南加州感覺統(tǒng)合量表

PAGEPAGE4感覺統(tǒng)合結(jié)果表達編號感覺統(tǒng)合發(fā)展各種綜合狀況起止題號原始分數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分數(shù)評估描述1．“前庭平衡和大腦雙側(cè)分化情況”部分1-112．“腦神經(jīng)生理抑制困難”部分12-203．“觸覺防御”部分21-344．“發(fā)育期運用障礙”部分35-455．“視覺空間和形態(tài)感覺狀況”部分46-506.本體覺“重力（姿勢）不安全癥”部分51-607．“頭暈，頭痛，成績暴落，心緒不佳”部分（7歲以上）61-628．“對壓力挫折敏感，自我形象不良”部分（7歲以上）63-649．感覺統(tǒng)合整體評估64綜合評介被試者姓名年齡測試者測試日期感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號：姓名：性別：□男□女出生日期：年月日編號：核對日期：年月日監(jiān)護人姓名：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系人地址：聯(lián)系電話：母孕期情況：孕期：服用藥物被動吸煙營養(yǎng)狀況□早產(chǎn)□足月□過產(chǎn)期□自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗□胎吸□窒息□剖腹產(chǎn)胎位:□頭位□臀位□橫位出生體重：千克父母生產(chǎn)時年齡：父歲母歲二、生長發(fā)育史：□母乳- □人工 □混合 斷乳時間：□個月會抬頭 □個月會翻身□個月會爬□個月會坐□個月會走□個月會笑□個月會能媽媽□個月會說話三、病史：健康狀態(tài)：□抽風(fēng)史□腦外傷史其他疾病史：四、生活環(huán)境：養(yǎng)育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他養(yǎng)育者文化程度：□博士□碩士□學(xué)士□中?！跗渌B(yǎng)育方法：父：□寬□嚴□放任□普通□不定母：□寬□嚴□放任□普通□不定養(yǎng)育者與兒童溝通時間：□長□短□沒有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空間：□大□中□小被動吸煙：□有□無

感統(tǒng)發(fā)展核對表編號兒童姓名：性別：年齡：學(xué)校：家長姓名：電話：地址：兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力，和使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設(shè)計了下面的問卷，請您根據(jù)平時幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童的學(xué)習(xí)和情緒方面的困難和問題：1、2、3、4、5、6、★P目前情況★B以往曾有過★PB從小至今繼續(xù)出現(xiàn)所述情況●請與指導(dǎo)教師作客觀勾選●兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題●題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標(biāo)出（一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：1、兒童特別愛玩旋轉(zhuǎn)圓凳，玩公園中旋轉(zhuǎn)地壞或飛轉(zhuǎn)設(shè)施，不覺暈。BP□□□□□2、兒童看來正常、健康，有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特難。BP□□□□□3、在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。BP□□□□□4、手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。BP□□□□□5、表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。BP□□□□□6、大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己；拉他時顯得笨重。BP□□□□□7、語音不清晰，組合句子或編組故事困難。BP□□□□□8、看書眼睛會累，卻可以長時間看電視。BP□□□□□9、俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）。BP□□□□□10、喜歡聽故事，不喜歡看書，聽的容易聽住，看的卻容易忘記。BP□□□□□11、走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。BP□□□□□（二）腦神經(jīng)生理抑制困難：12、注意力分散，不專心，小動作多，或上課左顧右盼。BP□□□□□13、偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白鈑、奶等。BP□□□□□14、害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。BP□□□□□15、看電視電影，很容易激動；高興時又叫又跳，恐怖片不敢看。BP□□□□□16、嚴重怕黑，到暗處要有陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。BP□□□□□17、換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔(dān)心BP□□□□□18、別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。BP□□□□□19、喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。BP□□□□□20、睡覺時總愛觸措被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現(xiàn)不安或睡不好。BP□□□□□（三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足：21、脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪理BP□□□□□22、到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。BP□□□□□23、輕微病后多次向人表示不喜歡去幼兒園；沒原因或為小事對幼兒園產(chǎn)生恐懼。BP□□□□□24、常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。BP□□□□□25、不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。BP□□□□□26、成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。BP□□□□□27、游戲中或玩玩具時，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。BP□□□□□28、到處碰、觸措不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。BP□□□□□29、常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。BP□□□□□30、愛談天或做無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。BP□□□□□31、對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。BP□□□□□32、對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結(jié)果改變時不能容忍。BP□□□□□33、對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。BP□□□□□34、頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。BP□□□□□（四）發(fā)育期運用障礙：35、三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。BP□□□□□36、三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。BP□□□□□37、四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆過去等的大玩具。BP□□□□□38、五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿。BP□□□□□39、穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作，向來非常慢，或做不來。BP□□□□□40、入學(xué)后尚不會自己洗澡；單腳跳，跳繩等都做不好也學(xué)不好。BP□□□□□41、入學(xué)后對拿筆寫字，剪貼作業(yè)，著色等做得不好或非常慢。BP□□□□□42、飯桌上經(jīng)常弄得很臟，成人要求他收拾好書桌或玩具很困難。BP□□□□□43、做手工、做家務(wù)事很笨拙，使用工具抓握動作很不順手。BP□□□□□44、動作懶散，行動遲緩不積極；做事非常沒效率。BP□□□□□45、常惹事，如弄翻碗盤，弄灑牛奶，從車上跌落等，需家長特別保護。BP□□□□□（五）視覺空間、形態(tài)：46、在年幼時，玩積木總比別人差。BP□□□□□47、外出或遠行時常達不到目的地，很容易迷失，不喜歡到陌生的地方。BP□□□□□48、蠟筆著色和鉛筆寫字都不好，比別人慢，常超出輪廓或方格之外。BP□□□□□49、拼圖總比別人差；對模型或圖樣的異同辨別常有困難。BP□□□□□50、混淆背景中的特定圖形，不易看出或認出。BP□□□□□（六）本體覺（重力不安癥）：51、內(nèi)向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜歡獨處或幫家里做事。BP□□□□□52、上下階梯或過馬路多遲疑；登高會覺得頭重腳輕不敢向別處看或走動。BP□□□□□53、被抱起舉高時，很焦慮的要把腳著地，經(jīng)可信賴人的幫助會安心配合。BP□□□□□54、避免從高處跳到低處，對高地或有跌落危險時，表現(xiàn)非常害怕。BP□□□□□55、不喜歡把頭腳倒置：如避免翻筋斗，打滾，或參加室內(nèi)打斗游戲活動。BP□□□□□56、對游樂設(shè)施不感興趣，不喜歡移動性玩具。BP□□□□□57、對不尋常移動（如上下車，前座移到后座，走不平地面）動作緩慢。BP□□□□□58、上下樓梯很慢，緊緊的抓隹欄桿；雙手可抓緊的簡單的攀登，都盡量避免BP□□□□□59、旋轉(zhuǎn)時，很容易感到失去平衡，車行進中，轉(zhuǎn)彎太快也會嚇壞自己。BP□□□□□60、不喜歡在凸起的地面上走，總會抱怨或心中感到太高。