員，寶雞市醫(yī)學會普外分會

副主任委員。1987年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學醫(yī)療系，從事外科臨床工作20

余年?；竟υ鷮?，臨床經(jīng)驗豐富，曾先后在西安交通大學第一附屬醫(yī)

院進修腫瘤外科、肝膽外科。在省級以上專業(yè)雜志發(fā)表醫(yī)學論文30余篇,

擅長甲狀腺、乳腺、肝、膽、胰、脾、胃、腸各種腹外疝等普外科疾病

的診治。

科副主任

丁永杰副主任醫(yī)師

畢業(yè)于北京大學醫(yī)學系臨床專業(yè)，從事外科20余年。先后在西安交通大

學第一附屬醫(yī)院進修深造，擅長腫瘤方面的治療和研究，尤其在消化道

腫瘤（胃癌、小腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌），腺體腫瘤（乳腺癌、甲狀腺

癌）治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。曾在省級以上專業(yè)雜志發(fā)表醫(yī)學

論文10余篇，并獲寶雞市科技進步二等獎。現(xiàn)為陜西省抗癌協(xié)會、藥物

抗癌協(xié)會會員。

普外一科工4E人員覽表（醫(yī)師）

姓名出生年月參加工作時間畢業(yè)學校學歷職稱家庭住址聯(lián)系電話

安翎1964.2197.7西安醫(yī)科大學本科副主任醫(yī)師渭工路中醫(yī)醫(yī)院家屬/p>

丁永杰1960.31980.9北京大學本科副主任醫(yī)師中醫(yī)院家屬/p>

馬林1975.111999.7西安交通大學碩士主治醫(yī)師渭工路中醫(yī)醫(yī)院家屬/p>

張曉飛1978.32004.7西安交通大學碩士主治醫(yī)師中醫(yī)院單身宿/p>

穆同生1979.111977.7西安交通大學大學住院醫(yī)師新維巷18#6823255

馬凱驊1983.42006.7西北民族大學本科住院醫(yī)師中醫(yī)院單生宿/p>

宿濤1985.22008.7蘭州大學本科住院醫(yī)生世福大/p>

普外一科工4E人員覽表（護士）

姓名出生年月參加工作時間畢業(yè)學校學歷職稱家庭住址聯(lián)系電話

盧思羽1977.71996.7西安交通大學本科主管護師中醫(yī)院家屬/p>

張華1970.111993.7寶雞市中醫(yī)學校大專主管護師渭工路中醫(yī)院家屬/p>

劉敏1970.91996.7寶雞市衛(wèi)生學校大專主管護師渭工路67#3866560

馮西萍1977.71997.9岐山縣衛(wèi)生學校大專護師渭工路3893318

任廣卓1979.72001.11寶雞市中醫(yī)學校大專護師萬達新村3885950

張虹1982.102004.7寶雞市中醫(yī)學校中專護士中醫(yī)院單身宿舍3881329

劉彩彥1983.112004.9寶雞市衛(wèi)生學校大專護士中醫(yī)院單身宿舍3881329

董芳1984.72005.7延安大學大專護士中醫(yī)院單身宿舍3289346

馮英1986.12006.7延安大學大專護士中醫(yī)院單身宿/p>

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院

院訓(xùn)：厚德、精醫(yī)、敬業(yè)、和諧

宗旨：情系群眾、救死扶傷、科學發(fā)展

辦院方針：以人為本、科技興院、中西結(jié)合、突出特色

發(fā)展戰(zhàn)略：傳承創(chuàng)新、中西并重、打造品牌、建設(shè)名院

科室精神

引人為本、規(guī)范診治、團結(jié)協(xié)作、求實奉獻

醫(yī)師值班、交接班制度

一、各科在辦公、非辦公時間和節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

二、各級值班醫(yī)師每日準時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交接班時應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并

做好床邊交接班。

三、各值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項記入

交接班本，并做好交接班工作。各級值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病

程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班日志。交接班內(nèi)容：危重

病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。

四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對

急診入院病員及時檢查書寫病歷、病程記錄，危重病人當時完成病歷、

給予必要的醫(yī)療處理。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷

書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄,

然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

六、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人

員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有會診等情形視病房情況允許離開時，不

得超出醫(yī)院范圍，同時必須向值班護士說明去向，并保證隨叫隨到。

七、夜間值班醫(yī)師一般次日上午不脫離日常工作，如因搶救病員等

特殊情況未得到休息時，可根據(jù)情況給以適當補休。

八、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對病人病

情、歸宿情況、陪護人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。發(fā)現(xiàn)問題

及時處理。

九、未取得處方權(quán)的醫(yī)師及實習、進修醫(yī)師不得獨立值班。

十、每日早交班，夜間值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況進行交班，并向科主

任及相關(guān)醫(yī)師交待清楚危重病員情況及尚待處理的工作。

十一、接班醫(yī)師因故未到，交班醫(yī)師不得離崗。否則一切后果由交

班醫(yī)師負責。

首診負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病員，特別

是對急、危重病員的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，

對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療一；對診斷尚未明確的病員

應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷

明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員，如因本院條件所限，

確需轉(zhuǎn)院者，在病情允許的情況下，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時報請上級醫(yī)

師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶

救O

五、對已接診需會診或轉(zhuǎn)診的病員，首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書寫

病歷后，再請相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診治療。對于急診病員特別是危重病員，

首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

六、涉及兩科以上疾病的病員收治，由首診科室（必要時醫(yī)教部）

組織會診，協(xié)調(diào)解決，有關(guān)科室均應(yīng)服從。

三級醫(yī)師查房制度

為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行

自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，

提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定

三級醫(yī)師查房制度。

一、查房頻次及時限

1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、

住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。住院期間，對一般病情的新

入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者、

副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少1次，由住

院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對

危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于每日兩次。

3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查

房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級

醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整

理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。

二、查房基本規(guī)范

1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本

次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。

2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病

歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

3、查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。

4、查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚

亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影

響及后果。

5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者

右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與

科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與

主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

6、帶教學生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須

征得患者本人同意方可進行。

三、查房內(nèi)容要求

1、科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并

能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危

重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準備情況。進

行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在

診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)

J

2、主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療

效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述,

對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的

病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。

住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患

者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果,

提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊

檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實

習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書

寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師

的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重

患者隨時檢查并記錄。

病歷討論制度

（-）臨床病例（臨床病理）討論

1、醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或

不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

2、臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合

舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會二

3、每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，

負責主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給

參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。

4、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病

情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。

會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)。

5、臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)用記錄，可以全部或摘要歸入病

歷內(nèi)。

（-）出院病例討論

1、有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月「2次）舉行出院病例討論會，作為

出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉

行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

3、出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

（1）記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；

（2）是否按規(guī)律順序排列。

（3）確定出院診斷和治療結(jié)果。

（4）是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。

4、一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例

不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。

（三）疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，

有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)

前討論、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護

士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論

情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。

（五）死亡病例討論會：凡死亡病歷，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特

殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由

科主任主治，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)處派人參加。討論

情況記入病歷。

會診制度

一.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學科的跨科疾病等在診斷、搶救、

治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要上級醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)

助時:應(yīng)及時申請會診。應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對病人負責的嚴肅

態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，

并在會診單上做詳細記錄。

二.申請會診的科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，認真填寫會診單，蓋本科室

公章后送往應(yīng)邀科室。申請醫(yī)師應(yīng)在會診醫(yī)師到達前做好充分準備（如

病歷，各種檢查、化驗報告單，X光片，CT片，MRI片等以及會診中可

能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等）。

三.會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨立工作能力

的高年資醫(yī)師（如總住院醫(yī)師）擔任。進修、輪轉(zhuǎn)、實習醫(yī)師不得獨自

承擔會診任務(wù)。如遇會診醫(yī)師仍無法解決的疑難問題，應(yīng)進一步向上匯

報，根據(jù)不同情況予以妥善處理，保證診療質(zhì)量。

四.會診種類與實施辦法

（-）普通會診

1.科間會診：經(jīng)經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師同意并簽名后，由經(jīng)管住

院醫(yī)師填寫會診單送應(yīng)邀科室。要求特殊?？茣\的輕病員，可自行攜

帶會診單到有關(guān)?？茩z查。少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室

醫(yī)務(wù)人員護送，不得將病歷交給病員及其家屬。

2.全院會診：病情復(fù)雜或特殊，涉及科室、專業(yè)較多時可申請。由科

主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時間并在會診單上簽字后送有關(guān)科

室，同時報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時報告分管院領(lǐng)導(dǎo)并視情況派人參加。

3.干部病房會診：由經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師提出，如為危重疑難病

例應(yīng)報醫(yī)務(wù)部備案，必要時報分管院領(lǐng)導(dǎo)。應(yīng)邀科室應(yīng)派副主任以上醫(yī)

師前往會診。

4.門診會診：由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見,

提出申請會診的科室。病員到相應(yīng)門診科室就診時，排號護士應(yīng)予以優(yōu)

先安排。如病情特殊或危重，病員無法行動時，首診科室可用電話通知,

應(yīng)邀科室應(yīng)立即派人前往會診，不得推諉。

5.院外會診

（1）請外院會診：經(jīng)院內(nèi)會診后確實無法解決的疑難、危重或特殊病

例及必須請專科醫(yī)院會診的病例可申請外院會診。由經(jīng)管醫(yī)師填寫《會

診申請單》，經(jīng)科主任或?qū)I(yè)組主任（副主任）醫(yī)師簽字后送住院處記

帳后交醫(yī)務(wù)部。經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準后聯(lián)系有關(guān)單位，商定會診專家和時間后

通知申請科室。如遇急會診，申請科室可先與醫(yī)務(wù)部（班外時間與院總

值班）電話聯(lián)系，再補辦會診手續(xù)。

省內(nèi)專家由醫(yī)務(wù)部聯(lián)系總務(wù)部派車，申請科室派人接送。必要時可由科

主任派醫(yī)師攜帶病歷，陪同病員到外院會診，或進行書面會診、遠程會

診，任何人不得私自請外院醫(yī)師來院會診、手術(shù)。會診時醫(yī)務(wù)部酌情派

人參加或主持，必要時請醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。

請省外專家會診，應(yīng)認真填寫《會診申請單》和《危重、搶救、疑難、

手術(shù)病人報告表》，經(jīng)科主任簽字同意后送醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負責聯(lián)系。

班外時間由院總值班負責協(xié)調(diào)，事后報醫(yī)務(wù)部備案。

（2）外出會診：外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門

與我院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)審批同

意后，安排副主任以上醫(yī)師前往，任何人不得私自外出會診。點名會診

時盡可能安排受邀醫(yī)師前往，如遇特殊情況（如受邀者出差、生病等）

無法前去時一，醫(yī)務(wù)部應(yīng)酌情另行指派并向邀請醫(yī)院解釋說明。

（二）急會診

1.科間急會診：在治療或搶救急、危、重癥病人時，遇必須立即經(jīng)會

診解決的緊急、疑難問題時可申請。應(yīng)在會診單上方注明“急”字樣，

送單同時電話通知受邀科室。受邀科室值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)立即前

往，不得推諉。如會診醫(yī)師無法處理，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師協(xié)助會診。

2.全院急會診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重病人搶救、

特殊或重大災(zāi)害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件需多科室急會診時可申請。可

用電話通知相關(guān)科室主任，受邀科室主任接通知后應(yīng)立即親自或派主治

以上醫(yī)師迅速前往。申請科室還應(yīng)根據(jù)實際情況報告醫(yī)務(wù)部、院總值班

等上級領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮救治工作。

（三）遠程會診：遠程會診的管理見《遠程會診管理辦法》。

五.會診時限

普通科間會診一般應(yīng)在48小時內(nèi)完成；急會診應(yīng)隨請隨到；醫(yī)務(wù)部組

織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)部安排時間為準。

六.會診記錄（含會診意見）書寫規(guī)定

會診記錄包括申請會診記錄（會診申請單）和會診意見記錄。

（一）申請會診記錄（會診申請單）

1.應(yīng)寫明患者病情和診療情況（簡要病史、體征、有關(guān)實驗室和器械

檢查資料、擬診疾?。?、申請會診的理由和目的、申請醫(yī)師簽名等。科

間會診應(yīng)簡明扼要，院外會診應(yīng)詳細記錄。

2.緊急會診應(yīng)在會診申請單左上角用紅色鋼筆或水筆注明“急”字

樣。

3.申請會診記錄（會診申請單）由住院醫(yī)師負責填寫，也可由實習醫(yī)

師填寫。上級醫(yī)師簽審的具體規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。

（二）會診意見記錄

1.由會診醫(yī)師負責書寫。集體會診由參加會診醫(yī)師分別書寫并簽名，

經(jīng)管醫(yī)師負責匯總會診意見，上級醫(yī)師簽審。

2.會診意見記錄應(yīng)包含會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構(gòu)名

稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。

3.會診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論。

需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。

住院病歷書寫制度

一、基本要求

1、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，增加了

規(guī)范的要求，包括書寫格式的規(guī)范性、用語的規(guī)范性、內(nèi)容的規(guī)范性。

2、計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制

記錄。在書寫首次病程記錄、病危患者病程記錄及搶救記錄應(yīng)具體到小

時、分。

4、需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽

署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人

簽字；患者因病無法簽字時;應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，

在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人

或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告

知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近

親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)

系人簽署同意書。

5、病歷中出現(xiàn)的乘號統(tǒng)一用“X”表示。

6、要求增加病案目錄、病歷質(zhì)量評分表。

二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容

1、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)

同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同

意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影

像檢查資料、病理資料等。

2、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在

現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。一般情況中減去了可靠程度的記錄。

3、既往史中應(yīng)增加了食物過敏史內(nèi)容。

4、個人史中應(yīng)增加藥物嗜好及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)

接觸史，有無冶游史。

5、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如在本院檢查，應(yīng)按時間順序進

行記錄；如在外院檢查，應(yīng)寫明醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查號。以確保檢查結(jié)

果的真實性、可靠性及可追溯性，提高診斷質(zhì)量。

6、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對診斷未明確的待查病

例，根據(jù)病史、查體及實驗室檢查書寫出可能的診斷，有利于明確醫(yī)生

的診斷思路。入院第一診斷與治療方案不符時應(yīng)修訂診斷或補充診斷。

三、首次病程記錄

1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包

括病人基本信息及主訴、病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、

診療計劃等。

(1).病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、

歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰

性癥狀和體征等。

病例特點：

A.姓名、性別、年齡、好發(fā)季節(jié)、好發(fā)年齡；

B.起病急緩；

C,與診斷和鑒別診斷相關(guān)的既往史，個人史和家族史；

D.簡要病史；

E.查體：重要記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性體征；

F.與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

(2).擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診

斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析一；并對下一步診

治措施進行分析。

(3).診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

病例特點的書寫是對病史、查體、輔助檢查進行全面歸納、整理后

書寫，不能是入院記錄的重復(fù)拷貝。

對診斷明確或不明的均應(yīng)書寫鑒別診斷、鑒別要點，尤其診斷不明

的應(yīng)進行分析，并應(yīng)在后續(xù)的病程記錄中做連續(xù)的記載。能使臨床醫(yī)生

建立一種嚴謹?shù)尼t(yī)學思維模式，提高診斷質(zhì)量。

2、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記

錄。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，

記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對病情穩(wěn)定的患者、至少3天記錄一次病程記錄。取消對病情穩(wěn)定的慢

性病患者，至少5天記錄一次病程記錄的規(guī)定。

3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于入院48小時完成(補充的病史和

體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析及依據(jù)、診療計劃等)。上級醫(yī)師查

房記錄要求：病危患者每天、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天

內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、疑難危重病人必須有高職醫(yī)

師查房記錄。

4、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

5、搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救

的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。因

搶救危急患者?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻

書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,

記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，

操作醫(yī)師簽名。

7、會診記錄（含會診意見）會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請

會診記錄和會診意見記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申

請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10

分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病

程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

8、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總

結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

9、增加了《手術(shù)安全核查記錄》。是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡

回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身

份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容

進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

10、各種討論記錄應(yīng)有低職醫(yī)師到高職醫(yī)師的發(fā)言，記錄中所涉及

的人員必須寫明專業(yè)技術(shù)職務(wù)，新增加主持人或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

總結(jié)意見及主持人審核簽名。各種病案討論均應(yīng)有護士長或患者的責任

護士參加。

11、丙類以上手術(shù)、新開展手術(shù)、特殊手術(shù)以及病情較重患者均要

有術(shù)前討論記錄。

12、麻醉術(shù)前訪視要有簡要病史、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、

麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等內(nèi)容。術(shù)后訪視記

錄要有患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除

氣管插管、特殊情況等內(nèi)容。

13、麻醉記錄中要增加術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期、麻醉誘導(dǎo)

及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量等內(nèi)容。

14、醫(yī)囑用藥應(yīng)與主要疾病相符，若不相符時應(yīng)在病程記錄中加以

說明為何用此藥。

15、專項記錄先左對齊寫時間，名稱另起一行居中書寫，主要有二

線查房記錄，搶救記錄，術(shù)前小結(jié)，麻醉前訪視記錄，術(shù)后病程記錄，

出院小結(jié)，階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科記錄，交、接班記錄、操作記錄等。

16、未盡事宜，嚴格參照《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》。

四、輔助檢查申請單及報告單管理

1、申請醫(yī)師必須按規(guī)定認真填寫申請單，護理站必須及時將申請

單及標本送往相關(guān)科室，并要求接受人員簽字認可。

2、檢查科室必須及時準確進行檢查，以合理必要最短時間發(fā)報告,

及時送回申請科室，并要求接收人員簽字認可。

3、臨床醫(yī)師及時將報告單粘貼夾入病歷中，以防丟失，醫(yī)技科必

須留底備查，并嚴格保管客觀資料，嚴防丟失。

五、歸檔管理

1、護理站在患者辦理出院時必須填寫出院登記簿，準確填寫辦理

出院時間及相關(guān)內(nèi)容。

2、主管醫(yī)師若未及時辦理出院手續(xù)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完

善一切病歷資料。

3、信息科每工作日對出院滿24小時的病歷進行回收，并做好登記、

履行簽字手續(xù)

4、病案管理人員應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理病歷。

新技術(shù)及特殊技術(shù)準入制度

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

4、實施者提出書面申請，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果，制定

各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，提交科主任進行全科集體討論。

5、全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正（副）主任醫(yī)

師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)

容進行詳細書面記錄，其結(jié)果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結(jié)

果以書面形式提交醫(yī)務(wù)部。

6、醫(yī)務(wù)部組織科技委員會專家進行論證，提出意見，報醫(yī)院醫(yī)學技術(shù)

委員會審核、批準。

7、新技術(shù)、新項目開展者需向醫(yī)院倫理委員會提交其倫理申請，由醫(yī)

學倫理委員會集體討論通過后方可開展實施。

8、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交待病情，

重點交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患

者及委托人意見，并在《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書》上簽字后方可實

施。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部負責組織專家進行階段性監(jiān)控,

及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問

題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和檢測醫(yī)師完成。

10、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部

提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部召開科技委員會會議，討論決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)

是否在臨床全面展開。

11、科室主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，并做好科室新技術(shù)、

新業(yè)務(wù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意

外情況，積極妥善處理，做好記錄。

查對制度

一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，為防止醫(yī)療

事故、差錯的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴格執(zhí)行。

二、查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。

醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練。

三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病

人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、

壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚,

有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合

安全要求。

四、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使

用。在使用過程中病人如有不適等反映，必須立即停用，再次進行查對

工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按

要求妥善保管備查。

五二粘貼各種化驗單及報告單時，要核對清楚病人的姓名、年齡、

性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴防貼錯。

六、臨床科室查對制度

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、

住院號（門診號）、診斷等。

2、醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對病人姓名、性別、

年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥時查；服藥、注射二處

置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、

濃度、時間、用法。

4、醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時一，不明白要核查清楚?？?/p>

頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行

后一定要簽字。

5、搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急

救藥及麻醉藥時，須經(jīng)二人核對。

6、清點藥品時和使用藥品前.，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,

如不符合要求，不得使用。

7、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過

反復(fù)核對；靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種

藥物時，要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、

性別、床號，領(lǐng)血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。

⑵輸血前，應(yīng)核對病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、

劑量、住院號、交叉實驗單、反應(yīng)卡、血袋號，需經(jīng)兩人核對無誤后，

方可輸入。

⑶輸血時須注意觀察，保證安全。

9、醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真、仔細、準確、

及時，反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應(yīng)暫時停止,

并及時向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時再執(zhí)行。

七、手術(shù)室查對制度

1、手術(shù)室接病人時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對科別、床號、住

院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志。

2、查對是否注射好術(shù)前用藥及解大、小便。

3、手術(shù)護士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院

號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

4、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是是否齊全，各種

用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴

格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤

后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切

除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。

6、使用麻毒限劇藥物時，應(yīng)仔細核對，并經(jīng)二人復(fù)查后方可使用。

7、使用電灼前，醫(yī)師應(yīng)通知麻醉人員和護士并采取應(yīng)有的安全措

施。

8、各種注射完畢后，將安瓶留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可

丟失。

八、有關(guān)科室查對制度

1、檢驗科查對制度

⑴采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢

查目的。

⑵送驗標本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標本容器上應(yīng)有

標記，檢驗單應(yīng)逐項填寫。

⑶收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、申

請單號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

⑷經(jīng)查對如標本不符合規(guī)定，標記和檢驗單字跡不清楚或可疑時，

檢驗員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。

⑸檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

⑹檢驗后，復(fù)核結(jié)果。

⑺發(fā)報告，查對科別、病房。

⑻檢驗科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時檢查試劑的準確性。

2、病理科查對制度

⑴收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標

本、固定液。

⑵制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

⑶發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院

號、科室。

⑷癌腫及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。

3、放射線科查對制度

⑴檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及檢查目的。

⑵發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

4、理療科及針灸室查對制度

⑴各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部

位、種類、劑量、時間。

⑵低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

⑶高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

5、功能檢查室（心電圖、超聲波等）

⑴檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

⑶發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別。

6、藥房查對制度

⑴配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日

期。

⑵配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

⑶發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：

①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；

②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

③查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。安甑針

劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；

④查對姓名年齡；

⑤交待用法及注意事項。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫病人姓

名，講清藥品的名稱、用法及用量。

⑷藥劑人員必須認真負責。配方時應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和

規(guī)定。

⑸院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出。病區(qū)

護士收到藥籃后應(yīng)當即點清藥品和數(shù)量。

⑹各種制劑在配置時，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配

方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。

危重病人搶救報告制度

第一條凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥

的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染

中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特

殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報

告科主任，科主任根據(jù)情況及時報告醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二條上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上

報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責組織安排專家會診討論。

第三條對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出

上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責任人，相關(guān)科室無條件服從

調(diào)配，特殊情況醫(yī)務(wù)科上報相關(guān)分管院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)搶救事宜，

第四條當事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科確定的時間、內(nèi)容要求向醫(yī)

務(wù)科提供搶救情況匯報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務(wù)科的治

療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

第五條搶救程序：

（一）人員安排：

1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應(yīng)的預(yù)案并不定期

組織演練。

2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負責組織搶救。重大搶救

工作應(yīng)由科主任、護士長組織和指揮。搶救時建立4?5人的搶救小組,

各司其職，分別負責搶救實施、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。

3、對重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報告醫(yī)務(wù)科和分

管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要同時報告醫(yī)務(wù)科和分管院長。

（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)

1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保

管，定位放置，定量貯存，用后及時補充。

2、各級醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。

（三）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、

登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

第六條上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程

序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

第七條如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將

按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。

醫(yī)療告知制度

本著“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”原則，尊重病人的知情權(quán)、

選擇權(quán)，促進醫(yī)患溝通。

1、談話制度包括三次談話：入院時談話、住院中談話、出院談話。

2、入院時談話由住院首診醫(yī)師完成。住院首診醫(yī)師接診病人后，

首診醫(yī)師應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、

查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的

病情變化以通俗易懂的語言進行溝通，認真詳細填寫入院醫(yī)患談話記

錄，并簽名。

3、住院期間住院醫(yī)師根據(jù)病人病情變化，給病人將實施的特殊檢

查，特殊治療如實告知病人或家屬，征得同意后，填寫相關(guān)表格并簽字

（病人不能簽字時）必須說明理由、方可執(zhí)行。

4、如已明確診斷或診斷有更改、入院后用藥情況或有更改時應(yīng)及

時向病人（家屬、交代清楚）對藥物的使用方法及可能出現(xiàn)的毒、副作

用一并說明，并記錄。

5、難治性的疾病、慢性疾病、治療手段缺乏的疾病應(yīng)多與患者或

家屬解釋，并記錄。

6、危重病例及時下病危，書寫病危通知書。適時停病危，并詳細

向家屬說明病情和預(yù)后以及目前實施的搶救方案。病危通知單一份交家

屬并簽字，一份交醫(yī)務(wù)科。

7、各類手術(shù)前，應(yīng)詳細向病人及家屬交待其必要性、手術(shù)方法、

手術(shù)危險性，可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，病人及家屬簽字后方可執(zhí)行（病

人不能簽字時，必須說明理由、。術(shù)前談話一律由主刀醫(yī)師執(zhí)行，外請

教授時，談話由科主任執(zhí)行（并填寫院際會診申請單）。

8、術(shù)前手術(shù)方式不定時，應(yīng)由主刀醫(yī)師向病人及家屬詳細說明可

能采取的手術(shù)方式及理由。

9、術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況，需要改變手術(shù)方式、擴大手術(shù)范圍時，主刀

醫(yī)師應(yīng)下臺向病人及家屬詳細說明病情，征得同意簽字后方可執(zhí)行。

10、手術(shù)病人實施麻醉前麻醉科詳細了解病人情況，向患者說明麻

醉的必要性及麻醉方式，可能發(fā)生的危險性及出現(xiàn)的意外，病人及家屬

同意簽字后方可執(zhí)行。

11、術(shù)前已預(yù)料術(shù)后情況不佳的患者，術(shù)前談話要明確告知病人及

家屬并簽字。

12、術(shù)前診斷不明，手術(shù)與否不定時一，應(yīng)向病人及家屬詳細說明。

13、如原已確定的治療、檢查，因故需要更改時，必須向患者及家

屬解釋。

14、嚴禁向病人或陪人許諾治療效果及治療費用。

15、如病情需要的必須要做的檢查、治療；病人及家屬不愿接受者，

須向病人及家屬解釋實施與否的理由和后果，并記錄簽字，不可強行。

16、病人、陪人提出的合理要求要盡量滿足，如不能，應(yīng)向病人、

陪人詳細解釋，取得理解。

17、病人出院時，應(yīng)向病人或陪人簡述疾病診斷，治療經(jīng)過，目前

疾病狀況，出院后注意的基本事項，并詳細記錄。

手術(shù)分級管理制度

(-)手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手

術(shù)；

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等

手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重

大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(-)手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根

據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：⑴低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以

內(nèi)。⑵高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上

4、主任醫(yī)師

(三)各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手

術(shù)

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,

逐步開展二類手術(shù)

3、地年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)

師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)

師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成一類手術(shù)、

開展新的手術(shù)

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或

引進新的手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)

的科副主任審批

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)可是認真

進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)教科審批，必要時經(jīng)院內(nèi)

會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者

生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上

級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機

⑴、手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的

⑵、同意患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的

⑶、高風險手術(shù)

⑷、單位新開展的手術(shù)

⑸、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)

⑹、被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等

⑺、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共

和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)

術(shù)前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行

術(shù)前討論

（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士

長和責任護師必須參加

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點及注

意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是

否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）;

麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想

情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記

入病歷

（四）對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前

2-3天邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備

臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，

嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血

二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)進血液，

不得使用無血站（庫）名稱和許可證標記的血液

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填

寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試

管上應(yīng)貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血前一

天送血庫（急癥例外）

五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系,

備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤

六、血庫工作人員接受標本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將

標本收下備血

七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在4c冰箱

內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化

八、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉實驗操作規(guī)定進行交叉試

驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)

密封，絕對無誤，方可發(fā)出

九、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住

院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型

等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并

與血站一并查明原因

■?一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清

楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準，不得私自銷毀

外一科各項管理制度

(一)安全管理制度及措施

1、從思想上重視醫(yī)療安全管理，抓住主要環(huán)節(jié)，對不安全因素采取有

效對策，防范不安全事件發(fā)生。

2、醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量標志之一，也是醫(yī)院管理中一項十分重要的環(huán)

節(jié)，因此要求全科工作人員必須做到：

(1)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，從醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力兩方面抓起，

狠抓醫(yī)務(wù)人員的基本功訓(xùn)練，有組織有計劃地對醫(yī)務(wù)人員進行

基本功培訓(xùn)、考核、提高。

(2)不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想政治素質(zhì)，加強職業(yè)道德教育，不斷

改進服務(wù)態(tài)度，時刻把病人的安危放在心上；牢固樹立“安全

是靈魂，質(zhì)量是生命”的觀念。

(3)嚴格規(guī)定并執(zhí)行各級醫(yī)療技術(shù)人員的職責和技術(shù)操作規(guī)范。

(4)加強醫(yī)院衛(wèi)生學管理，建立健全各項規(guī)章制度。

3、要定期對工作人員進行法制觀念的教育，醫(yī)院制定的各種醫(yī)療規(guī)章

制度、操作常規(guī)要嚴格貫徹執(zhí)行。防止違反制度或操作規(guī)程而發(fā)生

差錯事故。

4、制定本科醫(yī)療安全教育計劃和醫(yī)療安全制度。積極采取有效防范措

施，認真作好記錄。

5、定期檢查醫(yī)療安全防范措施，好的表彰，差的批評，并限期改進。

（二）外一科教學管理制度

1.科主任或副主任要親自抓教學工作，負責審閱醫(yī)教秘書擬定的帶教計

戈并監(jiān)督其執(zhí)行；參與臨床教學工作，及時解決教學中存在的問題,

定期檢查、總結(jié)、上報。

2.醫(yī)教秘書根據(jù)各院校實習大綱要求，結(jié)合科室實際擬定帶教計劃，并

負責按帶教資格的有關(guān)規(guī)定安排實習學生，給學生介紹科室工作制度

和教學工作制度，平時結(jié)合臨床實際給學生以指導(dǎo)并抽查其實習情

況，遇到實習中重大問題，及時與醫(yī)教科聯(lián)系研究解決；全面關(guān)心學

生的思想、學習、生活，負責召集科內(nèi)有關(guān)人員，認真為實習生作出

負責任的實習評語。

3.正、副主任醫(yī)師負責指導(dǎo)并擔任實習教學及進修人員培訓(xùn)工作。

4.主治醫(yī)師擔任臨床教學，指導(dǎo)實習進修醫(yī)生工作。在所屬住院醫(yī)師無

帶教資格時一，全面負責本組的帶教工作。

5.護士長負責介紹病區(qū)管理有關(guān)規(guī)章制度，負責學生的基礎(chǔ)護理知識講

解和有關(guān)護理技術(shù)操作指導(dǎo)。

6.有帶教資格的住院醫(yī)師或門診醫(yī)師指導(dǎo)實習醫(yī)生進行醫(yī)療工作，帶領(lǐng)

實習醫(yī)生查房；負責修改和補充實習醫(yī)生書寫的病歷、病程記錄及各

種檢查申請單并簽名，對不符合要求的病歷，要求實習醫(yī)生重寫；指

導(dǎo)實習醫(yī)生做有關(guān)診療技術(shù)操作；注重發(fā)揮實習醫(yī)生獨立思考問題的

能力，鍛煉其工作能力，定期征求實習生對帶教的意見，并向上級反

映。

（三）外科一次性用品管理規(guī)定

1:使用一次性用品須簽署同意書。

2：同一用途的產(chǎn)品優(yōu)先使用國產(chǎn)品牌，不用進口的，盡量減少患者的

經(jīng)濟負擔和降低醫(yī)療費用。

3：原則上膠原蛋白海綿只用于膽結(jié)石的病人，能少用則少用，能不用

則不用；術(shù)爾泰只用于開腹手術(shù)的病人，目的是盡可能的減少腸粘

連，預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生率；疝補片不能用于兒童及未婚的成

年人；福愛樂醫(yī)用膠只用于甲狀腺、乳腺癌及肝臟、脾臟的手術(shù)病

人；一次性閉合器、吻合器用于胃腸道手術(shù)病人。

4：一次性植入物品專人專本登記。

5：如不按此規(guī)定執(zhí)行，造成糾紛的后果自負。

（四）寶雞市中醫(yī)醫(yī)院外一科危急值應(yīng)對流程

一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表

明患者可能已處于危險邊緣。止匕時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，

迅速給予有效的干預(yù)措施或治療一，可能挽救患者生命；否則就有可能出

現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命

的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。

二、凡檢驗科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結(jié)果為“危

急值”，應(yīng)及時復(fù)核一次，同時電話報告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相

同，且確認儀器設(shè)備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床

科室。

三、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復(fù)

述一遍結(jié)果后，認真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。

四、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查

結(jié)果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。

五、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”

的報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分

析和評估。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或

轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情

況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)

容、上級醫(yī)師查房情況。

六、各科“危急值”結(jié)果見附表。

二、危急值報告流程

輔助檢查科室會將過程中出現(xiàn)的危急值,嚴格按照危急值報告流程執(zhí)

行：

1）重復(fù)檢查,有必要時須請上級醫(yī)生復(fù)查。

2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系并告知驗結(jié)

果，及檢查人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名。

3）按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號.科室.床

號）、收樣時間、出報告時間、結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢查結(jié)果）、向臨床

報告時間、報告接收人員姓名和檢查人員姓名等。

4）檢驗科必要時應(yīng)保留標本備查。

三、臨床科室對于危急值按以下流程操作：

1）輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，立即電話通知臨床科室。護士接電話后

將病人床號、姓名、檢查結(jié)果、接電話的時間、檢查報告人員姓名、電

話等記錄在危急值登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知輔助

檢查科室報告人員。

2）接電話的護士作完記錄后必須在半小時內(nèi)通知到一名相關(guān)醫(yī)生。工作

時間依以下次序通知醫(yī)生：病人的經(jīng)治醫(yī)生，病人的主治醫(yī)生，當日值

班醫(yī)生，主治醫(yī)生，科主任，醫(yī)教科。

3）被通知醫(yī)生應(yīng)當在登記本上確認簽字。

4）醫(yī)生接到危急值報告后及時采取相應(yīng)診治措施。

四、危急值的定義進行不定期的維護：

1）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將

要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼粰z驗科修改。

2）輔助檢查科室按臨床要求進行修改，并將申請保留。

3）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)教科協(xié)商解決。

附表;

項目低限高限單位

血鈣1.753.5