卵巢上皮性腫瘤診療規(guī)范

卵巢上皮性腫瘤診療規(guī)范卵巢上皮性腫瘤是最常見的一組卵巢腫瘤，來源于卵巢的生發(fā)上皮，具有向各種苗勒上皮分化的潛能，向輸卵管粘膜上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸管粘膜上皮分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜腺上皮分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。各類上皮性腫瘤又有良性、交界性和惡性之分?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）臨床表現(xiàn)1．癥狀（1）早期常無癥狀。（2）胃腸道癥狀：早期可有消化不良、便秘、惡心、腹瀉及腹部不適，漸漸出現(xiàn)腹脹。（3）下腹包塊：以囊性或囊實性為主，中等大小，也有較大者，單側(cè)或雙側(cè)。惡性者表面高低不平，固定。（4）壓迫癥狀：較大腫瘤壓迫可引起下肢水腫、尿潴留、排尿困難，并發(fā)腹水時可產(chǎn)生相應(yīng)壓迫癥狀，如呼吸困難、心悸、上腹飽脹。（5）腹痛：當(dāng)腫瘤內(nèi)出血、壞死、破裂、感染時可致腹痛。發(fā)生扭轉(zhuǎn)時可產(chǎn)生急腹痛。惡性腫瘤侵犯盆壁、累及神經(jīng)時，可出現(xiàn)疼痛并向下肢放射。（6）月經(jīng)異常：部分患者可有月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、絕經(jīng)后陰道流血等。（7）惡病質(zhì)：晚期惡性腫瘤患者有貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸梗阻。2．體征（1）腹部捫及腫塊，囊性或?qū)嵭裕砻婀饣蚋叩筒黄?。有腹水者腹部移動性濁音陽性。?）婦科檢查子宮一側(cè)或雙側(cè)腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑或高低不平。若腫塊實性，雙側(cè)性，表面不規(guī)則，則常為惡性。（二）輔助檢查1．B超檢查：了解腫瘤來源、性質(zhì)、大小，腫瘤壁是否光滑，囊腫內(nèi)有無乳頭或?qū)嵸|(zhì)性部分，有無腹水。2．細(xì)胞學(xué)檢查：胸腔、腹腔穿刺抽取胸、腹水找腫瘤細(xì)胞有助診斷。3．細(xì)針穿刺：固定盆底的實質(zhì)性腫塊，可經(jīng)陰道細(xì)針穿刺抽吸組織，送涂片或病理切片檢查。也可在B超指引下，經(jīng)腹或經(jīng)陰道用細(xì)針直接穿刺腫瘤取活體組織檢查。4．腹腔鏡檢查：用于腫塊的鑒別，直視下正確估計病變范圍，明確期別，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。5．X線檢查：胃腸道鋇餐造影、靜脈腎盂造影，可了解腫瘤與胃腸道、泌尿道關(guān)系。盆腔血管造影有助診斷。淋巴造影用來觀察有無淋巴轉(zhuǎn)移。6．腫瘤標(biāo)志物檢測：CAl25、CEA、胎盤堿性磷酸酶、半乳糖轉(zhuǎn)移酶，有助診斷，但為非特異性。7．病理組織學(xué)檢查：手術(shù)標(biāo)本送病理檢查可明確診斷。（三）臨床分期采用FIG01985年的原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期。原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期（FIGO，1985）Ⅰ期腫瘤局限于卵巢Ⅰa期腫瘤限于一側(cè)卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水Ⅰb期腫瘤限于兩側(cè)卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水Ⅰc期Ⅰa期或Ⅰb期腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽性Ⅱ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴散Ⅱa期蔓延和（或）轉(zhuǎn)移到子宮和（或）輸卵管Ⅱb期蔓延到其他盆腔組織Ⅱc期Ⅱa期或Ⅱb期腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有種植；或包膜破裂；或腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽性Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和（或）后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽性，肝表面轉(zhuǎn)移定為Ⅲ期Ⅲa期肉眼見腫瘤限于真骨盆。淋巴結(jié)陰性，但組織學(xué)證實腹膜表面有顯微鏡下種植Ⅲb期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，有組織學(xué)證實腹膜表面種植，其直徑﹤2cm，淋巴結(jié)陰性Ⅲc期腹腔表面種植直徑﹥2cm和（或）后腹膜；或腹股溝淋巴結(jié)陽性Ⅳ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸水有癌細(xì)胞，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移說明：Ⅰc期及Ⅱc期如細(xì)胞學(xué)陽性，應(yīng)注明是腹水還是腹腔沖洗液；如包膜破裂，注明是自然破裂或手術(shù)操作時破裂（引自FIGO、CancerCommittee，1986）。【治療原則】原則上卵巢腫瘤均需手術(shù)治療。其指征為：①絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)盆腔腫物；②附件腫物5cm直徑左右，觀察2個月，尤其是在服避孕藥后不縮小者；③附件實性腫物；④附件腫物6～7cm直徑以上者；⑤盆腔腫物診斷不明者。（一）良性腫瘤采取手術(shù)治療，手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡而定。1．年輕患者可行腫瘤剝出術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。2．45歲以上患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或同時切除子宮。3．50歲以上或絕經(jīng)后患者行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。4．切除的腫瘤標(biāo)本需即刻剖視，可疑惡性者或有條件者即送冷凍切片病理檢查。5．手術(shù)注意點：①盡量完整取下腫瘤，以防囊內(nèi)容物流出污染腹腔；②巨大卵巢囊腫可行穿刺抽吸液體使腫瘤體積縮小后取出，但需保護(hù)周圍組織防囊液污染種植；③抽吸液體速度宜緩慢，以免腹壓驟降影響心臟負(fù)荷而致休克。（二）交界性腫瘤若冷凍切片病理報告為交界性腫瘤，手術(shù)范圍也應(yīng)根據(jù)患者年齡、對生育要求及病變臨床期別而定。1．原則上行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。2．年輕未生育，要求保留生育功能者，在除外對側(cè)卵巢病變及其他部位轉(zhuǎn)移情況后，可行患側(cè)附件切除術(shù)。但術(shù)后必須定期隨訪。3．若腫瘤破裂，術(shù)畢應(yīng)沖洗腹腔（若為粘液性腫瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右糖酐沖洗）。術(shù)后以順鉑50rag腹腔化療2個療程。（三）惡性腫瘤以手術(shù)為主，輔以化療等綜合治療。1．手術(shù)治療（1）一經(jīng)懷疑為卵巢惡性腫瘤應(yīng)盡早作剖腹探查術(shù)，術(shù)時取腹水或腹腔沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查，然后作全腹盆腔探查及可疑病灶活檢，作出初步臨床分期，并評價手術(shù)之可能性。（2）根據(jù)分期、患者全身情況決定手術(shù)范圍：①早期病例行全子宮及雙側(cè)附件切除加大網(wǎng)膜切除、闌尾切除，同時行腹膜后淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；②Ⅱ期以上晚期病例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，使腫瘤殘留病灶直徑縮小到1.5～2cm以下，包括全子宮及雙附件切除、大網(wǎng)膜及闌尾切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，轉(zhuǎn)移灶切除，包括膀胱、腸及肝臟轉(zhuǎn)移灶的切除。（3）保留生育功能的保守性手術(shù)僅用于符合下列條件者：①臨床Ⅰa期；②分化好的漿液性、粘液性、內(nèi)膜樣腫瘤；③對側(cè)卵巢楔切，冷凍切片未發(fā)現(xiàn)異常；④大網(wǎng)膜活檢未發(fā)現(xiàn)異常；⑤年輕要求生育；⑥有條件隨訪，在完成生育后再切除子宮及對側(cè)卵巢。2．化療卵巢癌化療包括術(shù)前及術(shù)后化療，術(shù)前化療適用于晚期卵巢癌、大量腹水、估計手術(shù)切除有困難者，先行1～2個療程腹腔化療。而卵巢癌術(shù)后不論期別均需輔助化療，包括腹腔和靜脈化療。化療療程視病情而定，一般需6～12療程。以后改為靜脈化療。常用化療方案如下：（1）PAC方案：順鉑75mg/m2，靜滴或腹腔，1日；阿霉素（表阿霉素或吡喃阿霉素）50mg/m2，靜注，1日；環(huán)磷酰胺750mg/m2，靜滴，1日，或僅用順鉑和環(huán)磷酰胺（PC方案），用法同上。（2）TP方案：泰素（taxol）135mg/m2，順鉑（DDP）75mg/m2，靜滴或腹腔，均為1日，間隔3周。（3）注意事項：①順鉑有腎毒性，化療前需水化，補液