常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)課件

呼吸衰竭

常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)呼吸衰竭七、治療要點(diǎn)八、護(hù)理診斷及措施九、其他護(hù)理診斷十、保健指導(dǎo)十一、預(yù)后十二、復(fù)習(xí)題一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理生理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)本節(jié)重點(diǎn)1.名詞:呼吸衰竭、2.呼吸衰竭的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)3.氧療問(wèn)題常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)[概念]

呼吸衰竭指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。稱為呼吸衰竭。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（一）病因在我國(guó)以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。

1.呼吸系統(tǒng)疾病:慢性支氣管炎

2.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病:腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎。[病因與發(fā)病機(jī)制]常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（二）發(fā)病機(jī)制

1.肺泡通氣不足

2.通氣與血流比例失調(diào):肺泡通氣與血流比例,正常應(yīng)保持在0.8。若V/Q<0.8，則產(chǎn)生右至左肺動(dòng)靜脈樣分流；V/Q>0.8，生理死腔增多。

V/Q失調(diào)最終引起缺O(jiān)2而無(wú)CO2潴留。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

3.彌散障礙:氧的彌散能力僅為CO2的1/20，故彌散障礙時(shí)產(chǎn)生單純性缺氧。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)正常肺部氣體交換常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)通氣減少常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)呼衰搶救情況常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)病因常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)(一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙，缺O(jiān)2加重，可導(dǎo)致煩躁不安、神志恍惚、譫妄、甚至昏迷。

CO2潴留降低腦細(xì)胞興奮性，若CO2繼續(xù)升高皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。[病理生理]常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（二）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響心率加快、心搏量增加、血壓上升，引起肺動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加重。PaCO2輕、中度升高，使淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，病人四肢紅潤(rùn)、溫暖、多汗。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（三）對(duì)呼吸的影響

CO2濃度增加時(shí)，通氣量明顯增加，CO2過(guò)分升高時(shí)，呼吸中樞受抑制，通氣量反而下降。

(四）對(duì)電解質(zhì)、酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺CO2抑制細(xì)胞能量代謝，導(dǎo)致代謝性酸中毒。急性CO2潴留加重酸中毒。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（五）對(duì)肝腎功能的影響:

缺O(jiān)2可損害肝細(xì)胞，使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，當(dāng)PaO2<40mmHg，PaCO2>65mmHg時(shí)，腎血管收縮，腎功能受抑制，尿量減少。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)對(duì)各臟器的影響常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)[臨床表現(xiàn)]

（一）呼吸困難（二）發(fā)紺（三）精神神經(jīng)癥狀:

慢性缺氧出現(xiàn)智力或定向障礙。輕度CO2潴留表現(xiàn)為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。隨著CO2潴留的加重導(dǎo)致CO2麻醉發(fā)生肺性腦病。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

肺性腦病

表現(xiàn)神志淡漠，甚至譫妄、撲翼樣震顫、昏睡、間歇抽搐、昏迷等。（四）血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期心率增加、血壓升高；晚期嚴(yán)重缺氧，酸中毒引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。

常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]1.血?dú)夥治?

PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHgPH:低于7.35為失代償性酸中毒高于7.45為失代償性堿中毒。剩余堿（BE）:為機(jī)體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，代謝性酸中毒時(shí)，BE負(fù)值增大；代謝性堿中毒時(shí)，BE正值增大。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

CO2CP:

在一定程度上反映呼吸性酸中毒的嚴(yán)重程度。代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒時(shí)CO2CP降低，呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時(shí)CO2CP升高。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

2.電解質(zhì):

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，常伴有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常有低鉀和低氯血癥。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)[診斷要點(diǎn)]

在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2<60mmHg，或伴PaCO2>50mmHg，即可診斷為呼吸衰竭。

動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定是診斷呼吸衰竭的重要手段。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)[治療要點(diǎn)](一）建立通暢的氣道

1.清除呼吸道分泌物

2.緩解支氣管痙攣

3.祛痰劑的應(yīng)用；必要時(shí)建立氣管插管或氣管切開等人工氣道。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（二）氧療PaO2＜55mmHg為必須氧療。

Ⅰ型呼吸衰竭可用一般流量，2～4L/min）

Ⅱ型呼吸衰竭如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上時(shí)，應(yīng)持續(xù)低氧流量（1～2L/min）、低濃度（<30%）吸氧。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（三）增加通氣量，減少CO2潴留

1.呼吸興奮劑

2.機(jī)械通氣（四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

1.呼吸性酸中毒:主要的治療措施是改善通氣，維持有效的通氣量。嚴(yán)重者可以給予堿性藥。

常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2.代謝性酸中毒:

若pH<7.20，可給予堿性藥。

3.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒:

低血鉀、低血氯，補(bǔ)充堿性藥過(guò)量，治療中PaO2下降過(guò)快。

4.呼吸性堿中毒：電解質(zhì)紊亂，以低鉀、低氯、低鈉最為常見。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

（五）脫水治療

(六）控制感染，積極治療原發(fā)病

1.控制感染

2.病因治療（七）并發(fā)癥的防治（八）營(yíng)養(yǎng)支持常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)治療常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]

1．氣體交換受損與氣道阻力增加、不能維持自主呼吸、氣道分泌物過(guò)多有關(guān)。

1)病情觀察評(píng)估病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、心率和心律失常的情況。觀察缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部有無(wú)異常呼吸音及羅音；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?。評(píng)估意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無(wú)肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。昏迷者應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。及時(shí)了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢查結(jié)果。-常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

(2)氧療的護(hù)理氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，提高Pa02和Sa02；減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能；降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。因此，應(yīng)按醫(yī)囑實(shí)施正確氧療。應(yīng)注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度，達(dá)到既保證氧療效果，又可防止氧中毒和C02麻醉的目的。注意保持吸入氧氣的濕化。輸送氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定，使病人舒適；保持其清潔與通暢，定時(shí)更換消毒。向病人及家屬說(shuō)明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

(3)指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹。指導(dǎo)、教會(huì)病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過(guò)腹式呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能。

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(4)休息與活動(dòng)根據(jù)病情，指導(dǎo)病人安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。指導(dǎo)病人在活動(dòng)時(shí)盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕呼吸困難，同時(shí)增強(qiáng)生活自理能力的計(jì)劃。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

(5)心理護(hù)理呼衰的病人常對(duì)病情和預(yù)后有顧慮、心情憂郁、對(duì)治療喪失信心，應(yīng)多了解和關(guān)心病人的生理狀況，特別是對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)經(jīng)常巡視，讓病人說(shuō)出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，教會(huì)病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣。

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(6)用藥護(hù)理觀察療效及不良反應(yīng)。①茶堿類、β2受體興奮劑等藥物，能松弛支氣管平滑肌，減少氣道阻力，改善氣道功能，緩解呼吸困難。指導(dǎo)病人正確使用支氣管解痙氣霧劑，減輕支氣管痙攣。②呼吸興奮劑使用呼吸興奮劑時(shí)要保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸人氧濃度，靜滴時(shí)速度不宜過(guò)快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、睫毛反應(yīng)、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。③Ⅱ型呼衰病人常因呼吸困難、咳嗽、咳痰，或缺02、CO潴留引起煩躁不安、失眠，禁用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以防止發(fā)生呼吸抑制。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

(7)配合搶救發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)搶救，預(yù)測(cè)病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機(jī)械輔助呼吸，迅速準(zhǔn)備好有關(guān)搶救用品，及時(shí)準(zhǔn)確做好各項(xiàng)搶救配合，贏得搶救時(shí)機(jī)，提高搶救成功率。同時(shí)做好病人家屬的護(hù)理。

(8)機(jī)械通氣的護(hù)理詳見“機(jī)械通氣”節(jié)。

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2．清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染，分泌物過(guò)多或粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)。

(1)保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流，在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。①指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。

常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)②每1—2h翻身1次，并給予拍背。③嚴(yán)重呼衰意識(shí)不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引。如有氣管插管或氣管切開，則給予氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰，必要時(shí)也可用纖支鏡吸痰并沖洗。④吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。⑤飲水、口服或霧化吸入祛痰藥可濕化痰液，便于咳出。

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(2)痰的觀察與記錄注意觀察痰的色、質(zhì)、量、味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。正確留取痰液檢查標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案。

(3)應(yīng)用抗生素的護(hù)理正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。

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[其他護(hù)理診斷]

1．自理能力缺陷

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3．語(yǔ)言溝通障礙

4．潛在并發(fā)癥肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等。

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[保健指導(dǎo)]

1，向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

2．鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰技術(shù)。

3．遵醫(yī)囑正確用藥，指導(dǎo)并教會(huì)低氧血癥的病人及家屬學(xué)會(huì)合理的家庭氧療方法。

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4．指導(dǎo)病人制定合理的活動(dòng)與休息。

5．增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。

①鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉如用冷水洗臉等，以提高呼吸道抗感染的能力。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

②指導(dǎo)病人合理安排膳食。

③避免吸人刺激性氣體，戒煙。

④避免勞累、情緒激動(dòng)等。

⑤少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸。

6．若有咳嗽加劇、痰液增多和變黃、氣急加重盡早就醫(yī)。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

[預(yù)后]呼吸衰竭的預(yù)后不僅取決于其病情嚴(yán)重程度，還取決于原發(fā)病或病因能否被去除。慢性呼衰重要的是預(yù)防和及時(shí)控制呼吸道感染等誘因，盡可能延緩肺功能惡化的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。

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單選題1.臨床上，呼衰的分類，最常用的分類方法是？