肺癌的診斷與鑒別診斷新版本

肺

癌

的

診

斷

和

鑒

別

診

斷2014.8.11一

、

肺

癌

流

行

病

學(xué)肺

癌

是目前常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，

是當前世界各

國常見的惡性腫瘤

之一。并正成為

目前人類因癌

癥

而

死亡的

主

要

原

因

。

被

認

為

是

當

今

世

界

上

對

人類健康

與

生

命

危

害

最

大的惡

性

腫

瘤。目前

，

我國肺癌的發(fā)病率和死亡率

均

占男

性惡性腫瘤的第一位，占女性惡性腫瘤

的第

二

位

和

第

一

位

。(1

)

地區(qū)

分

布裊世界不同國家、不同地區(qū)肺癌發(fā)病率和

死

亡

率

相差

甚

大，

工

業(yè)

發(fā)

達的國

家

和

地區(qū)發(fā)

病

率

高

。裊

但

近

2

0

年

來

肺

癌的

地

理

分

布

正

在

發(fā)

生顯著的變

化，

過去

認

為

只

有

西

方

工

業(yè)

發(fā)

達國

家

肺

癌發(fā)

病

率高，

這

一

觀

念

正

在

改

變。

肺

癌

在

發(fā)展中國家也逐漸成為比較突出的問題。1.流

行

特

征(2)人群分布同一

國家、

同

一地區(qū)不同人群(年齡、性別、種族

、職業(yè))

間肺癌發(fā)病率

也存在差別。a.

年齡：

發(fā)病率隨年齡的增加呈線性上升

,30歲以前肺癌發(fā)病率低，

40

多歲以后逐

漸增多，

70歲時達高峰。但近年來的資料表明，

凡是

肺

癌

發(fā)

病

率呈迅速上升趨勢的地區(qū)，

其肺癌年齡發(fā)

病

率曲線出現(xiàn)前移的傾向。b.

性別：

幾乎所有國家和地區(qū)發(fā)病率

和

死

亡率均男

>

女，

但

近

年

來男

女的

性比值

不斷

下降Oc.種族：居住同一國家或同一地區(qū)的不同種族的肺

癌的

發(fā)

病

率

和

死

亡

率常

有不同。(

1

)

世

界

流

行

趨

勢a.

發(fā)病

率

增

長最

快的為

肺

癌

。b.在不斷增長的趨勢中，

男性速度緩慢，而

女

性

呈

直

線

上

升

。c.

病理組織學(xué)類型的變化，

腺癌的

比例

明顯增加，

已取代了鱗癌的地位。2.流行趨勢(2)中國流行的趨勢我國肺癌的發(fā)病率在許多地區(qū)均顯上升趨勢。在世界范圍

內(nèi)肺癌將成為癌癥流

行的總趨勢，也將成為主導(dǎo)我國癌癥流行的

趨

勢

。導(dǎo)致肺癌流行的因素是多方面的，

雖有外界的各種各樣的致癌物質(zhì)的存在，

也有機體自身的

如遺傳易感性

、

免疫

機

能

、內(nèi)分

泌

、

社

會

心

理

等

因

素。(1)吸煙吸煙與患肺癌危

險

性

間

存

在

明

顯

的

劑

量

反

應(yīng)關(guān)

系

。3.流行因素(2)職業(yè)暴露職業(yè)

性

致

癌

物

質(zhì)

種

類

較多a.

有機物：

氯化乙烯、芥子氣、多環(huán)芳烴化合

物

。b.無

機

物：

磷、鉻及鉻化

物、氧化鐵c.纖維：石棉、人造礦物纖維d.其他：

電離輻射、

γ射線e.

可

疑致Ca物

：

丙烯腈、鉛、異煙肼、木塵(3)環(huán)境污染工

業(yè)

生

產(chǎn)

、室

內(nèi)外環(huán)境

污(4)大氣污染(5)其他因素遺傳

因

素、因

素、社

會心內(nèi)分泌、免疫狀況、飲食營養(yǎng)理因素以及肺

結(jié)

核

病

等

。交通

運

輸不

合

理

排

放

三

廢染，

煤及其他燃料、油煙

、

肺

癌

的

診

斷原

則

：

從簡單到復(fù)雜

，

從無

創(chuàng)

到

有

創(chuàng)內(nèi)

容

：

定

位

診

斷分

期

診

斷行為狀態(tài)

評分(

一)

定

位

診

斷1、

病史、癥狀、體征2、

胸

片3、

痰

細

胞

學(xué)4、

纖支鏡檢

查5、

肺

穿6、

淋

巴結(jié)

活檢7

、胸水細胞學(xué)、胸

膜活

檢8、

剖胸

探

查A、

肺癌的癥狀與體征肺癌的主要癥狀為咳嗽、血痰、胸痛、氣急以

及癌腫局部侵犯和轉(zhuǎn)移的癥狀。1.咳

嗽咳

嗽

是

肺

癌的常

見

首

發(fā)

癥

狀

約占5

5

%

,以中央型肺癌更為突出?？人孕再|(zhì)為陣發(fā)性刺激性嗆咳，

無痰或僅有少量

白色泡

沫

樣

粘

痰

，

不易用藥物

控制

。另肺癌

常

為

老

年

人，

有吸煙史、

慢支史

，平時常有咳嗽，

但患肺癌后咳嗽性質(zhì)的改變要警惕

。2.血痰血

痰

也是肺癌的首

發(fā)

癥

狀

之

一，約占35.9%,

血痰較之咳嗽

對

肺

癌的診斷更有意

義。血痰多為間斷性反復(fù)

少

量

血

痰，

往

往

血多于痰，色澤

較

鮮，

偶爾也有大咯血者

。一般時間較短，僅

數(shù)

天，

但也有持續(xù)近

數(shù)月以上。3.胸痛24

%的患

者以胸

痛

起

病，表

現(xiàn)

為

輕

度

胸

痛

，常呈隱痛，

易被忽略不一定提示肺癌已侵犯

胸膜

。4.氣急、胸悶6.

6

%的患

者

有

氣

急的

癥

狀，

這

是由于

腫

瘤生長在大

支

氣

管口堵塞氣

道或由于腫大

淋巴

結(jié)壓迫氣

道，

或是胸

水心

包

積

液

所

致

。5.發(fā)

熱21

.

2

%的

患

者

有

發(fā)

熱

癥

狀，一

般

在38℃

左

右,

癌性發(fā)熱是由腫瘤本身引起，

腫瘤壞死后

析出的物質(zhì)引起，

常對各種消炎治療

無效

。但如果是腫

瘤

堵

塞

氣

道引

起的阻塞性炎

癥

而發(fā)燒，體溫常

較高，在

消

炎

治

療

下

體

溫

可

下

降，但

較慢

且易復(fù)

發(fā)

。6.全

身

癥

狀發(fā)熱、疲倦、

乏力、消瘦、貧血、食欲不振等。7.肺

外表

現(xiàn)是由于癌腫的異位內(nèi)分泌作用，

而產(chǎn)生

的一種

特

殊的

肺外

癥

狀

。(1)杵狀指約有

3.

4

%

,

特

點

為

迅

速出

現(xiàn)，

可

有

疼

痛

，多見

于

鱗

癌、腺

癌

。(2)腎上腺皮質(zhì)功能亢進多見于燕

麥

細胞

癌(

3

)

男

性

乳

房

肥

大多見于大細

胞

癌(

4

)

類

癌

綜

合

征表現(xiàn)為哮喘

樣

支

氣管

痙

攣，

皮膚

潮紅

，陣發(fā)性心動過

速，

水樣腹瀉等，

多見于燕麥細

胞

癌

及

腺

癌

。(5)其他低鈉血

癥、

高

血

鈣、

低

磷、精

神

錯

亂

、性格改變、皮

膚

改

變

等

等

。以上種種肺外表現(xiàn)中，

我國以骨關(guān)節(jié)肥大(杵狀指)

較

多

見。8.肺

癌

外

侵

及

轉(zhuǎn)

移

的

表

現(xiàn)(

1

)

胸

膜

侵

犯

或

轉(zhuǎn)

移胸痛、

氣

促、

血性胸水(2)心包侵犯或轉(zhuǎn)移心音低遠

，

心

影

擴大，

低血壓，還有氣促

、心悸(3)喉返N壓迫癥狀聲啞(4)上腔V壓

迫

綜

合

征癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈和奇靜脈致靜脈回流受阻，

引起胸壁青靜脈

曲張，頸、面部水腫

，

結(jié)膜水腫。(

5

)

臂

叢

神

經(jīng)

壓

迫

征同側(cè)上肢燒灼樣由肩向手指的放射性疼痛，上臂不能上抬，局部感覺異常

，營養(yǎng)性

萎

縮

。(6)頸交感神經(jīng)

從綜合征

—

—Horuer

綜合征上瞼下垂，

眼球凹

陷

，

瞳

孔

縮

小

，

患

側(cè)無

汗和

感

覺

異

常

。(

7

)

肝

轉(zhuǎn)

移

表

現(xiàn)食欲下降，肝區(qū)疼痛，

r-GT

升

高

，AKP

進行性

升

高

。(

8

)

骨

轉(zhuǎn)

移

表

現(xiàn)以

同

側(cè)

脅

骨

、

脊

椎

骨

最

常

見

，

表

現(xiàn)

為

固定壓痛點(

9

)

腦

轉(zhuǎn)

移

表

現(xiàn)頭痛

、

嘔吐

、

失

語(10)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)質(zhì)硬

、

無壓

痛B、

胸片肺

癌的診斷除了病史與癥狀外，

X線檢查、痰脫

落

細

胞

檢

查以及支

氣管

鏡

檢

查

是3項

基

本的

檢

查，

有些病例還需做胸膜活

檢、胸水檢查、經(jīng)

皮

肺穿

刺、

同位素掃描

、縱

膈

鏡

檢

查

等

。根據(jù)肺癌的發(fā)生部位，肺癌可分為中央型、周圍型

和

特殊類型

三種。1、

中央

型肺

癌中央型肺癌常表現(xiàn)為肺門或其鄰近部位的一個腫塊，

可

以

同

時伴

有

患肺

葉

支

氣

管的萎

陷

，

腫塊可

以是原發(fā)腫瘤本

身或者

是腫大的肺門淋巴結(jié)。

中央型肺癌的直接

征象為肺門腫塊和支氣管狹窄；

間接

征

象

為阻塞性肺氣腫、肺不張

與阻塞

性

肺炎

。a.阻塞性肺氣腫當較大支氣管內(nèi)的腫瘤阻塞或半阻塞管腔時，

當吸氣時支氣管管腔口徑增大，空氣能通過阻

塞處

進

入

肺

部，而當呼氣時支氣管口徑較小，

空氣都被堵在阻塞的遠

端

，

使之

造成

肺

氣

腫

。這種肺

氣

腫

在吸

氣

相

胸

片

往

往

不

可見

，

在呼氣相

胸片中即可顯示明顯。b.

肺

不

張腫瘤完

全阻塞了支氣管

腔，可能還

加上支氣管

粘

膜

增厚，腫大的淋巴結(jié)的共同

作用，

空氣不能通過阻塞處，

使阻

塞

遠

端

的肺葉的氣體

逐

漸吸收，

肺葉縮小。這種肺

不張多

為

部

分

萎

縮，

難以消散，且有

向心性發(fā)

展

的趨

勢

(段

→

葉

→

全

肺)c.阻塞性肺炎由于支氣管腔被癌腫阻塞，

造成引流不暢

，

發(fā)生感染，

X

線表現(xiàn)為相應(yīng)支氣管肺段、

肺

葉

的

片

狀

模

糊

陰

影

。這種炎

癥常

局限于一

個

肺

段

或一

個

肺葉,

不跨葉

，在抗炎治療下吸收緩慢或始終不

吸收，且反復(fù)出現(xiàn)

。d.

肺

門

腫

塊當腫瘤生長到一定大小，

從管內(nèi)向管外浸潤生長或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)時，

可

見

一

側(cè)

肺門有圓形塊影。其邊緣大多毛糙，

有

時

有

分葉

，

并常與肺

不

張

、

阻塞性肺炎并存。e.

支氣管狹窄與

阻塞斷層片、支

氣管

造

影、高

壓

片、CT可以了解支氣管腔內(nèi)的情況(腫物突出，

管壁

不規(guī)則

，

狹

窄

、

中

斷

)

。2

、周

圍

型

肺

癌※

周圍型肺癌常表現(xiàn)為

肺

野內(nèi)孤立性塊影

，

根據(jù)塊影的大小

可

表

現(xiàn)為

結(jié)

節(jié)、球形

病灶

、

腫

塊

。直

徑

1

-

3mm

為

粟

粒

狀

、

點

狀談

3-10

mm為

結(jié)

節(jié)

狀※

1-2-3cm

為

球

形

、

圓

形

病

灶>4cm

為

塊

影a.腫瘤大小與生長速度小于1cm

的腫瘤一般不能在胸片中被檢出。

Defley

提出在無肋骨遮蔽的地方，有

可

能

僅

0

.

3cm

就

可

能

被

發(fā)

現(xiàn)

，

但

一

般

要0.6cm

左

右

才

能

看

到

。

但

在

有

肋

骨

遮

蔽

的

地方有

時

達2

cm還不能被檢出。進行

性

增

大是腫瘤的一個重要特征。b.形

狀

與

邊

緣

。孤立性陰

影的形

狀常

呈圓形、

橢圓形

、不規(guī)則形，

由于分葉特征的存在，

使大多

數(shù)

病灶為不

對

稱的。分葉提示腫

瘤

生

長的不均

勻性，為淺分葉，

數(shù)目一般小于7-8個，外

形

似

桔

子

瓣

。腫瘤的

邊緣

清楚

且

帶

短

細

毛

刺

。c.

密

度腫瘤的密度一般較

相

同

體

積

的

良

性病變?yōu)楦?，且?/p>

不均

勻

，

這

是

因

為

腫

瘤

各

部

分生長速度不

同，且

有

些地

方

尚

保

留

有

正

常

的肺組織。腫瘤

的生

長

從小

→

大，從淡

→

濃，從不均

勻

→均

勻，

邊

緣

從模

糊

→

清

楚。3、

細

支

氣

管

肺

泡

癌細支氣管肺泡癌是周圍型肺癌的一種

特殊類型，

分為結(jié)節(jié)

型

、浸

潤

型

、

廣泛

型結(jié)

節(jié)

型：與一般周

圍型肺癌相似浸

潤

型：與一般肺炎浸潤相似，邊緣

模糊

，

形似

炎

性

病

變廣

泛

型：最常見

，雙肺

彌

漫

結(jié)節(jié)狀

陰影C

、

癌脫落

細

胞

檢

查方法簡單，

陽性率可高達

8

5

%

,

多數(shù)還能分出病理類型，為臨床提供決定性的資料

。是

目前診斷肺癌的主要方法之一，

值得大力推廣。癌細胞學(xué)檢查

要

比X線檢

查

發(fā)現(xiàn)

的

早

，

連

續(xù)檢查3次，

陽性率

可

達70-80%。中央型肺癌特別是伴有血痰者，

以及周

圍型肺癌伴有空洞者，

由于腫瘤鄰近大氣管并與

之相通，

所

以痰中找到癌細胞的機會更多。D、

支氣管

鏡

檢

查纖維

支

氣

管

鏡自19

6

7

年

面

世以

來，

由

于其口徑小可彎曲、靈活、直觀，

可在鏡

下

行

活檢、刷檢，

所以對肺癌特別是中央型肺癌

的診

斷幫

助

不

少

。E

、經(jīng)皮肺穿刺、胸膜活檢、胸水癌細胞、淋巴結(jié)活檢、CT掃

描、核

磁

共

振、血清

標志物等，

都是診

斷

肺

癌的常

用、重

要

手

段

,在

臨

床

上

常

用

。(

)

分

期

診

斷臨床分

期

C外科

病理分

期p再治療分期

r分子分期

m1、

檢

查(1)

CT(

2

)

顱

腦MRI(3

)

骨

核

素

掃

描(

4

)

上

腹

部CT

或

B

超IAT?N?MoIBT?

N?

MoⅡAT?

N?

MoⅡBT?

N?

M?T?

N?

M?ⅢA

T?-2N?M

。T?N?-2MoⅢB

任何TN?M

。T?任

何NMo

IV

M?任何T

任何N2、

分

期(97

年

)(

三

)

行

為

狀

態(tài)

評

分Kamofsky評

分

0—100分ECOG

評分0—5級(

四

)

、

肺

癌

的

診

斷

程

序高危人群：

男性

，年

齡

≥45,

吸

煙400年支

或

每日吸煙20

支以上。如

伴

有

干

性嗆

咳、痰血、胸痛，

加上肺外

癥

狀

與

體

征

；或伴有

相同部位、反

復(fù)出現(xiàn)的肺炎

者，

應(yīng)高度

警

惕，至

少

作

為隨

訪

對象

。(1)每年隨訪2次(高危人群)(2)癥狀高度懷疑時作纖支鏡檢查若陰性，

每2月復(fù)查一次(1)除外上呼吸道腫瘤和食管癌(2)纖支鏡檢查(1)重復(fù)痰細胞學(xué)檢查(2)斷層片(3)肺組織活檢(纖支鏡活檢

、TBLB、肺穿或剖胸探查)纖支鏡檢查確定手術(shù)切除范圍CT痰

(

-

)X線(-)痰

(+)X線(-)痰(一)X線(+)痰

(+)X線(+)1.高危人群2.

門診病人3.常

規(guī)

健

康檢

查→痰細

胞學(xué)

檢查

及

X

線檢

查三、肺癌的鑒別診斷由于肺癌的早期診斷尚不能令人滿意,

肺癌的臨床癥狀如咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、氣急等無特殊性，

很多肺部疾病

都會產(chǎn)生以上癥狀

。肺癌X線表現(xiàn)也是

多

種

多

樣

，

易與其他肺部疾病相混淆，

所

以診

斷

肺癌需與肺結(jié)核、肺部

良性腫瘤、炎性假

瘤、肺轉(zhuǎn)移癌、肺膿瘍、縱膈腫瘤等相鑒

別。這里主要介紹肺癌與肺結(jié)核的鑒別診

斷

。中央型肺癌的直接征象為肺門腫塊，

如果是老年患者，

有痰血

、X線胸片見

單側(cè)

肺

門腫塊，

伴或不伴有阻塞性肺炎者，

經(jīng)

過

痰

細胞學(xué)檢查、纖支鏡檢查，

很容易

與

肺

門

淋

巴結(jié)結(jié)核相鑒別。但如果是年紀較輕的小細

胞肺癌患者與肺門淋巴結(jié)結(jié)核就

比較不易鑒

別

。1.中央型肺癌與肺門淋

巴

結(jié)

結(jié)核

的鑒

別中

央

型

肺

癌肺

門

淋

巴

結(jié)

結(jié)

核年齡中年以上青少年癥狀咳嗽、痰

血發(fā)熱、消瘦、乏力、極少咳血X

線肺門陰

影，

放

射

狀縱

膈

旁圓

形陰

影CT軟組織影

，

管腔堵塞鈣化灶、管腔通申暢PPD常陰性常陽性纖支鏡管內(nèi)腫物外壓性改變早期周圍型肺

癌，

臨床上無癥狀，X

線上表現(xiàn)為

小片

狀

浸

潤，

密度淡、邊界不清,

如位于肺

尖

部，酷

似結(jié)

核

樣

浸

潤。且肺

腺癌可以較長時期

不

變，

所

以易誤診為肺結(jié)核

。

2.早期浸潤樣小結(jié)節(jié)與浸潤型肺結(jié)核鑒別在積

極、

短

期

抗

結(jié)

核

治

療

后，

動

態(tài)

觀察，

如果好轉(zhuǎn)

傾向結(jié)

核，

如

果

無

變

化，

甚

至增

大，病