臨床腦梗雙抗治療用于情況及注意事項(xiàng)

臨床雙抗治療用于情況及注意事項(xiàng)雙抗治療用于情況1、高危TIA和輕型卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性非心源性TIA患者（ABCD2

評(píng)分≥4）和未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)盡早啟動(dòng)雙抗治療：

阿司匹林負(fù)荷150～300mg+100mg/d；氯吡格雷負(fù)荷300mg+75mg/d）并維持21d，之后改為單藥抗血小板治療，有益于降低90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。2、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率70%～99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予雙抗治療：

阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，維持90d，之后阿司匹林或氯吡格雷長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。3、動(dòng)脈源性腦卒中7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄（狹窄

≥50%）伴有TCD微栓子信號(hào)陽(yáng)性的患者，給予雙抗治療：

氯吡格雷負(fù)荷300mg+75mg/d；阿司匹林75～160mg/d，維持7天，能顯著減少微栓子數(shù)量，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。4、主動(dòng)脈弓源性的腦卒中6個(gè)月內(nèi)的TIA或非致殘性腦梗死（改良Rankin評(píng)分＜4分）或周圍動(dòng)脈栓塞患者，合并主動(dòng)脈弓斑塊（≥4mm）時(shí)，長(zhǎng)期雙抗治療：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75～150mg/d，較華法林抗凝降低復(fù)合血管性事件不明顯，但能顯著降低血管性死亡率。

由于長(zhǎng)期雙抗可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議不超過(guò)3個(gè)月，之后氯吡格雷長(zhǎng)期抗血小板治療。5、腦卒中行血管內(nèi)支架成形術(shù)（PTAS）術(shù)前給予口服或鼻飼負(fù)荷劑量雙抗治療：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg；術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300mg/d及氯吡格雷75mg/d1～3個(gè)月；也可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），術(shù)中使用首劑，并持續(xù)微泵18～24h，術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，在停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑前4h開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療。6、合并ACS的缺血性腦卒中合并ACS或1年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入的缺血性腦卒中患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林雙抗治療。7、伴房顫的缺血性腦卒中或TIA如不能耐受口服抗凝藥物，推薦應(yīng)用阿司匹林治療，也可采用阿司匹林75～100mg/d+氯吡格雷75mg/d治療。8、缺血性卒中存在阿司匹林抵抗缺血性卒中患者如存在阿司匹林抵抗，一般考慮換用氯吡格雷抗血小板治療，但氯吡格雷需要3～7天才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，所以在這段時(shí)間阿司匹林不能停藥，雙抗至氯吡格雷完全生效后再停藥。9、頸動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈夾層患者使用抗凝還是抗板治療缺乏足夠證據(jù)，當(dāng)存在抗凝禁忌時(shí)，傾向抗板治療，通常維持抗板3～6個(gè)月?？蓡斡冒⑺酒チ?、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫，也可用阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達(dá)莫。雙抗治療注意事項(xiàng)雙聯(lián)抗血小板治療還需要關(guān)注卒中類型、藥物抵抗和用藥安全三個(gè)方面。卒中類型聯(lián)合抗血小板治療適用的卒中類型是由大動(dòng)脈粥樣硬化所致的輕型卒中，對(duì)于小血管閉塞導(dǎo)致的腔隙性梗死，聯(lián)合抗血小板治療并不能減少卒中復(fù)發(fā)，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)這些患者推薦使用抗血小板單藥治療。

2、藥物抵抗

臨床上阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象較普遍，所以尋找合適的替代抗板藥物備受關(guān)注。

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)卒中患者，接受西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷治療的患者，缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低。在安全性方面，雙抗組與單獨(dú)接受阿司匹林或氯吡格雷治療組相比，出現(xiàn)嚴(yán)重或危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn)相似。