心臟穿透傷病人的護理課件

心臟穿透傷病人的護理

心臟穿透傷病人的護理目錄疾病介紹病人基本病情介紹治療經(jīng)過及效果護理評估護理診斷及措施健康教育心臟穿透傷病人的護理疾病介紹概述：1.心臟是由心肌和瓣膜組成的動力泵，主要生理功能是維持全身的血液循環(huán)。心肌的周期性收縮和舒張推動血液在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)沿著一定的方向周而復始地流動，將氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)、激素等運送到機體各器官組織，同時將組織器官的代謝產(chǎn)物及二氧化碳運送到適當器官進行處理或排出體外。心臟穿透傷病人的護理疾病介紹

心臟損傷心臟損傷：常發(fā)生于“心臟損傷的危險區(qū)”(上界起自鎖骨、下至肋弓、兩側(cè)外界為乳頭線)，受到開放性或閉合性損傷。分類：鈍性心臟損傷穿透性心臟損傷病因：1.鈍性損傷：直接暴力：多為方向盤或重物等撞擊胸部間接暴力：高處墜落，心臟受到猛烈震蕩；腹部和下肢突然受擠壓后大量血液涌入心臟，使心腔內(nèi)壓力聚增突然加速或減速使心臟碰撞胸骨或脊柱心臟穿透傷病人的護理疾病介紹

心臟損傷2.穿透性損傷：

心臟穿透性損傷大多是由于槍彈、彈片、尖刀等銳器穿入所致，少數(shù)可因胸骨或肋骨折斷猛烈向內(nèi)移位穿刺所引起，此外尚有心血管外科手術(shù)或侵入性導管檢查或造影等所致的醫(yī)源性損傷。病理生理：心臟損傷的病理改變?nèi)Q于損傷部位、受傷的性質(zhì)、暴力的大小和速度以及心包破損的程度

鈍性心臟損傷常見的是心肌挫傷；心肌挫傷修復后可遺留瘢痕，導致日后可發(fā)生室壁瘤；嚴重心律失?；蛐牧λソ邽閲乐匦募〈靷闹饕滤涝虍斝呐K破裂時、心包裂口持續(xù)開放且流出通道通暢時，出血外溢，病人迅速發(fā)生低血容量休克。當心包無裂口或裂口較小、流出通道不太通暢時，出血不易排出而積聚于心包腔，由于心包缺乏彈性，只要心包腔內(nèi)急性少量積血（0.1-0.2L）就可使心包腔內(nèi)壓力急劇升高并壓迫心臟，阻礙心室舒張導致心臟壓塞。隨著回心血量和心排出量的降低，靜脈壓增高、動脈壓下降，即可發(fā)生急性循環(huán)衰竭心臟穿透傷病人的護理疾病介紹

心臟損傷臨床表現(xiàn)：鈍性損傷：1.癥狀：輕者無明顯癥狀，中重度挫傷可能出現(xiàn)胸痛，伴心悸、氣促、呼吸困難，甚至心絞痛等癥狀2.體征：偶可聞及心包摩擦音穿透性損傷：其臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況1.癥狀：開放性胸部損傷導致心臟破裂者可見傷口不同程度出血；病人面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸淺快，很快出現(xiàn)低血容量休克甚至死亡；出項心律失常和心力衰竭。少數(shù)病人因傷后院前時間短，就診早期生命體征平穩(wěn)容易延誤診斷和最佳搶救時間。2.體征：心包壓塞征：1）.靜脈壓升高，頸靜脈怒張；2）.心音遙遠、脈搏微弱；3）.脈壓小，動脈壓降低，甚至難以測出心臟穿透傷病人的護理疾病介紹

心臟損傷輔助檢查：實驗室檢查：磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白I或T心電圖：心動過速、ST段抬高、T波低平或倒置、房性或室性期前收縮等超聲心動圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，明確有無心包積血及積血量胸部X線心包穿刺：抽得血液科確診心臟損傷處理原則：非手術(shù)治療：1.臥床休息，2.嚴密觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護；3.補充血容量，同時預防心力衰竭；4.吸氧，糾正低氧血癥；5.有效鎮(zhèn)痛；手術(shù)治療：已有心臟壓塞或失血性休克者應立即開胸手術(shù)心臟穿透傷病人的護理疾病介紹

血氣胸概述：胸膜腔內(nèi)積氣、積血病因：閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥；銳器或彈片等造成胸部損傷，胸膜腔與外界大氣相通引起開放性氣胸；當傷及肺、心臟、大血管等引起胸膜腔積血（當傷及大血管或心臟時量多而急，可至有效循環(huán)血量減少甚至短期內(nèi)因失血性休克而死亡）心臟穿透傷病人的護理疾病介紹

血氣胸臨床表現(xiàn)：氣胸常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克；局部皮下捻發(fā)音血胸：根據(jù)出血速度、出血量和病人體質(zhì)的不同而有不同的表現(xiàn)小量血胸（0.5L以下），無明顯癥狀中量（0.5-1L）和大量（1L）以上，脈搏快，四肢冷，血壓下降，氣促等低血容量性休克癥狀血胸并發(fā)感染：高熱，寒戰(zhàn)，疲乏，出汗，血白細胞計數(shù)增高心臟穿透傷病人的護理疾病介紹

血氣胸輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白和血細胞比容下降，繼發(fā)感染者白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高影像學檢查：胸部X線：小量者緊顯示肋隔角消失，大量出血時胸膜腔有大片陰影，縱膈移向健側(cè)，合并氣胸者可見液平面；胸部B超，可明確胸腔積液位置和量；胸膜腔穿刺處理原則：氣胸：封閉傷口；抽氣減壓；進一步清創(chuàng)；剖胸探查；預防處理并發(fā)癥血胸：非進行性血胸，量少可自行吸收，量多可行胸腔穿刺；進行性血胸應立即開胸止血；凝固性血胸，在出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除淤血心臟穿透傷病人的護理病人基本情況介紹入院日期：2014年11月18日23時51分

主訴：左側(cè)胸背部刀刺傷后流血伴疼痛1小時既往史：平素體健，否認高血壓，冠心病，糖尿病史。否認肝炎,結(jié)核等傳染病史，否認輸血史，無食物、藥物過敏史，預防接種史不祥?，F(xiàn)病史：入院前1小時，患者因糾紛被他人以利器刺傷左側(cè)胸背部致受傷。當即感左胸部疼痛，咳嗽時胸痛明顯，有明顯氣緊，無咯血，感心悸，無腹痛，無二便失禁，無肢體運動障礙。院外未治，急送我院，急診科行肺部CT檢查后以“左側(cè)胸壁穿通傷”直接由急診科送到手術(shù)室行開胸探查術(shù)。傷后精神差，休息差，未進食，未解小便。心臟穿透傷病人的護理病人基本情況介紹?？魄闆r：頸靜脈怒張，心音遙遠，脈搏搏動較弱，胸廓無畸形，呼吸急促，未見反常呼吸，左胸廓擠壓痛（+），未捫及明顯骨擦感，叩診右肺清音，未叩出移動性濁音，聽診右肺呼吸音正常，未聞羅音。左側(cè)前胸壁心前區(qū)第4肋間隙處有約2.0cm利器傷，傷口活動性出血，隨呼吸有大量氣泡自傷口溢出，術(shù)中探查已明確進入左側(cè)胸腔且傷及左心室致出血。左側(cè)腋下、左胸背部肩胛區(qū)外側(cè)、左側(cè)第4肋間隙腋后處共計4處利器傷，均有活動性出血，經(jīng)術(shù)中探查均未進入胸腔內(nèi)。心臟穿透傷病人的護理病人基本情況介紹初步診斷：左側(cè)胸壁穿通傷；心臟穿通傷急性心包填塞左肺上葉穿通傷左肺下葉裂傷左側(cè)外傷性血氣胸左側(cè)胸背部多處刺傷傷心臟穿透傷病人的護理護理評估一般情況評估姓名：陳強性別:男年齡:22歲職業(yè)：其他婚姻狀況：未婚民族：漢族出生地：華陽醫(yī)療負擔形式：自費文化程度：初中健康史：健康病史采集：患者本人，可靠心臟穿透傷病人的護理護理評估身體評估生命體征：T36.5℃；P82次/分；R20次/分；BP176/99mmHg入院查體：發(fā)育正常,營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體位，平車送入手術(shù)室，神志清楚，痛苦表情，精神差，表情淡漠，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：肺部CT急診檢查：左側(cè)少量血氣胸改變，左肺壓縮約5%，左側(cè)挫裂傷改變;HGB125g/L(120-160)

THbc127g/L(110-160)

心臟穿透傷病人的護理護理評估社會心理狀態(tài)于患者：由于傷口疼痛及對疾病知識缺乏，產(chǎn)生擔心、恐懼心理與親屬分離，缺乏歸屬感于家屬：患者病重，成功治愈有一定的難度，住院費用高，家屬對患者的生命、預后、費用比較擔心與患者分離，定期探視，對不能隨時了解患者情況及患者能否得到良好的照顧擔憂心臟穿透傷病人的護理護理評估急救措施：安置心電監(jiān)護保持氣道通暢，松開患者衣領(lǐng)和褲帶，清除口鼻腔異物及分泌物。吸氧嚴密監(jiān)測病人意識、生命體征、血氧飽和度、面色及肢端循環(huán)情況Q1h記錄迅速建立2條靜脈通路遵醫(yī)囑行術(shù)前準備心理護理：囑病人保持情緒穩(wěn)定心臟穿透傷病人的護理治療經(jīng)過及效果2014年11月18日23時51分入院，T36.5℃；P82次/分；R20次/分；BP176/99mmHg，經(jīng)CT檢查以“左側(cè)胸壁穿通傷”直接由急診科送到手術(shù)室行開胸探查術(shù)，手術(shù)名稱：開胸探查心臟修補術(shù)、心包開窗術(shù)及肺修補術(shù)19日02時28分術(shù)畢入ICU，T36.3℃；P90次/分；R14次/分；BP121/84mmHg，行呼吸機支持呼吸，左側(cè)胸部一根胸腔閉式引流管引流出血性液，水柱波動好，無氣泡溢出，遵醫(yī)囑氨甲環(huán)酸、頭孢哌酮，鹽酸氨溴索等對癥治療，并予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛11月19日T36℃；P106次/分；R17次/分；BP132/79mmHg復查CT結(jié)果顯示左側(cè)氣胸基本吸收，左下肺片狀挫傷灶，左胸見引流管影，左側(cè)胸膜增厚粘連少量積液。左側(cè)胸部皮下氣腫，B超提示胸腔未見積液心臟穿透傷病人的護理治療經(jīng)過及效果11月19日14:00：病人意識清楚，肌力恢復，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，停呼吸機支持呼吸，改鼻導管吸氧，血氧飽和度90%以上，停禁食，改流質(zhì)飲食，進食無嗆咳11月20日：T36℃；P89次/分；R19次/分BP118/75mmHg醫(yī)生床旁拔出胸腔閉式引流管，病人呼吸平穩(wěn)，敷料干燥每日出入量表輸入飲入小便大便胸腔引流11.181810070005011.1919557002200024011.2014259002247050內(nèi)容日期心臟穿透傷病人的護理治療經(jīng)過及效果（胸腔閉式引流術(shù)）胸腔閉式引流管的護理隨時注意引流管有無堵塞，水封瓶水柱是否隨呼吸上下波動的，正常水柱波動約2～6cm胸管與水封瓶之間引流系統(tǒng)應密封，固定牢固，切勿漏氣。這避免空氣進入胸膜腔，水封瓶玻璃管應置于液平面以下2～3cm保持直立位。水封瓶位置。在病人胸部水平下60～100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。心臟穿透傷病人的護理治療經(jīng)過及效果（胸腔閉式引流術(shù)）4.注意避免引流管折迭、扭曲，以保證引流管通暢。5.預防感染。一切應堅持無菌操作，移動病人，更換水封瓶時，應夾閉引流管，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗，以預防胸腔內(nèi)感染。6.準確地記錄胸腔液量和質(zhì)的變化。正常情況下，胸液應自血性逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠鍢?。心臟穿透傷病人的護理治療經(jīng)過及效果（胸腔閉式引流術(shù)）撥管指征：術(shù)后48小時聽診，術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰，引流量少，24小時小于50～100ml，胸液呈血清樣，引流管水柱波動小，胸透證實術(shù)側(cè)肺膨脹良好，無明顯積液；全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24～48小時即可撥管；術(shù)中污染嚴重者，胸腔引流時間可適當延長，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無發(fā)熱等感染征象，方可撥管；胸內(nèi)雖有積液、積氣，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可撥管。撥管后可采用穿刺、抽液、抽氣等方法使肺膨脹；氣胸患者引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰，夾管24小時以上無氣急者。撥管后注意事項：撥管后不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔密蓋情況，是否繼續(xù)滲液。有些患者撥管2天后仍有胸液從引流口漏出，應即時更換敷料并作相應處理。心臟穿透傷病人的護理護理診斷有猝死的危險：與急性心包填塞呼吸受抑制有關(guān)PC：失血性休克：與外傷，心臟破裂有關(guān)氣體交換障礙：與呼吸受抑制，肺部損傷及血氣胸有關(guān)意識障礙：與應用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)疼痛：與傷口刺激有關(guān)活動無耐力：與疼痛、呼吸困難及大量失血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與禁食有關(guān)有感染的危險：與開放性傷口有關(guān)焦慮：擔心疾病預后知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價有猝死的危險：與急性心包填塞呼吸受抑制，心肌缺氧有關(guān)護理措施：

絕對臥床休息，嚴禁搬動，不要搖晃患者。暢通氣道迅速暢通氣道，這是復蘇成功的重要步驟。松開患者衣領(lǐng)和褲帶，清除口鼻腔異物。吸氧給予持續(xù)中流量氧氣吸入以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，緩解胸悶、氣促等癥狀。嚴密心電監(jiān)護心臟危象往往突然發(fā)生，有效的心電監(jiān)護能夠及時提供心臟信息迅速建立2條靜脈通路該類患者病情發(fā)展快，使用藥物復雜，只有保持有效的靜脈通路，才能及時有效的用藥訓練在床上排便，保持大便通暢心理護理：囑病人保持情緒穩(wěn)定,加強自身修養(yǎng)評價：病人未發(fā)生猝死心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價PC：失血性休克：與外傷，心臟破裂有關(guān)護理措施：嚴密監(jiān)測病情：意識，生命體征，作好記錄注意病人意識，面色，及肢端循環(huán)情況體位：休克體位準確記錄24h出入量遵醫(yī)囑快速補液,維持體液及電解質(zhì)平衡配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病評價：病人血壓在120/70mmHg以上未發(fā)生休克心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價氣體交換障礙：與呼吸受抑制，肺部損傷及血氣胸有關(guān)護理措施：嚴密監(jiān)測病情，面唇及指端有無發(fā)紺呼吸機支持呼吸注意病人意識，生命體征，血氧飽和度，作好記錄保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳痰，不能自行咳痰時及時吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入。配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病附：呼吸機支持呼吸病人的管理（見后頁）評價：病人于19日成功脫機，呼吸平穩(wěn)，鼻導管吸氧，氧飽和度90%以上心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價呼吸機支持呼吸病人的護理：做好病情觀察體位適當，抬高床頭30°左右加強氣道濕化，按需、安全吸痰，注意無菌操作，注意痰液的外觀定時翻身叩擊背部，做好口腔護理，預防肺部感染。 妥善固定氣管插管，氣管套囊充氣適當，氣囊壓力不超過15mmHg保持氣道通暢定時傾倒呼吸機冷凝水及時添加、更換濕化灌內(nèi)濕化水定期更換呼吸機管道，定時檢查呼吸機管道有無反折扭曲呼吸機報警時及時檢查原因，及時解決，確保病人安全心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價意識障礙：與應用鎮(zhèn)靜藥有關(guān)護理措施：密切觀察患者神志及瞳孔變化，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應保持呼吸道通暢，避免窒息，保持患者體位舒適預防繼發(fā)性損傷（1）以床檔、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼瞼閉合不全者，以紅霉素眼膏涂眼，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。做好生活護理（1）口腔護理每天2次；晨晚間護理。（2）隨時更換尿濕的床單（3）定時并予以翻身，保護受壓皮膚評價：病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，19日停用鎮(zhèn)靜藥，現(xiàn)意識清楚疼痛：與傷口刺激有關(guān)心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價疼痛：與傷口刺激有關(guān)護理措施：生命體征平穩(wěn)后取舒適體位囑病人疼痛時深呼吸教病人聽音樂或做其他事分散其注意力保持床單元的整潔，干燥，提高病人舒適度必要時遵醫(yī)囑予以藥物止痛評價：疼痛減輕，已停用止痛藥，能夠忍受心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價活動無耐力：與疼痛、呼吸困難及大量失血有關(guān)護理措施：給予呼吸支持，緩解呼吸困難靜脈補液，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡臥床休息病情允許后給予營養(yǎng)支持采用物理或藥物止痛加強巡視，做好生活護理評價：病人體力較前有恢復，已能自行翻身心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與禁食有關(guān)護理措施：評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識腸蠕動恢復后給予低脂、高蛋白食物。保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求（意識障礙病人，安置鼻胃管以鼻飼流質(zhì)飲食

）；監(jiān)測病人體重，每周1次；遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導治療。評價：病人面色較前紅潤，飲入量日漸增加，血液檢查HGB125g/L(120-160)THbc127g/L(110-160)心臟穿透傷病人的護理護理措施及評價有感染的危險：與開放性傷口有關(guān)護理措施：控制探視人數(shù)和次數(shù)，操作時做好無菌技術(shù)保持傷口敷料清潔干燥，隨時更換滲濕的敷料；妥善固定