AECOPD專家共識解讀

AECOPD中國專家共識解讀僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考93,621.0222014.4.14-2015.4.14慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）國際呼吸雜志，2014，34（1）：1-11AECOPD頻繁發(fā)作的后果肺功能迅速減退AECOPD頻繁發(fā)作的患者生活質(zhì)量減退死亡率增高顯著的氣道炎癥JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–961.AECOPD定義2.AECOPD的病因3.AECOPD的鑒別診斷4.AECOPD治療的基本原則5.AECOPD的部分藥物治療

1）霧化吸入治療

2）抗菌藥物治療

3）抗病毒治療6.AECOPD的預(yù)防一、AECOPD定義AECOPD定義COPD急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。

－2013GOLDCOPD全球策略如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南7ProposedDefinitionofExacerbation—ATS/ERSAECOPD指南推薦定義“AnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion,madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms(typicallydyspnea,cough,sputumquantityand/orsputumpurulence),andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand/orcorroborativetesting.Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks”.AECOPD共識定義具有COPD基礎(chǔ)疾病急性出現(xiàn)癥狀持續(xù)加重，超出日常變化范圍需要改變常規(guī)的治療方案Rodriguez-RoisinR.Chest2000;117:398–401S.時間臨床緩解期急性發(fā)作期功能2013ERS/ATSAECOPD指南關(guān)于AECOPD的新定義

——新定義能用嗎？9AECOPD是一種排他性診斷。COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性）。臨床和/或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因。通過以下治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。2013ERS/ATSAECOPD指南關(guān)于AECOPD的新定義

——專家共識采用了10慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）國際呼吸雜志，2014，34（1）：1-11二、AECOPD的病因——關(guān)注病毒感染AECOPD危險因素i細(xì)菌：革蘭陽性和陰性細(xì)菌i細(xì)胞內(nèi)病原體：例如衣原體和支原體i病毒環(huán)境因素i吸煙或被動吸煙i環(huán)境中空氣污染i職業(yè)因素i其他合并疾?。ㄐ牧λソ?，心律不齊)合并癥肺炎；肺栓塞；氣胸；鎮(zhèn)靜劑過量；心律失常；心衰感染AECOPD

病因20%非感染80%感染環(huán)境因素

吸煙 大氣污染

吸入變應(yīng)原細(xì)菌病原體40-50%

未遵循醫(yī)囑 進(jìn)行治療病毒感染40-50%非典型病原體5-10%細(xì)菌感染或非感染因素（吸煙、環(huán)境污染和未進(jìn)行有效治療等）Sethietal.Chest2000;117:380s-385s*AECOPD可能起源于病毒感染、有1/3的急性加重原因尚難以確定AECOPD的誘因慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）國際呼吸雜志，2014，34（1）：1-11AECOPD的病毒感染

鼻病毒副流感病毒冠狀病毒 腺病毒流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV、流感病毒最為常見呼吸道合胞體病毒（RSV)Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.（1）病毒和AECOPD

冠狀病毒混合感染40-50%AECOPD合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬（64%）、呼吸道合胞病毒和流感病毒副流感病毒流感病毒B鼻病毒肺炎衣原體

呼吸道合胞體病毒腺病毒流感病毒ASeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001（2）病毒和AECOPD1.在先前感染后，某些病毒持續(xù)存在2.病毒與細(xì)菌混合感染

*病毒改變受體分子的表達(dá)，增加細(xì)菌的黏附和侵入 *hRSVG蛋白=流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的細(xì)胞受體 *一次既往的細(xì)菌感染通過增加宿主結(jié)合病毒細(xì)胞分子的表達(dá)，也能增加病毒感染的敏感性。MurphyetalAmJRespirCritCareMed2004;170(3):266-72AvadhanulaetalJMedMicrobiol2007;56:1133-37,Avadhanulaetal,JVirol2006;80:1629-36（3）細(xì)菌和非典型病原體與AECOPD1.細(xì)菌

*細(xì)菌占40%-60%，主要是流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，肺炎鏈球菌，其次是銅綠，腸桿菌科細(xì)菌，金葡，副流感桿菌 *近期國內(nèi)調(diào)查認(rèn)為，78%是革蘭氏陰性菌，主要是銅綠，肺克，流感，其次金葡，副流感

*

抗感染治療對感染性AECOPD有效MurphyetalAmJRespirCritCareMed2004;170(3):266-72AvadhanulaetalJMedMicrobiol2007;56:1133-37,Avadhanulaetal,JVirol2006;80:1629-362.非典型病原體

主要是肺炎衣原體，在AECOPD中占3%-5%，但有60%患者曾經(jīng)感染過肺炎衣原體三、AECOPD的鑒別診斷AECOPD的診斷和鑒別診斷診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。鑒別診斷：肺炎肺栓塞氣胸胸腔積液充血性心力衰竭心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013（一）AECOPD的診斷

（二）AECOPD的病情評估

AECOPDversusCAPAECOPD

CAP+COPDAECOPDisnotCAP（三）AECOPD不是CAP（1）CAPAECOPD考慮發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗無合并用藥無復(fù)發(fā)發(fā)病前是病人不全是感染有后遺癥無診斷試驗合并用藥復(fù)發(fā)基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時間（三）AECOPD不是CAP（2）?AECOPD是COPD病程中導(dǎo)致病情加重的危險因素?AECOPD是主要表現(xiàn)為穩(wěn)定期癥狀加重?目前AECOPD的診斷和治療比較混亂，*缺乏明確的治療標(biāo)準(zhǔn)*AECOPD的診斷率低?AECOPD治療失敗導(dǎo)致復(fù)發(fā)，進(jìn)一步使COPD惡化、肺功能損失，及早診斷AECOPD和適當(dāng)?shù)母深A(yù)是阻止COPD進(jìn)展的關(guān)鍵（三）CAP患者合并COPD（3）?CAP和COPD有相當(dāng)?shù)?/p>

相關(guān)性

?主要原因：COPD患 者肺部防御機制的

改變

?病原體：主要是肺 炎鏈球菌和流感嗜 血桿菌

Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011BoersmaWG,ClinPulmMed2005;12:291-296,MarrieTJ,RevInfectDis1989;2:586-599,JansenetalAJRCCM1995;151:2073-2080流行病學(xué)微生物學(xué)預(yù)后臨床特征流行病學(xué)多達(dá)20％CAP患者合并COPD發(fā)生CAP后常常導(dǎo)致COPD診斷CAP和COPD患者

?常有吸煙史

?年齡較大

?男性居多

?常有合并癥(糖尿病，心衰等)Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011微生物學(xué)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性菌COPD患者中CAP病原學(xué)-主要病原體肺炎鏈球菌和其他陽性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌腸桿菌科菌/銅綠假單胞菌.按照COPD的嚴(yán)重程度判斷患者急性加重的病原學(xué)患者（%）FEV1≥50%FEV1>35–<50%FEV1≤35%（四）AECOPD的鑒別診斷四、AECOPD治療的基本原則AECOPD：住院治療治療措施機械通氣: 無創(chuàng) 有創(chuàng)

糖皮質(zhì)激素治療:吸入，口服，靜脈滴注,支氣管擴(kuò)張劑(BDs): 短效支氣管擴(kuò)張劑

β-激動劑

抗膽堿藥物

甲基黃嘌呤AECOPD抗生素控制性氧氣治療GOLDRevision2013AECOPD的分級治療–Ⅰ級:門診治療–Ⅱ級:住院治療–Ⅲ級:入ICU治療2004年ATS／ERS推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時，將AECOPD嚴(yán)重度分為3級：Ⅰ級，門診治療；Ⅱ級，普通病房住院治療；Ⅲ級，入ICU治療（急性呼吸衰竭）。門診AECOPD患者的處理普通病房AECOPD的處理ICU

AEOCPD的處理沒有采用GOLD指南中，對AECOPD時皮質(zhì)激素用法為40mg，應(yīng)用5天的推薦意見18.LeuppiJD,SchuetzP,BingisserR,etal.Short-termvsconventionalglucocorticoidtherapyinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:theREDUCErandomizedclinicaltrial.JAMA.2013;309(21):2223–2231.AECOPD時的糖皮質(zhì)激素治療SystemiccorticosteroidforCOPDexacerbations,whetherthehigherdoseisbetter?Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ChengT1,GongY,GuoY,ChengQ,ZhouM,ShiG,WanH.1DepartmentofPulmonaryMedicine,RuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai,ChinaSCScanreducetreatmentfailurerateandimprovelungfunctioninAECOPD.Thelow-doseregimen(initialdose30-80mg/dayPE)isproperfortreatingAECOPD.ClinRespirJ.2013Oct;7(4):305-18.5.AECOPD的部分藥物治療霧化吸入治療1.糖皮質(zhì)激素改善AECOPD癥狀及預(yù)后GOLD2013?改善肺功能(FEV1)和低氧血癥?降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險，縮短治療時間?推薦劑量和療程:潑尼松30～40mg/d，10～14天?應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上,加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD. Updated2013..32GOLD2013急性加重治療時選用霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD. Updated20113.2.霧化吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）可替代口服糖皮質(zhì)激素霧化吸入布地奈德可作為全身激素的替代治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).

中華哮喘雜志（電子版）,

2013,

7(1):1-13.糖皮質(zhì)激素單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療?吸入用布地奈德混懸液(Budesonide SuspensionforInhalation):?單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩 解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò) 張劑吸入?治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與 全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。五、AECOPD部分藥物治療抗菌藥物治療1.AECOPD抗菌藥物應(yīng)用

Flu?[L/sec]

10 8 6 42Volumen-212345[L]-4病毒所致的呼吸道感染AECOPD肺炎AECOPD病原體可為病毒或細(xì)菌，抗菌藥物在AECOPD應(yīng)用仍存在爭議。因病毒感染所致AECOPD對抗菌治療無效抗菌藥物治療的益處BoersmaWG.AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD:thegood,thebadandtheuglyEurRespirJ2012,40:1–3Anthonisen定義①氣促加重②痰量增加③痰變膿性

Ⅰ型：①呼吸困難加重；②咯痰量增加；以及③新出現(xiàn)膿痰和痰的膿性增加Ⅱ型：包括以上任2種狀況Ⅲ型：包括以上任1種狀況，且合并有至少1項下列額外異常近5天內(nèi)咽痛、流涕；無法解釋的發(fā)燒；喘息加重；咳嗽加重；與基線相比，呼吸率或心率增加20％或以上I

類患者

同時具有三個標(biāo)準(zhǔn)

推薦使用抗生素II類患者

具有兩項標(biāo)準(zhǔn)

有膿性痰－推薦使用抗生素

無膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者

僅具有一項標(biāo)準(zhǔn)

不推薦使用抗生素2.AECOPD抗菌藥物原則標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機械通氣時:使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。GOLDUpdate2013A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。AECOPD分組--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南如出現(xiàn)以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–243.感染性AECOPD抗菌藥物方案?A.無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退帲褪苄?，價格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星。?B.有銅綠假單胞菌感染危險因素，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。?C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。2011年ERS/ESCMID指南建議致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星銅綠假單胞菌 感染口服：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星（750mg/d或500mg/bid）靜脈：環(huán)丙沙星或抗假