冠脈造影基礎

冠脈造影基礎

冠狀動脈造影發(fā)展史

1929年德國醫(yī)生Wernerfossmann在自己身上進行了首例心導管檢查術，還拍了第一張心導管檢查的X光片。1941年，兩位美國的心臟科醫(yī)生DickinsonW.Richards和AndreF.Cournand首次用心導管檢查測定右心及肺動脈壓和心輸出量，用以診斷先天性和風濕性心臟病,并與Werner共獲諾獎

1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術。1958年10月30日，美國兒科專家MasonSones無意中將30ml的造影劑注射入右冠狀動脈，雖然出現(xiàn)了意料當中的心跳驟停，但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復正常。1959年克利夫蘭醫(yī)學中心兒科心臟病專家MasonSones等進行了第一例選擇性冠脈造影。1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。冠脈介入治療的發(fā)展第一階段：單純球囊擴張（PTCA）階段1977年第二階段：

裸金屬支架（BMS）階段1987年第三階段：

藥物洗脫支架（DES）階段2003年第四階段：全吸收式生物可降解支架（BVS）2013年

AndreasGruentzig教授(1939-1985),于1972至1973年發(fā)明并改進用于血管成形術的球囊導管,之后30多年,冠脈介入診療技術得到迅速的發(fā)展和普及.作為開創(chuàng)這一領域的先驅者,人們稱他為介入心臟病學之父.這種導管可以像氣球一樣漲起，把造成血管狹窄的粥樣斑塊擠壓入血管壁，從而使得血流恢復暢通。PTCA引起的臨床難題術后急性血管閉塞低心排綜合征嚴重心律失常中晚期再狹窄率高達50%首例金屬裸支架植入1987年在法國圖盧茲工作的瑞士學者UrichSigwart首次置入冠脈支架BMS（金屬裸支架）用于人體,他的研究報告發(fā)表于1987年的《新英格蘭醫(yī)學雜志》，從此人類心血管疾病的診治進入了新的歷程。金屬裸支架BMS的再狹窄率是20%-30%，雖然相對單純PTCA的再狹窄率有所下降（50%），但是BMS術后再狹窄也成為當時PCI治療的“致命軟肋”。

近幾年來隨著DES在PCI術中的應用，臨床實驗和研究均表明：在預防再狹窄中具有獨特的應用價值，因為其一方面可以減少球囊擴張后的冠脈彈性回縮，另一方面可對冠脈病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放，抑制細胞過度增生和抗血管重塑。

DES的臨床應用已成為介入心臟病學領域繼球囊成形術和支架置入術后的第三個里程碑.Drug-elutingStentforISR(In-StentRestenosis)一種新的解決方案---------藥物洗脫支架允許直接釋放到受傷的內(nèi)皮細胞AbsorbBVS:The4thRevolutioninPercutaneousCoronaryIntervention1977BalloonAngioplasty(PTCA)Bare

MetalStents(BMS)CoronaryDrug

ElutingStents

(DES)Absorb

Bioresorbable

VascularScaffold(BVS)197719882001DataandimagesonfileatAbbottVascular.Histologyimagesarefromporcineanimalmodels.Afterimplant.Afterresorption.today15冠狀動脈支架的發(fā)展:冠狀動脈支架金屬支架（裸支架）藥物涂層支架生物可降解支架冠狀動脈支架簡介裸支架時代，由于內(nèi)皮過度增生。臨床的血管再狹窄高達20%~30%，需要血運重建手術。血管再狹窄率下降到3%甚至更低，但是患者需要終身服用抗凝劑，生活也受到一定限制，長期存在體內(nèi)有些不確定因素。在人體內(nèi)完成支撐作用后可全部吸收或降解，可多次進行介入手術，不需要長期服用抗凝劑。目前尚出于研制階段，國外已經(jīng)開始二期臨床試驗。藥物涂層球囊（貝朗公司）支架內(nèi)再狹窄；官腔直徑小的冠脈病變；

建議首選血栓抽吸導管旋磨技術主動脈內(nèi)球囊反搏導管技術IABP主動脈內(nèi)球囊反搏導管

冠脈內(nèi)支架置入術的現(xiàn)狀

(intracoronarystenting)冠脈內(nèi)支架置入術自從1987年開始廣泛應用于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)以來，雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(PTCA)術后再狹窄的發(fā)生率，但是支架內(nèi)再狹窄(ISR)仍高達20%~40%。ISR的防治又成為一個非常棘手的問題，已經(jīng)嚴重限制了PCI技術的開展。盡管采用了切割球囊，血管內(nèi)放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。

現(xiàn)在及未來

藥物洗脫支架也并非完美的。病人術后服用抗血小板藥物的時間過長，晚期血栓發(fā)生率高，以及支架的價格昂貴這些問題都不容我們忽視。所以冠脈介入，甚至是心臟介入都還有一段很長的路要走。冠狀動脈造影的適應證以確立冠狀動脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者；2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行鑒別；6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術后反復發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要；

9、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預：

1）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡

>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術前；3）心室壁瘤手術前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術前；

5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者；

6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術前須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情況以及評價左心室功能。以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學習、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規(guī)進行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉，需行急診手術治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復發(fā)者。5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質如范圍、部位及程度。6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。冠狀動脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者；未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者冠狀動脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因冠狀動脈的解剖1.心外膜下和心肌壁外——粗大

2.心肌壁內(nèi)的部分——細小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管冠狀動脈開口主動脈竇的上界呈弧形隆起，叫主動脈竇嵴。冠脈開口位于嵴下方者為竇內(nèi)，位于嵴上方者為竇外。右竇左竇無冠竇主動脈竇嵴冠狀動脈主要分支左冠狀動脈（LCA）左主干（LM）左前降支（LAD）左回旋支（LCX）右冠狀動脈（RCA）左主干左冠狀動脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長度0～4cm，多數(shù)0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中間支（Ramusmedianus）理想體位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial心臟示意圖心臟示意圖左前降支行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面供應：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3,心尖，右室前壁分支：對角支（D），左室游離壁前外側

間隔支（S），室間隔右室前支，右室前壁左圓錐支（LCA，右室前支第一分支

）中間支（37%），行程類似第一對角支左回旋支行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢型，則供應40%左心室分支：鈍緣支（OM）行至心尖

左房支供應左房，部分供應竇房結

左室前支左室前壁

左室后支左室膈面Kugel動脈：房間隔動脈，重要的側枝

左冠狀動脈主要分支左主干回旋支前降支對角支鈍緣支左室后支前室間隔支左主干回旋支前降支對角支左室后支前室間隔支鈍緣支LAO30oCra30o左冠狀動脈主要分支左主干回旋支前降支前室間隔支左室后支鈍緣支對角支前降支左主干回旋支前降支前室間隔支左室后支鈍緣支對角支前降支RAO30oCru30o右冠狀動脈開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過心臟右緣止于膈面供應：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐支（CA）與左側形成V氏側枝銳緣支（AM）后降支（PD）

左室后支（PL）判斷左右優(yōu)勢的依據(jù)右室支，竇房結支，房室結支右冠狀動脈主要分支左前斜房室結支后降支動脈圓錐支竇房結支室間隔支銳緣支左室后支右室前支LAO30oCra30o房室結支后降支動脈圓錐支竇房結支室間隔支銳緣支左室后支右室前支右冠狀動脈主要分支右前斜房室結支后降支右室前支動脈圓錐支竇房結支室間隔支銳緣支左室后支RAO30o房室結支后降支右室前支動脈圓錐支竇房結支室間隔支銳緣支左室后支投照基本概念冠脈造影體位示意圖投射角度頭位與足位圖象增強器X-線管圖象增強器X-線管投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將

RAO/LAO及Cra/Cau結合，如

RAO+Cra、LAO+Cau等。冠狀動脈開口主動脈竇的上界呈弧形隆起，叫主動脈竇嵴。冠脈開口位于嵴下方者為竇內(nèi)，位于嵴上方者為竇外。右竇左竇無冠竇主動脈竇嵴左冠竇內(nèi)開口造影影像左冠狀動脈開口于左冠竇內(nèi)者占92％，竇外占8％。左冠脈左冠脈左冠脈左冠脈左冠脈右冠脈左竇左竇左竇左竇左竇右竇LAO30oCra30oLAO30oCru30oRAO30oCra30oRAO30oCru30oLAO45o右冠竇內(nèi)開口造影影像右竇右冠脈RAO30o右竇左竇右冠脈左冠脈LAO45o右竇右冠脈LAO45o右竇Cru40o右冠脈右竇右冠脈LAO30oCra30o主動脈壁右冠狀動脈開口于右冠竇內(nèi)約占94％，竇外占6％。冠狀動脈竇外開口造影影像右冠開口于右冠竇外占6％左冠開口于左冠竇外占8％右竇左竇右冠脈左冠脈左竇主動脈壁主動脈壁LAO45oLAO30o冠狀動脈造影標準體位（左冠）較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段冠狀動脈造影標準體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠段可能短縮Diag左優(yōu)勢型LCX遠段冠狀動脈造影標準體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠段、Diag及Septal左優(yōu)勢型LCX遠段LM主干冠狀動脈造影標準體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中遠段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢型LCX遠段冠狀動脈造影標準體位（左冠）