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第四章血輸徐敬湘韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床系第四章輸血2教學(xué)內(nèi)容第四章輸血2教
學(xué)要求第四章輸血2
輸血(Bloodtransfusion)
將體外的血液有型成分和血漿增量劑經(jīng)過血管注入病人體內(nèi)的過程,稱為輸血。
輸血作為一種替代性治療,可以:
①補(bǔ)充血容量、改善循環(huán);
②增加攜氧能力,提高血漿蛋白;
③增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項概論第四章輸血2按血液的來源分:自體輸血(autologoustransfusion);血型相同的同種異體輸血;按輸血的內(nèi)容分:輸全血;輸成分血。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項輸血的分類第四章輸血21900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)同種凝集原和凝集素,提高了輸血的安全性;輸血已不再是簡單的替代治療;成分輸血,自身輸血;治療性血液成分單采和造血干細(xì)胞移植;血液成分經(jīng)處理(紫外線照射,細(xì)胞因子誘導(dǎo)-DC,
-射線照射等)后輸注第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項輸血的發(fā)展第四章輸血2
?輸血是一項有效的治療,但絕非無害;
?能不輸就不要輸;能少輸就少量輸;必需輸就輸成分血。
?必需輸血時應(yīng)向受者說明輸血的必要性和危害性;
?尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán),輸血前簽署知情同意書。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項基本認(rèn)知第四章輸血21.大量失血
?一次失血量低于總血容量10%(500ml)者,可通過機(jī)體自身組織
間液的轉(zhuǎn)移而得到代償。
?當(dāng)失血量達(dá)總血容量的10%-20%(500~1000ml)時,可輸入適量
晶體液、膠體液或少量血漿代用品。
?若失血量達(dá)總血容量20%(1000ml)時,輸入晶體液或膠體液補(bǔ)充
血容量,還應(yīng)適當(dāng)輸入濃縮紅細(xì)胞(concentratedredblood
cells,
CRBC)以提高攜氧能力。
?原則上,失血量在30%以下時,不輸全血;
超過30%時,可輸全血與CRBC各半,再配合晶體和膠體液及血
漿以補(bǔ)充血容量。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項一、適應(yīng)證⑴第四章輸血22、貧血或低蛋白血癥(anemiaandhypoproteinemia)
3、重癥感染(severeinfection):
提供抗體、補(bǔ)體等;
增強(qiáng)抗感染能力;
輸入濃縮粒細(xì)胞(但因輸粒細(xì)胞有
引起巨細(xì)胞病毒感染、肺部合并癥等
副作用,故使用受到限制)。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項一、適應(yīng)證⑵第四章輸血24.凝血異常(coagulationdisorder)
輸入新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血
異常所致的出血。
血友病者:輸Ⅷ因子或抗血友病因子
(anti-hemophiliafactor,AHF);
纖維蛋白原缺乏癥者:補(bǔ)充纖維蛋白原
或冷沉淀制劑;
血小板減少癥或血小板功能障礙者:輸
血小板等。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項一、適應(yīng)證⑶第四章輸血21、途徑靜脈輸血:⑴淺靜脈;⑵靜脈切開⑶中心靜脈置管
2、輸注速度:成人:<5~10ml/分;
老人、心臟病人:1ml/分;
小兒:10滴/分二、輸血技術(shù)第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項第四章輸血21、核對:病人及供血者的姓名、血型、交叉
配合單。2、檢查:血液顏色、血袋是否漏。3、配伍:除生理鹽水外,不向血液內(nèi)加入任何其他藥物和溶液,以免產(chǎn)生溶血或凝血。
4、觀察:有無不良反應(yīng),注意觀察T、P、
Bp及尿色,輸畢留血袋2小時。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項三、注意事項第四章輸血2
最常見的早期輸血并發(fā)癥之一。【臨床表現(xiàn)】
發(fā)生于輸血后15分鐘~2小時內(nèi)。畏寒、寒戰(zhàn)和高熱,體溫可上升
至39~40℃,同時伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。癥
狀持續(xù)30分鐘至2小時后逐漸緩解。血壓多無變化。
全身麻醉時很少出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)?!驹颉?/p>
①免疫反應(yīng):見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者,因體內(nèi)已有白細(xì)胞或血小板抗體;
②致熱原:此類反應(yīng)已少見。
③細(xì)菌污染和溶血:僅表現(xiàn)為發(fā)熱。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治一、發(fā)熱反應(yīng)⑴第四章輸血2【治療】
癥狀較輕者可先減慢輸血速度,嚴(yán)重者則
停止輸血,注意保暖;出現(xiàn)發(fā)熱時可服用
阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪25
mg或哌替啶50mg?!绢A(yù)防】
用無熱原技術(shù)配制保存液,嚴(yán)格無菌操作,無菌用具,以去除致熱原;選少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞輸注;輸血前30分給異丙嗪25mg。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治一、發(fā)熱反應(yīng)⑵第四章輸血2【臨床表現(xiàn)】
發(fā)熱,皮膚潮紅,蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫;腹痛,腹瀉,哮喘,喉頭水腫,過敏性休克?!驹颉?/p>
受者過敏體質(zhì),多次輸血;
1/700受者有IgA缺乏,反復(fù)輸血產(chǎn)生抗IgA
抗體,與輸入的IgA結(jié)合發(fā)生過敏第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治二、過敏反應(yīng)⑴第四章輸血2【處理】
減慢或停止輸血;抗過敏藥或腎上腺皮質(zhì)激素或皮下注射腎上腺素0.5~1mg;必要時,氣管切開,抗休克?!绢A(yù)防】
①對有過敏史病人,在輸血前半小時同時口服抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素。
②對IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人,應(yīng)輸不含IgA的血液、血漿或血液制品。如必須輸紅細(xì)胞時,應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。③有過敏史者不宜獻(xiàn)血。④獻(xiàn)血員在采血前4小時應(yīng)禁食。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治二、過敏反應(yīng)⑵第四章輸血2
是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥?!驹颉竣俣酁槊庖咝?,ABO血型不合;
②輸入有缺陷的紅細(xì)胞;如保存期過長,室溫下放置過久,血液中加入高滲或低滲溶液③受血者自身免疫性貧血第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑴第四章輸血2【臨床表現(xiàn)】①休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等。②麻醉中的病人最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。
③延遲性溶血反應(yīng):在輸血后7~14天發(fā)生,輸入抗體引起,不明原因發(fā)熱,貧血(也有黃疸)。血紅蛋白尿和血紅蛋白下降,一般不重。但也可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。④正常血漿肉眼見澄明黃色,而輸入異型血8~10ml,血漿游離蛋白升高25%,血漿呈粉紅色。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑵第四章輸血2【臨床處理】1、立即停止輸血,明確診斷;
2、觀察T、P、R、Bp的變化,水、電解質(zhì)平衡,肝腎功能,DIC的指標(biāo);
3、抗休克,保持腎血流量,防止急性腎功能衰竭;
4、擴(kuò)張血容量:補(bǔ)堿性液,低分子右旋糖酐,輸同型血漿,多巴胺,氫化可的松等
5、糾正血容量后,使用速尿保持尿量100ml/h;
6、重癥可用新鮮同型血漿3000ml進(jìn)行血漿交換;
7、治療急性腎功能衰竭和DIC。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑶第四章輸血2【預(yù)防】
①加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作。
②嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作,不輸有缺陷的紅細(xì)胞,
嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度。
③盡量行同型輸血。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑷第四章輸血2【發(fā)生原因】
采血,運(yùn)輸,保存,輸血任一過程中,如無菌操作不當(dāng)均可引起;與一般發(fā)熱反應(yīng)鑒別,嚴(yán)重發(fā)熱均應(yīng)將血袋剩血涂片染色找細(xì)菌并作培養(yǎng)。【臨床表現(xiàn)】1~5%發(fā)病,但嚴(yán)重。大腸桿菌多見,但也有毒力大的細(xì)菌,血輸入10~20ml即刻發(fā)病。
表現(xiàn)為煩燥不安,劇烈寒戰(zhàn),高熱,呼吸困難,發(fā)紺,腹痛和休克,血紅蛋白尿,急性腎衰。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治四、細(xì)菌污染反應(yīng)⑴第四章輸血2【治療】
①立即中止輸血并將血袋內(nèi)的血液離心,取血漿底層及細(xì)胞層分
別行涂片染色細(xì)菌檢查及細(xì)菌培養(yǎng)檢查。
②采用有效的抗感染和抗休克治療,具體措施與感染性休克的治
療相同?!绢A(yù)防】
①嚴(yán)格無菌制度,按無菌要求采血、貯血和輸血。
②血液在保存期內(nèi)和輸血前定期按規(guī)定檢查,如發(fā)現(xiàn)顏色改變、
透明度變濁或產(chǎn)氣增多等任何有受污染之可能時,不得使用。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治四、細(xì)菌污染反應(yīng)⑵第四章輸血2【發(fā)生原因】
①輸血速度過快致短時間內(nèi)血容量上升超出了心臟的
負(fù)荷能力。
②原有心功能不全,對血容量增加承受能力小。
③原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加。【臨床表現(xiàn)】
輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳
吐血性泡沫痰。有頸靜脈怒張、靜脈壓升高,肺內(nèi)可
聞及大量濕鑼音。胸片可見肺水腫表現(xiàn)。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治五、循環(huán)超負(fù)荷⑴第四章輸血2【治療】
立即停止輸血。吸氧,使用強(qiáng)心劑、利尿劑以除去
過多的體液。【預(yù)防】
對有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度及輸血量,
嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅細(xì)胞為宜。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治五、循環(huán)超負(fù)荷⑵第四章輸血2【發(fā)生機(jī)制】
供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。【臨床表現(xiàn)】
急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥,可伴有發(fā)熱和低血壓,后者對輸液無效。發(fā)生在輸血后1一6小時內(nèi),其診斷應(yīng)首先排除心源性呼吸困難。【治療】
插管、輸氧、機(jī)械通氣等后,48-96小時內(nèi)臨床和生理學(xué)改變都將明顯改善?!绢A(yù)防】
不采用多次妊娠供血者的血漿作為血液制品,第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治六、輸血相關(guān)的急性肺損傷(TRALI)第四章輸血2
發(fā)生率0.1%(美國);好發(fā)于免疫力低下、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少或骨髓抑制等異常的病人,接受近親新鮮血者。輸血3~30天出現(xiàn),死亡達(dá)90%;臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染,發(fā)展惡化可致死亡。預(yù)防為主,避免近親輸血,
免疫低下人群用幅照血或幅照成分血(
射線15~30Gy)。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD)第四章輸血2
病毒:EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細(xì)胞白血病病毒(HTLV)Ⅰ、Ⅱ型等;細(xì)菌性疾?。翰际蠗U菌病等。其他還有梅毒、瘧疾等。
以輸血后肝炎和瘧疾多見。【預(yù)防措施】
①嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證;
②嚴(yán)格進(jìn)行獻(xiàn)血員體檢;
③在血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒;
④自體輸血等。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治八、疾病傳播第四章輸血2
輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免
疫抑制,增加術(shù)后感染率,并可促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及
復(fù)發(fā),降低5年存活率。
輸血所致的免疫抑制同輸血的量和成分有一定的關(guān)系。
少于或等于3個單位的紅細(xì)胞成分血對腫瘤復(fù)發(fā)影響較
小,而輸注異體全血或大量紅細(xì)胞液則影響較大。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治九、免疫抑制第四章輸血2大量輸血:24小時內(nèi)用庫存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)
輸入血量超過4000ml。
可出現(xiàn):
①低體溫(因輸入大量冷藏血);
②堿中毒(枸椽酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉);
③暫時性低血鈣(大量含枸椽酸鈉的血制品);
④高血鉀(一次輸入大量庫存血所致);
⑤凝血異常(凝血因子被稀釋和低體溫)等變化。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治十、大量輸血的影響第四章輸血2回收式自體輸血(salvagedautotransfusion)
是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血,經(jīng)抗凝、
過濾后再回輸給病人。
適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血;大血
管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時的失血回輸和術(shù)后6
小時內(nèi)所引流血液的回輸?shù)取?/p>
目前用血液回收機(jī)收集失血,經(jīng)自動處理后去除血漿和有害物質(zhì),
可得到HCT達(dá)50%~65%的濃縮紅細(xì)胞。第三節(jié)自體輸血一、回收式自體輸血第四章輸血2預(yù)存式自體輸血(predepositedautotransfusion):
對無感染且血細(xì)胞比容(HCT)≥30%的病人,可根據(jù)所需的
預(yù)存血量,從擇期手術(shù)前的一個月開始采血,每3~4天一次,每
次300-400ml,直到術(shù)前3天為止,存儲采得的血液以備手術(shù)之
需。
適用于擇期手術(shù)病人估計術(shù)中出血量較大需要輸血者。二、預(yù)存式自體輸血第三節(jié)自體輸血第四章輸血2稀釋式自體輸血(hemodilutedautotransfusion):
即指麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血,同時從另一側(cè)靜脈輸入為采
血量3~4倍的電解質(zhì)溶液,或適量血漿代用品等以補(bǔ)充血容量。
采得的血液備術(shù)中回輸用。
術(shù)中失血量超過300ml時可開始回輸自體血;
先輸最后采的血液,最先采取的血液中含紅細(xì)胞和凝血因子的
成分最多,宜在最后輸入。三、稀釋式自體輸血第三節(jié)自體輸血第四章輸血2
①血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染;
②血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污;
③肝、腎功能不全的病人;
④已有嚴(yán)重貧血的病人,不宜在術(shù)前采血或血液稀釋
法作自體輸血;
⑤有膿毒癥或菌血癥者;
⑥胸、腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留
過久者。第三節(jié)自體輸血四、自體輸血禁忌證第四章輸血2
將血液制成各種血液成分按需使用純度大,濃度高,療效好節(jié)約血源,增加全血的使用效率避免輸入不需要的成分造成不良反應(yīng),更加安全在韶關(guān)地區(qū),全血已很少應(yīng)用第四節(jié)血液成分制品成分輸血第四章輸血2
病人一般僅需要某一種血液成分輸全血只能滿足受者對紅細(xì)胞的需要,為補(bǔ)充足夠的血小板,凝血因子,免疫球蛋白等要輸大量全血,心臟不勝負(fù)擔(dān),必須進(jìn)行成分輸血輸全血引起的問題不需要的成分輸入造成浪費(fèi)易使受者致敏,再次輸血可發(fā)生輸血不良反應(yīng),并影響器官移植第四節(jié)血液成分制品成分輸血第四章輸血2【紅細(xì)胞制品】
1、濃縮紅細(xì)胞:
每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞,總量110~120ml,HCT
70%-80%;
適應(yīng)證:各種急性失血,慢性貧血及心功能不全者輸血。
2、洗滌紅細(xì)胞:
200ml中含紅細(xì)胞170-190ml,內(nèi)含少量血漿、無功能白細(xì)
胞及血小板,去除了肝炎病毒和抗A,B抗體適應(yīng)證:對白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐
受庫存血中之高鉀者第四節(jié)血液成分制品一、血細(xì)胞第四章輸血23、冰凍紅細(xì)胞:
200ml中含紅細(xì)胞170-190ml,不含血漿,在含甘油媒介中
—65℃可保存3年,有利于稀有血型的保存;
適應(yīng)證:①同洗滌紅細(xì)胞;②自身紅細(xì)胞的儲存。4、去白細(xì)胞的紅細(xì)胞:
200ml全血中含(1-1.5)X109的白細(xì)胞,去除90%白細(xì)胞
后,殘留的白細(xì)胞數(shù)為1X108左右,可減少HLA抗原的同種免
疫反應(yīng)適應(yīng)證:①多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者;
②預(yù)期需要長期或反復(fù)輸血者。第四節(jié)血液成分制品一、血細(xì)胞第四章輸血2【白細(xì)胞制劑】
主要有濃縮白細(xì)胞(leukocyteconcentrate)。
但由于輸注后合并癥多,現(xiàn)已較少應(yīng)用?!狙“逯苿?/p>
血小板的制備有機(jī)器單采法與手工法;
產(chǎn)品中紅細(xì)胞和白細(xì)胞污染量低,可減少或
延遲同種免疫反應(yīng),同時可最大限度地減少
肝炎等疾病的傳播。
血小板制劑可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大
量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減的病人。
成人輸注2袋血小板1小時后血小板數(shù)量可至少增加5X109/L。一、血細(xì)胞第四節(jié)血液成分制品第四章輸血21、FFP和FP
新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)
是全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于–20~–30℃保存的血漿。
冰凍血漿(frozenplasma,FP)
是FFP4℃下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品。
兩種血漿的主要區(qū)別是FP中Ⅷ因子和Ⅴ因子及部分纖維蛋白原的
含量較FFP低,其他全部凝血因子和各種血漿蛋白成分含量則與
FFP相同,
二者皆適用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和
大量輸庫存血后的出血傾向。
對血友病或因FⅧ和FⅤ缺乏引起的出血病人均可應(yīng)用FFP。第四節(jié)血液成分制品二、血漿成分第四章輸血2
2、冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo)
是FFP在4℃融解時不融的沉淀物,因
故得名。
每袋20~30ml內(nèi)含纖維蛋白原(至少
150mg)和FⅧ
(80-120U以上)及血
管性假血友病因子(vW因子)。
主要用于血友病甲、先天或獲得性纖維
蛋白缺乏癥等。第四節(jié)血液成分制品二、血漿成分第四章輸血21、白蛋白制劑有5%,20%和25%三種濃度。
常用者為20%的濃縮白蛋白液;
能提高血漿蛋白水平,且可用來補(bǔ)充血容量,效果與血漿相當(dāng);
如直接應(yīng)用時尚有脫水作用;
適用于治療營養(yǎng)不良性水腫,肝硬化或其他原因所致的低蛋白
血癥。2、免疫球蛋白
包括正常人免疫球蛋白(肌內(nèi)注射用)、靜脈注射免疫球蛋白
和針對各種疾病的免疫球蛋白(抗乙肝、抗破傷風(fēng)及抗牛痘等)。
肌注免疫球蛋白多用于預(yù)防病毒性肝炎等傳染病,靜脈注射丙種
球蛋白用于低球蛋白血癥引起的重癥感染。三、血漿蛋白成分第四節(jié)血液成分制品第四章輸血23、濃縮凝血因子
包括抗血友病因子(AHF)、凝血酶原復(fù)合物(Ⅸ因子復(fù)合物)、
濃縮Ⅷ,Ⅺ因
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