第四章 輸血課件

第四章血輸徐敬湘韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床系第四章輸血2教學(xué)內(nèi)容第四章輸血2教

學(xué)要求第四章輸血2

輸血（Bloodtransfusion）

將體外的血液有型成分和血漿增量劑經(jīng)過血管注入病人體內(nèi)的過程，稱為輸血。

輸血作為一種替代性治療，可以：

①補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)；

②增加攜氧能力，提高血漿蛋白；

③增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)概論第四章輸血2按血液的來源分：自體輸血（autologoustransfusion）；血型相同的同種異體輸血；按輸血的內(nèi)容分：輸全血；輸成分血。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)輸血的分類第四章輸血21900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)同種凝集原和凝集素，提高了輸血的安全性；輸血已不再是簡(jiǎn)單的替代治療；成分輸血，自身輸血；治療性血液成分單采和造血干細(xì)胞移植；血液成分經(jīng)處理（紫外線照射，細(xì)胞因子誘導(dǎo)-DC，

-射線照射等）后輸注第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)輸血的發(fā)展第四章輸血2

?輸血是一項(xiàng)有效的治療,但絕非無害；

?能不輸就不要輸；能少輸就少量輸；必需輸就輸成分血。

?必需輸血時(shí)應(yīng)向受者說明輸血的必要性和危害性；

?尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán),輸血前簽署知情同意書。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)基本認(rèn)知第四章輸血21.大量失血

?一次失血量低于總血容量10%(500ml)者，可通過機(jī)體自身組織

間液的轉(zhuǎn)移而得到代償。

?當(dāng)失血量達(dá)總血容量的10%-20%(500~1000ml)時(shí)，可輸入適量

晶體液、膠體液或少量血漿代用品。

?若失血量達(dá)總血容量20%(1000ml)時(shí)，輸入晶體液或膠體液補(bǔ)充

血容量，還應(yīng)適當(dāng)輸入濃縮紅細(xì)胞(concentratedredblood

cells,

CRBC)以提高攜氧能力。

?原則上，失血量在30%以下時(shí)，不輸全血；

超過30%時(shí)，可輸全血與CRBC各半，再配合晶體和膠體液及血

漿以補(bǔ)充血容量。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)一、適應(yīng)證⑴第四章輸血22、貧血或低蛋白血癥（anemiaandhypoproteinemia）

3、重癥感染(severeinfection)：

提供抗體、補(bǔ)體等；

增強(qiáng)抗感染能力；

輸入濃縮粒細(xì)胞（但因輸粒細(xì)胞有

引起巨細(xì)胞病毒感染、肺部合并癥等

副作用，故使用受到限制）。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)一、適應(yīng)證⑵第四章輸血24．凝血異常(coagulationdisorder)

輸入新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血

異常所致的出血。

血友病者：輸Ⅷ因子或抗血友病因子

(anti-hemophiliafactor,AHF)；

纖維蛋白原缺乏癥者：補(bǔ)充纖維蛋白原

或冷沉淀制劑；

血小板減少癥或血小板功能障礙者：輸

血小板等。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)一、適應(yīng)證⑶第四章輸血21、途徑靜脈輸血：⑴淺靜脈；⑵靜脈切開⑶中心靜脈置管

2、輸注速度：成人：<5～10ml/分；

老人、心臟病人：1ml/分；

小兒：10滴/分二、輸血技術(shù)第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)第四章輸血21、核對(duì)：病人及供血者的姓名、血型、交叉

配合單。2、檢查：血液顏色、血袋是否漏。3、配伍：除生理鹽水外，不向血液內(nèi)加入任何其他藥物和溶液，以免產(chǎn)生溶血或凝血。

4、觀察：有無不良反應(yīng)，注意觀察T、P、

Bp及尿色，輸畢留血袋2小時(shí)。第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)三、注意事項(xiàng)第四章輸血2

最常見的早期輸血并發(fā)癥之一?！九R床表現(xiàn)】

發(fā)生于輸血后15分鐘~2小時(shí)內(nèi)。畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫可上升

至39~40℃，同時(shí)伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。癥

狀持續(xù)30分鐘至2小時(shí)后逐漸緩解。血壓多無變化。

全身麻醉時(shí)很少出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。【原因】

①免疫反應(yīng)：見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者，因體內(nèi)已有白細(xì)胞或血小板抗體；

②致熱原：此類反應(yīng)已少見。

③細(xì)菌污染和溶血：僅表現(xiàn)為發(fā)熱。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治一、發(fā)熱反應(yīng)⑴第四章輸血2【治療】

癥狀較輕者可先減慢輸血速度，嚴(yán)重者則

停止輸血，注意保暖；出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可服用

阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪25

mg或哌替啶50mg?！绢A(yù)防】

用無熱原技術(shù)配制保存液，嚴(yán)格無菌操作，無菌用具，以去除致熱原；選少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞輸注；輸血前30分給異丙嗪25mg。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治一、發(fā)熱反應(yīng)⑵第四章輸血2【臨床表現(xiàn)】

發(fā)熱,皮膚潮紅,蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫；腹痛,腹瀉,哮喘,喉頭水腫,過敏性休克?！驹颉?/p>

受者過敏體質(zhì),多次輸血；

1/700受者有IgA缺乏,反復(fù)輸血產(chǎn)生抗IgA

抗體,與輸入的IgA結(jié)合發(fā)生過敏第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治二、過敏反應(yīng)⑴第四章輸血2【處理】

減慢或停止輸血；抗過敏藥或腎上腺皮質(zhì)激素或皮下注射腎上腺素0.5~1mg；必要時(shí),氣管切開,抗休克?！绢A(yù)防】

①對(duì)有過敏史病人，在輸血前半小時(shí)同時(shí)口服抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素。

②對(duì)IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人，應(yīng)輸不含IgA的血液、血漿或血液制品。如必須輸紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。③有過敏史者不宜獻(xiàn)血。④獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治二、過敏反應(yīng)⑵第四章輸血2

是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。【原因】①多為免疫性，ABO血型不合；

②輸入有缺陷的紅細(xì)胞；如保存期過長(zhǎng),室溫下放置過久，血液中加入高滲或低滲溶液③受血者自身免疫性貧血第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑴第四章輸血2【臨床表現(xiàn)】①休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等。②麻醉中的病人最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。

③延遲性溶血反應(yīng)：在輸血后7～14天發(fā)生，輸入抗體引起，不明原因發(fā)熱，貧血（也有黃疸）。血紅蛋白尿和血紅蛋白下降，一般不重。但也可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。④正常血漿肉眼見澄明黃色，而輸入異型血8～10ml，血漿游離蛋白升高25%，血漿呈粉紅色。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑵第四章輸血2【臨床處理】1、立即停止輸血，明確診斷；

2、觀察T、P、R、Bp的變化，水、電解質(zhì)平衡，肝腎功能，DIC的指標(biāo)；

3、抗休克,保持腎血流量,防止急性腎功能衰竭；

4、擴(kuò)張血容量：補(bǔ)堿性液,低分子右旋糖酐,輸同型血漿，多巴胺,氫化可的松等

5、糾正血容量后,使用速尿保持尿量100ml/h；

6、重癥可用新鮮同型血漿3000ml進(jìn)行血漿交換；

7、治療急性腎功能衰竭和DIC。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑶第四章輸血2【預(yù)防】

①加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作。

②嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，

嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度。

③盡量行同型輸血。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應(yīng)⑷第四章輸血2【發(fā)生原因】

采血,運(yùn)輸,保存,輸血任一過程中,如無菌操作不當(dāng)均可引起；與一般發(fā)熱反應(yīng)鑒別,嚴(yán)重發(fā)熱均應(yīng)將血袋剩血涂片染色找細(xì)菌并作培養(yǎng)。【臨床表現(xiàn)】1～5%發(fā)病，但嚴(yán)重。大腸桿菌多見，但也有毒力大的細(xì)菌，血輸入10～20ml即刻發(fā)病。

表現(xiàn)為煩燥不安，劇烈寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，發(fā)紺，腹痛和休克，血紅蛋白尿，急性腎衰。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治四、細(xì)菌污染反應(yīng)⑴第四章輸血2【治療】

①立即中止輸血并將血袋內(nèi)的血液離心，取血漿底層及細(xì)胞層分

別行涂片染色細(xì)菌檢查及細(xì)菌培養(yǎng)檢查。

②采用有效的抗感染和抗休克治療，具體措施與感染性休克的治

療相同?！绢A(yù)防】

①嚴(yán)格無菌制度，按無菌要求采血、貯血和輸血。

②血液在保存期內(nèi)和輸血前定期按規(guī)定檢查，如發(fā)現(xiàn)顏色改變、

透明度變濁或產(chǎn)氣增多等任何有受污染之可能時(shí)，不得使用。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治四、細(xì)菌污染反應(yīng)⑵第四章輸血2【發(fā)生原因】

①輸血速度過快致短時(shí)間內(nèi)血容量上升超出了心臟的

負(fù)荷能力。

②原有心功能不全，對(duì)血容量增加承受能力小。

③原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加。【臨床表現(xiàn)】

輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳

吐血性泡沫痰。有頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可

聞及大量濕鑼音。胸片可見肺水腫表現(xiàn)。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治五、循環(huán)超負(fù)荷⑴第四章輸血2【治療】

立即停止輸血。吸氧，使用強(qiáng)心劑、利尿劑以除去

過多的體液?！绢A(yù)防】

對(duì)有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度及輸血量，

嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅細(xì)胞為宜。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治五、循環(huán)超負(fù)荷⑵第四章輸血2【發(fā)生機(jī)制】

供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。【臨床表現(xiàn)】

急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓，后者對(duì)輸液無效。發(fā)生在輸血后1一6小時(shí)內(nèi)，其診斷應(yīng)首先排除心源性呼吸困難?！局委煛?/p>

插管、輸氧、機(jī)械通氣等后，48-96小時(shí)內(nèi)臨床和生理學(xué)改變都將明顯改善?！绢A(yù)防】

不采用多次妊娠供血者的血漿作為血液制品，第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治六、輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）第四章輸血2

發(fā)生率0.1%（美國(guó)）；好發(fā)于免疫力低下、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少或骨髓抑制等異常的病人，接受近親新鮮血者。輸血3~30天出現(xiàn)，死亡達(dá)90%；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染，發(fā)展惡化可致死亡。預(yù)防為主,避免近親輸血,

免疫低下人群用幅照血或幅照成分血（

射線15~30Gy）。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）第四章輸血2

病毒：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細(xì)胞白血病病毒(HTLV)Ⅰ、Ⅱ型等；細(xì)菌性疾病：布氏桿菌病等。其他還有梅毒、瘧疾等。

以輸血后肝炎和瘧疾多見?！绢A(yù)防措施】

①嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證；

②嚴(yán)格進(jìn)行獻(xiàn)血員體檢；

③在血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒；

④自體輸血等。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治八、疾病傳播第四章輸血2

輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免

疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及

復(fù)發(fā)，降低5年存活率。

輸血所致的免疫抑制同輸血的量和成分有一定的關(guān)系。

少于或等于3個(gè)單位的紅細(xì)胞成分血對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)影響較

小，而輸注異體全血或大量紅細(xì)胞液則影響較大。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治九、免疫抑制第四章輸血2大量輸血：24小時(shí)內(nèi)用庫存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)

輸入血量超過4000ml。

可出現(xiàn):

①低體溫（因輸入大量冷藏血）；

②堿中毒（枸椽酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）；

③暫時(shí)性低血鈣（大量含枸椽酸鈉的血制品）；

④高血鉀（一次輸入大量庫存血所致）；

⑤凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）等變化。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治十、大量輸血的影響第四章輸血2回收式自體輸血（salvagedautotransfusion）

是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、

過濾后再回輸給病人。

適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血；大血

管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時(shí)的失血回輸和術(shù)后6

小時(shí)內(nèi)所引流血液的回輸?shù)取?/p>

目前用血液回收機(jī)收集失血，經(jīng)自動(dòng)處理后去除血漿和有害物質(zhì)，

可得到HCT達(dá)50%~65%的濃縮紅細(xì)胞。第三節(jié)自體輸血一、回收式自體輸血第四章輸血2預(yù)存式自體輸血（predepositedautotransfusion）：

對(duì)無感染且血細(xì)胞比容（HCT）≥30%的病人，可根據(jù)所需的

預(yù)存血量，從擇期手術(shù)前的一個(gè)月開始采血，每3~4天一次，每

次300-400ml，直到術(shù)前3天為止，存儲(chǔ)采得的血液以備手術(shù)之

需。

適用于擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血量較大需要輸血者。二、預(yù)存式自體輸血第三節(jié)自體輸血第四章輸血2稀釋式自體輸血（hemodilutedautotransfusion）：

即指麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血，同時(shí)從另一側(cè)靜脈輸入為采

血量3~4倍的電解質(zhì)溶液，或適量血漿代用品等以補(bǔ)充血容量。

采得的血液備術(shù)中回輸用。

術(shù)中失血量超過300ml時(shí)可開始回輸自體血；

先輸最后采的血液，最先采取的血液中含紅細(xì)胞和凝血因子的

成分最多，宜在最后輸入。三、稀釋式自體輸血第三節(jié)自體輸血第四章輸血2

①血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染；

②血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污；

③肝、腎功能不全的病人；

④已有嚴(yán)重貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血液稀釋

法作自體輸血；

⑤有膿毒癥或菌血癥者；

⑥胸、腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或血液在體腔中存留

過久者。第三節(jié)自體輸血四、自體輸血禁忌證第四章輸血2

將血液制成各種血液成分按需使用純度大，濃度高，療效好節(jié)約血源，增加全血的使用效率避免輸入不需要的成分造成不良反應(yīng)，更加安全在韶關(guān)地區(qū)，全血已很少應(yīng)用第四節(jié)血液成分制品成分輸血第四章輸血2

病人一般僅需要某一種血液成分輸全血只能滿足受者對(duì)紅細(xì)胞的需要，為補(bǔ)充足夠的血小板，凝血因子，免疫球蛋白等要輸大量全血，心臟不勝負(fù)擔(dān),必須進(jìn)行成分輸血輸全血引起的問題不需要的成分輸入造成浪費(fèi)易使受者致敏，再次輸血可發(fā)生輸血不良反應(yīng)，并影響器官移植第四節(jié)血液成分制品成分輸血第四章輸血2【紅細(xì)胞制品】

1、濃縮紅細(xì)胞：

每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，總量110~120ml,HCT

70%-80%；

適應(yīng)證：各種急性失血，慢性貧血及心功能不全者輸血。

2、洗滌紅細(xì)胞：

200ml中含紅細(xì)胞170-190ml，內(nèi)含少量血漿、無功能白細(xì)

胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A,B抗體適應(yīng)證：對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐

受庫存血中之高鉀者第四節(jié)血液成分制品一、血細(xì)胞第四章輸血23、冰凍紅細(xì)胞：

200ml中含紅細(xì)胞170-190ml，不含血漿，在含甘油媒介中

—65℃可保存3年，有利于稀有血型的保存；

適應(yīng)證：①同洗滌紅細(xì)胞；②自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存。4、去白細(xì)胞的紅細(xì)胞：

200ml全血中含（1-1.5）X109的白細(xì)胞，去除90%白細(xì)胞

后，殘留的白細(xì)胞數(shù)為1X108左右，可減少HLA抗原的同種免

疫反應(yīng)適應(yīng)證：①多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；

②預(yù)期需要長(zhǎng)期或反復(fù)輸血者。第四節(jié)血液成分制品一、血細(xì)胞第四章輸血2【白細(xì)胞制劑】

主要有濃縮白細(xì)胞（leukocyteconcentrate）。

但由于輸注后合并癥多，現(xiàn)已較少應(yīng)用?！狙“逯苿?/p>

血小板的制備有機(jī)器單采法與手工法；

產(chǎn)品中紅細(xì)胞和白細(xì)胞污染量低，可減少或

延遲同種免疫反應(yīng)，同時(shí)可最大限度地減少

肝炎等疾病的傳播。

血小板制劑可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大

量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減的病人。

成人輸注2袋血小板1小時(shí)后血小板數(shù)量可至少增加5X109/L。一、血細(xì)胞第四節(jié)血液成分制品第四章輸血21、FFP和FP

新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）

是全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于–20~–30℃保存的血漿。

冰凍血漿（frozenplasma,FP）

是FFP4℃下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品。

兩種血漿的主要區(qū)別是FP中Ⅷ因子和Ⅴ因子及部分纖維蛋白原的

含量較FFP低，其他全部凝血因子和各種血漿蛋白成分含量則與

FFP相同，

二者皆適用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和

大量輸庫存血后的出血傾向。

對(duì)血友病或因FⅧ和FⅤ缺乏引起的出血病人均可應(yīng)用FFP。第四節(jié)血液成分制品二、血漿成分第四章輸血2

2、冷沉淀（cryoprecipitate,Cryo）

是FFP在4℃融解時(shí)不融的沉淀物，因

故得名。

每袋20~30ml內(nèi)含纖維蛋白原（至少

150mg）和FⅧ

（80-120U以上)及血

管性假血友病因子（vW因子）。

主要用于血友病甲、先天或獲得性纖維

蛋白缺乏癥等。第四節(jié)血液成分制品二、血漿成分第四章輸血21、白蛋白制劑有5%,20%和25%三種濃度。

常用者為20%的濃縮白蛋白液；

能提高血漿蛋白水平，且可用來補(bǔ)充血容量，效果與血漿相當(dāng)；

如直接應(yīng)用時(shí)尚有脫水作用；

適用于治療營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，肝硬化或其他原因所致的低蛋白

血癥。2、免疫球蛋白

包括正常人免疫球蛋白（肌內(nèi)注射用）、靜脈注射免疫球蛋白

和針對(duì)各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗破傷風(fēng)及抗牛痘等）。

肌注免疫球蛋白多用于預(yù)防病毒性肝炎等傳染病，靜脈注射丙種

球蛋白用于低球蛋白血癥引起的重癥感染。三、血漿蛋白成分第四節(jié)血液成分制品第四章輸血23、濃縮凝血因子

包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原復(fù)合物（Ⅸ因子復(fù)合物）、

濃縮Ⅷ,Ⅺ因