核與輻射皮膚損傷的臨床救治

核與輻射皮膚損傷的臨床救治

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬307醫(yī)院隨著核電站、核反應(yīng)堆、核工業(yè)生產(chǎn)、工業(yè)探傷及輻照工業(yè)的發(fā)展，各種放射源和放射性核素在許多行業(yè)得以廣泛應(yīng)用，各類核與輻射事故不斷發(fā)生；了解放射性皮膚損傷的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則，對(duì)做好各類核與輻射事故造成放射性皮膚損傷人員的救治有重要意義。概述輻射事故均勻照射不均勻照射局部照射放射病局部損傷局部損傷

+

放射病核輻射全身大面積皮膚肢體惡心嘔吐水、鹽電解質(zhì)紊亂休克

肝腎功能損傷死亡代謝分解毒性物質(zhì)水腫滲出造血功能障礙

一、放射性皮膚損傷機(jī)理微組織血缺血管缺氧慢纖射

變性性維理化潰線

壞死皮硬刺激瘍組結(jié)構(gòu)炎化織代謝細(xì)功能胞改變血栓、閉塞充血、淤血概述二、

放射性皮膚損傷的分類及定義1．急性放射性皮膚損傷----身體局部受到一次或短時(shí)間內(nèi)（數(shù)日）多次大劑量（Χ、γ及β射線等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。2．慢性放射性皮膚損傷----由急性損傷遷延而來(lái)或由小劑量射線長(zhǎng)期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。概述三、放射性皮膚損傷的分度與分期（一）急性放射性皮膚損傷

根據(jù)損傷程度的不同，采用四度分類；根據(jù)病變發(fā)展，每一分度的臨床表現(xiàn)又可以分為四期：初期反應(yīng)期、假愈期、反應(yīng)期和恢復(fù)期。Ⅰ度損傷——脫毛、暫時(shí)性脫毛Ⅱ度損傷——紅斑、永久性脫毛Ⅲ度損傷——水皰或濕性皮炎Ⅳ度損傷——壞死、潰瘍概述

初期反應(yīng)期假愈期反應(yīng)期恢復(fù)(慢性)期

病程分期概述（二）慢性放射性皮膚損傷

根據(jù)損傷程度和病理變化的不同，臨床上分為三度。Ⅰ度損傷----慢性放射性皮炎Ⅱ度損傷----硬化水腫Ⅲ度損傷----慢性放射性潰瘍概述臨床表現(xiàn)急性放射性皮膚損傷臨床表現(xiàn)分度初期反應(yīng)期假愈期癥狀明顯期恢復(fù)期

3～4周毛囊局部無(wú)改變、丘疹、暫時(shí)脫毛毛發(fā)可再生Ⅱ紅斑2—6周脫毛、紅斑皮膚干燥、脫屑

永久性脫毛

紅斑1—3周二次紅斑皮膚變薄、搔癢燒灼感腫脹、水皰“大理石樣”

紅斑、麻木數(shù)小時(shí)二次紅斑水皰壞死、潰瘍Ⅳ搔癢、水腫～10天疼痛、腫脹刺痛壞死、潰瘍Ⅰ

Ⅲ2024/5/1512+36d2024/5/1513+16d2024/5/1514+35d2024/5/1515+11d2024/5/1516+4d2024/5/1517+9d2024/5/1518+1d+2d2024/5/1519+4d+5d2024/5/1520+9d2024/5/1521+12d2024/5/1522+38d+38d+11d11d+23d2024/5/1526+40d慢性放射性皮膚損傷

臨床表現(xiàn)

慢性皮膚損傷臨床表現(xiàn)分度臨床表現(xiàn)

Ⅰ皮膚粗糙、萎縮、變薄、呈“大理石”樣改變,

指甲灰暗或縱嵴、色條,質(zhì)脆，呈舟狀改變。Ⅱ 皮膚角化過(guò)度、皸裂或萎縮變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張，非凹陷性水腫,指甲增厚變形,指紋紊亂或消失、Ⅲ壞死潰瘍，潰瘍邊緣不整齊，呈潛行性；基底凹

凸不平，肉芽生長(zhǎng)不良、污穢，常有一層黃白色纖

維素樣物復(fù)蓋；潰瘍四周色素沉著

手部角質(zhì)突起，指端角化融合，肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形，功能障礙2024/5/15292024/5/15302024/5/15312024/5/15322024/5/15332024/5/15342024/5/15352024/5/1536

2024/5/1537

診斷

3.診斷依據(jù)

3.1病史

射線接觸史職業(yè)史射線種類劑量率時(shí)間位置

照射劑量診斷

紅斑灼痛搔癢腫脹假愈期(首次紅斑消退或癥狀減輕)二次紅斑、腫脹、疼痛，水皰糜爛潰瘍皮膚干燥、脫屑、萎縮變薄、粗糙、彈性差，或出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍；手部指甲變形、增厚、縱嵴和質(zhì)脆易劈裂等3.2癥狀與體征診斷3.3物理劑量的檢測(cè)

事故現(xiàn)場(chǎng)射線種類劑量率照射時(shí)間污染程度源距離診斷

紅外線熱成像技術(shù)同位素標(biāo)記血流圖核磁共振皮膚溫度測(cè)定組織學(xué)、免疫化學(xué)3.4.檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用診斷急性放射性皮膚損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ106—2016）分度初期反應(yīng)期假愈期癥狀明顯期參考劑量

毛囊丘疹暫時(shí)脫毛紅斑2—6周脫毛、紅斑≥5Gy紅斑1—3周二次紅斑燒灼感水皰

紅斑、麻木數(shù)小時(shí)二次紅斑、水皰≥20Gy

搔癢、水腫～10天壞死、潰瘍刺痛Ⅰ

≥3Gy

Ⅲ≥10GyⅡⅣ慢性皮膚損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

（GBZ106—2016）分度臨床表現(xiàn)(必備條件)

Ⅰ皮膚色素沉著或脫失、粗糙、指甲灰暗或縱嵴、色條甲Ⅱ 皮膚角化過(guò)度、皸裂或萎縮變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張，指甲增厚變形

Ⅲ壞死潰瘍，角質(zhì)突起，指端角化融合，肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形，功能障礙(具備其中一項(xiàng)即可)2024/5/1545紅外線熱成像檢測(cè)

是依據(jù)人體表各部位紅外線輻射量多少即表面皮膚溫度的變化大小，以紅外線攝像機(jī)準(zhǔn)確地捕捉這些紅外線，再通過(guò)計(jì)算機(jī)測(cè)溫分析系統(tǒng)將其轉(zhuǎn)換成圖像顯示出來(lái)。以此推斷出局部損傷程度，從而作出正確診斷。診斷2024/5/15462024/5/15472024/5/15482024/5/15492024/5/15502024/5/1551

紅外線熱成像溫度變化在診斷中的意義

紅斑水腫期溫度升高水皰、壞死區(qū)溫度降低溫度升高越早，損傷越重溫度改變的區(qū)域與損傷范圍基本一致2024/5/1552溫度變化與照射劑量損傷程度相關(guān)可作為損傷程度與范圍的指標(biāo)和依據(jù)之一臨床救治

一、急救：

對(duì)危及生命損害的搶救脫離放射源撤離沾染區(qū)除沾染(局部或全身)保護(hù)損傷區(qū)皮膚

治療:急性放射性皮膚損傷二、全身治療

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、給予高蛋白和富含維生素及微量元素的飲食；給予維生素類藥物，如維生素C、E、A及B族；加強(qiáng)抗感染措施，應(yīng)用有效的抗生素類藥物；給予鎮(zhèn)靜止痛藥物；注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)可輸入新鮮血液；必要時(shí)可使用活血化淤，改善微循環(huán)藥物；間、充質(zhì)干細(xì)胞移植；治療:急性放射性皮膚損傷

三、局部保守治療

Ⅰ、Ⅱ度損傷或Ⅲ度損傷出現(xiàn)水皰之前，注意保護(hù)局部皮膚，必要時(shí)可用抗組織胺類或皮質(zhì)類固醇類藥。

Ⅲ、Ⅳ度損傷出現(xiàn)水皰時(shí)，在嚴(yán)密消毒下抽去水皰液，加壓包扎。水皰破潰形成淺表潰瘍，可使用維斯克溶液外敷，預(yù)防創(chuàng)面感染。如創(chuàng)面繼發(fā)感染，可根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用有效抗生素濕敷。

治療:急性放射性皮膚損傷四、治療研究進(jìn)展關(guān)于創(chuàng)面用藥

應(yīng)用抗炎、抑菌和刺激再生作用的制劑，各種生長(zhǎng)因子的應(yīng)用,如EGF、bEGF、FGF、PDGF等生物制劑在放射性皮膚損傷領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用。這些生長(zhǎng)因子能激活巨噬細(xì)胞、縮短細(xì)胞增殖的Go期、加快S期，從而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。新型敷料的研制與臨床應(yīng)用利用密閉和保濕原理，使局部造成一個(gè)微酸性與潮濕環(huán)境，從而刺激成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。如負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）2024/5/1558+20d2024/5/15592024/5/1560

四、手術(shù)治療急性期不宜手術(shù)治療,必要時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單清創(chuàng)，以游離皮片或生物敷料覆蓋，消滅創(chuàng)面。待恢復(fù)期后再施行完善的手術(shù)治療。大面積局部重度損傷伴有全身放射病的情況下，爭(zhēng)取在放射病極期之前使創(chuàng)面得以覆蓋或大部分愈合，為放射病的治療創(chuàng)造良好的條件。位于功能部位的Ⅳ度損傷或損傷面積較大的潰瘍，應(yīng)進(jìn)行早期徹底手術(shù)治療。治療:急性放射性皮膚損傷2024/5/15622024/5/15632024/5/1564慢性放射性皮膚損傷的治療一、一般原則Ⅰ度損傷保護(hù)受損皮膚避免外傷及過(guò)量照射,作長(zhǎng)期觀察;Ⅱ度損傷減少射線接觸或脫離放射線工作,給予積極治療;Ⅲ度損傷脫離放射線工作,及時(shí)給予局部和全身治療,對(duì)經(jīng)久不愈的潰瘍或嚴(yán)重的皮膚組織增生或萎縮性病變,盡早手術(shù)治療;

治療:慢性放射性皮膚損傷二、保守治療

Ⅰ度損傷可用潤(rùn)膚霜、膏保護(hù)皮膚。

Ⅱ度損傷有角質(zhì)增生、脫屑、皸裂，使用含有尿素類藥物的霜或膏軟化角化組織或使用刺激性小的霜膏保護(hù)皮膚。

Ⅲ度損傷早期或伴有小面積潰瘍，短期內(nèi)可使用維斯克溶液或含有超氧化物歧化酶（SOD）、上皮生長(zhǎng)因子（EGF）、Zn的抗生素類霜、膏，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

間、充質(zhì)干細(xì)胞移植治療:慢性放射性皮膚損傷三、手術(shù)治療局部皮膚病損疑有惡性變時(shí)；皮膚有角化、萎縮變薄、增生，皸裂或潰瘍；損傷區(qū)因疤痕畸形有礙肢體功能者；經(jīng)久不愈的潰瘍，其面積較大、較深者；治療:慢性放射性皮膚損傷2024/5/15692024/5/15702024/5/15712024/5/1572

2024/5/1573

2024/5/1574

2024/5/15752024/5/15762024/5/15772024/5/1578與局部損傷有關(guān)的輻射事故案例分析

事故性急性輻射損傷的臨床特點(diǎn)劑量分布不均勻性初期反應(yīng)差異大相互加重傷情多部位損傷休克、多臟器損害后遺癥和致殘率高

1985年南京

加速器事故右頸部加速器電子線照射后28d，一次照射劑量約26Gy，局部組織壞死，部分泡皮脫落+2d，一次照射劑量約30Gy+21d，局部壞死組織脫落，廣泛潰瘍1996年1月吉林丟源事故192Ir74.73Ci大面積嚴(yán)重放射性皮膚損傷伴中度骨髓型ARS一、事故經(jīng)過(guò)

1996.1.5，吉林某單位工人“文”，男20歲，未婚。于當(dāng)日7:40在施工現(xiàn)場(chǎng)用左手拾到一園柱型金屬物（192Ir放射源），觀賞15min后用右手將放射源放在牛仔褲右前膝下褲袋中，并開始上班。約上午10:00開始感頭暈乏力，于10:00~10:30趴在桌子上休息，10:30開始出現(xiàn)頻繁的惡心嘔吐，每2分鐘嘔吐一次。11:50~12:20乘班車（有座位）返回宿舍，將裝有放射源的褲子放在床下紙箱中，在床上休息。至下午17:00單位發(fā)現(xiàn)放射源丟失，在“文”床下找到取走，放射源伴隨“文”達(dá)9h20min。

二、劑量估算

全身劑量：2.9±0.3Gy

局部劑量：

右下肢：3737.8Gy

左下肢：

左膝內(nèi)側(cè)20Gy，其余為10~15Gy

左手及前臂：

左手心

830.2Gy，左手腕8.3Gy

右手5~20Gy

右下肢：3737.8Gy，左手心

830.2Gy，左手腕8.3Gy，右手5~20Gy左膝內(nèi)側(cè)20Gy，其余為10~15Gy。2024/5/15951995年11月天津操作失誤加速器10—30Gy2例大面積嚴(yán)重放射損傷事故經(jīng)過(guò)

95．11．21“民”與“勛”同在高頻高壓電子輻照加速器Cdynamitron束流窗口下進(jìn)行操作。頭、頸及背部正對(duì)束流窗，操作時(shí)間為3～5min。束流窗口直徑90cm，窗與地面距離為150cm、背部距離為20～30cm。當(dāng)時(shí)加速器電壓所致光子能量約為2.5～3.0MeV，電子槍開關(guān)未打開，考慮致傷原因?yàn)楦唠妷合虏糠蛛娮由⑸渌?。劑量估算?/p>

局部劑量15～20Gy

“民”微核率2.93%(正常值1.02～1.33%)

染色體檢查淋巴細(xì)胞畸變率1%損傷面積：

“民”約占體表面積12%Ⅲ~Ⅳ(頭枕部耳后、頸部及背部）

“勛”約占體表面積8%Ⅲ~Ⅳ（頸及背部）2024/5/1599+38d一年2024/5/15100+12d2024/5/15101+38d2024/5/15102+56d2024/5/15103一年2024/5/151042000年10月哈爾濱操作失誤加速器10—25Gy2例大面積嚴(yán)重放射損傷事故經(jīng)過(guò):

2000.9.30.“寶”及“堤”在GJ1.2高頻高壓電子加速器下進(jìn)行操作，電壓1.2Mev，流強(qiáng)0.5Ma,束流出口為50X5Cm，距地2m，當(dāng)時(shí)加速器未關(guān)閉，束流窗口被一塊8mm鋁板遮蓋，覆蓋之鋁板不能完全阻擋射線，有9%的射線可穿出，且鋁板有一側(cè)傾斜打開，裂隙5Cm。操作時(shí)依次將8根塑料管擺放至窗口下的送料臺(tái)上進(jìn)行照射，其中“堤”在窗口正下方時(shí)間為30s，并曾抬頭看過(guò)窗口。二人總操作時(shí)間約2min。當(dāng)時(shí)“寶”曾發(fā)現(xiàn)電子束擋板上有閃光。另外在輻射區(qū)附近活動(dòng)時(shí)間約4分鐘2024/5/15106+9d+4d+3d2024/5/15107+50d+56d+10d2024/5/151082024/5/151092024/5/15110+4d+4d2024/5/15111+30d+16d2024/5/151122024/5/151132024/5/151142024/5/151152024/5/151162024/5/151172024/5/151182001年05月遼寧燈塔市

192Ir14～16Ci手、頭部放射損傷2例伴輕度骨髓型ARS例1高x頭部全身劑量2.0例2趙x頭部全身劑量1.0例3李x雙手2024/5/15119+64d2024/5/1512086d2024/5/15121+55d2024/5/15122+86d+86d2024/5/151232001年09月北京丟源事故192Ir17.85Ci大面積嚴(yán)重放射損傷伴輕度骨髓型ARS事故經(jīng)過(guò):

海男年齡41歲。2001-9-2-凌晨5時(shí)某施工隊(duì)在工地上檢測(cè)完后放射源（192Ir）從儀器中掉出，遺留在工地上?；颊哂?:30時(shí)到工地上班，工作地點(diǎn)離放射源4～5m。至10:00時(shí)蹲地休息，離放射源約0.5m。10:15時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)并用左手拾起放射源，用雙手來(lái)回玩耍觀看約20min（以左手為主），然后放入左褲兜約15min；于10:50又放入右褲兜，至12：00下班放入工具箱內(nèi)。12:00～13:15在車間吃飯、休息（距存放放射源的工具箱約1.5m），13:15離開，于15:50返回，打開工具箱，在工具箱周圍20分鐘后（16:10）離開車間。18:00洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右大腿有2x2cm的充血性紅斑。＋5h入院。受照劑量：

全身劑量：1.0Gy±

（0.55—0.6Gy、0.8—1.2Gy）

（0.64—1.06Gy、0.6-0.77Gy）

（物理劑量0.6Gy左右，生物劑量在0.87-1.0Gy）

局部劑量：右大腿皮膚100Gy

右大腿骨中心劑量8Gy

（皮下1cm正中劑量100Gy，皮下8cm正中劑量7.8Gy。

右大腿骨中心平均劑量8Gy)）臨床表現(xiàn)

+3h45min感惡心，+4h45min出現(xiàn)嘔吐，15min內(nèi)嘔吐4次，均為胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛、腹瀉。各部位急性放射損傷臨床表現(xiàn)如下：2024/5/15127+1d+2d2024/5/15128+5d+4d+15d+9d+39d+39d于+39d手術(shù)，術(shù)后愈合良好，功能恢復(fù)好2024/5/151331d2024/5/1513415d11d2024/5/1513521d21d2024/5/151395d2d2024/5/15140+15+22河南2000.3.6事故事故經(jīng)過(guò)

2000-3-6患者在清理放射源過(guò)程中將60Co放射源棒（活度4X1013Bq）拉出，一端搭在源棒滑道口，左手托住另一端，右手用棉紗擦拭源棒表面約10s；然后右手托住源棒，左手擦拭源棒表面約6s。擦拭時(shí)源棒離地面約50Cm，放射源偏向身體左側(cè)，人站在源棒前方。劑量估算：全身受照劑量大于1Gy±，

染色體畸變率12.8%，微核率15.99%，生物劑量估算為1.13Gy～1.41Gy。

右手局部受照射劑量20-26Gy，

左手局部受照射劑量12-18Gy，+11d右手明顯腫脹、顏色呈暗紅色，掌心及拇、食指出現(xiàn)水皰，活動(dòng)受限，不能持物；圖

照射后第18d，右手背虎口處出現(xiàn)水皰；+19d剪開右掌部水皰引流。圖

照射后20d，將左手水皰剪開引流后圖

照射后第23d，右去除脫落之表皮，見(jiàn)掌部原水泡邊緣已有散在新生上皮生成。掌側(cè)觀圖

照射后第32d，見(jiàn)右手創(chuàng)面皮島較前增多,創(chuàng)面有所縮小，但掌橫紋至2、3指近節(jié)、虎口及拇指掌側(cè)仍無(wú)皮島生長(zhǎng)。圖

照射后第36d，在全麻下行雙手清創(chuàng)植皮術(shù)，術(shù)后10d雙手創(chuàng)面愈合。2024/5/151492006.07.13事故山東

工業(yè)探傷放射源75Se

全身輕度骨髓型急性放射病局部多部位放射損傷

受照經(jīng)過(guò)：某工地檢測(cè)完畢后無(wú)意中將放射源（137Se，10Ci±）掉出?；颊甙l(fā)現(xiàn)一個(gè)金屬鏈條樣物，拾取后在雙手玩耍約12分鐘，然后放入右側(cè)上衣口袋中，12分鐘后回宿舍睡覺(jué)，取俯臥位，上衣蓋在背后。約30分鐘后起床穿上衣服繼續(xù)工作約半小時(shí)后感到惡心并嘔吐，半小時(shí)內(nèi)嘔吐胃內(nèi)容物8次。到附近衛(wèi)生院就醫(yī)輸液(具體用藥不詳)，16點(diǎn)放射源被發(fā)現(xiàn)并取走。+14h背部出現(xiàn)兩個(gè)約8cmX10cm的紅斑，紅斑中心有小水泡，+8d開始雙手手指和手掌部皮膚及軟組織充血、水皰，進(jìn)行性擴(kuò)大，伴有食欲不佳，胸悶，乏力等癥狀。

+13d雙手拇指、食指、中指、無(wú)名指可見(jiàn)明顯水泡，大部分融合成片，水泡周圍皮膚紅斑充血、水腫明顯，右手較左手腫脹明顯。腰背部脊柱兩側(cè)可見(jiàn)兩個(gè)潰瘍，左側(cè)潰瘍直徑約5cmX5cm，右側(cè)約5X8cm，表面均有黑痂覆蓋。右大腿上內(nèi)側(cè)可見(jiàn)1x2cm的紅斑，以后逐漸擴(kuò)大，形成潰瘍。

2006年10月11日（+99d）行背部，右大腿內(nèi)側(cè)潰瘍切除，中厚皮片移植術(shù)；2006年11月24日行背部潰瘍切除，局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)術(shù)；2008年5月16日行右手食指、中指放射性損傷皮膚切除，胸壁帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)術(shù)；2009年3月10日右行側(cè)拇指、無(wú)名指局部清創(chuàng)術(shù)+右側(cè)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。2008年2月（照射后19個(gè)月）出現(xiàn)胸11、12以下截癱。

2024/5/15152+40+40d，創(chuàng)面大部分愈合，右手中指、食指掌面殘留潰瘍（雙手掌面觀）2024/5/15153+40+40d，腰背部大片泡皮脫落，左側(cè)有7cmX5cm、右側(cè)有10cmX8cm壞死干痂2024/5/1515454d54d+54d，右大腿及下腹壁大片損傷區(qū)基本愈合，右髂部及大腿前側(cè)殘留潰瘍背部損傷區(qū)經(jīng)多次手術(shù)后愈合，圖為術(shù)后6年余右大腿及右下腹壁損傷區(qū)經(jīng)多次手術(shù)后愈合圖為術(shù)后6年余

2015-02-07山東

藏xx，男，30歲

2015-02-0714:40檢修放射測(cè)量?jī)x（測(cè)量鋼板厚度）

X射線80KV,3mA，由下向上照射。

劑量：面部5~10Gy右手10~15Gy

事故經(jīng)過(guò)：

儀器放置于桌面上，X射線視野呈管狀、直徑約5cm。2月7日14:40檢修放射測(cè)量?jī)x?；颊哂沂治漳ú忌钊牍芮粌?nèi)部擦拭，此時(shí)機(jī)器處于工作狀態(tài)，持續(xù)約3~5分鐘