醫(yī)學院外科學課程教案

醫(yī)學院外科學課程教案

教學步驟及主要內(nèi)容（詳細內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1、外科學的概念和業(yè)務范圍20min

2、掌握學習外科學的基本要求和方法20min

教學目的

1、了解外科學的概念和業(yè)務范圍。

2、了解外科學的發(fā)展史及現(xiàn)狀。

3、明確外科學的學習要求和方法。

教學方法

大課講授

教學重點

1、外科學的現(xiàn)代概念及學習內(nèi)容

2、外科學艱難的發(fā)展史

3、學習外科學的要求和方法

教學難點

1、外科學的現(xiàn)代概念及學習內(nèi)容

2、學習外科學的要求和方法

教材及參考書

《外科學》第6版、黃家駟外科學第4版

思考題

1、外科學的現(xiàn)狀與前景

2、外科學的發(fā)展史對我們有哪些啟迪

3、如何把自己培養(yǎng)成為一名合格而優(yōu)秀的外科醫(yī)生

教學小結

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

教學內(nèi)容備注

一、外科學古今概念10min

古代概念：三外一手藝

現(xiàn)代概念：多學科理論+現(xiàn)代高新技術+手術手腦結合+文武

雙全+品學兼優(yōu)

標志：治療范圍擴大20min

大、重、難手術增多

被動的器官切除、修復—*器官移植

單純的手術一?綜合治療

二、外科學的發(fā)展史：分四個時期5min

1、紀元前后

2、5?16世紀

3、16?19世紀

4、19世紀40年代

三、我國外科發(fā)展史5min

外科醫(yī)生素質(zhì)：鷹眼、獅心、牛勁、妙手

會做手術的理論家、藝術家。

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

授課教師毛文源職稱副教授課程名稱外科學

授課日期2007.8.27授課對象2005級臨床教學手段多媒體

2大班

授課內(nèi)容無菌術學時數(shù)40min

教學步驟及主要內(nèi)容（詳細內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

lOmin

1、無菌術的基本概念

15min

2、術野細菌來源及感染lOmin

3、無菌術的實施

4、無菌手術室建筑、設備、管理5min

教學目的

1、樹立無菌觀念。明確無菌概念應包括無菌觀念、無菌技術和無菌原則三個方面。

2、了解常用的除菌法、滅菌法和消毒法〈抗菌法〉。

3、掌握手術人員手臂消毒法、穿無菌手術衣和戴手套的方法。*

4、學會病人手術區(qū)的消毒和鋪無菌巾。

5、掌握手術進行中的無菌原則。

6、了解手術室的建立和管理要求。

教學方法

1、大課講授。

2、參觀外科病區(qū)及手術室。

教學重點一

1、無菌術的基本概念

2、細菌的來源、及其概念的條件和預防途徑

3、無菌術的實施

教學難京

無菌原則

教材及參考書一

《外科學》第6版

思考題

1、滅菌術的基本概念及其內(nèi)涵是什么

2、術野細菌的來源及其感染條件

3、簡述高壓蒸汽滅菌法的基本原理

教學小結

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

教學內(nèi)容備注

一、無菌術的基本概念10min

1、概念：為確保手術在無菌條件下持續(xù)進行所采取的一系

列預防措施。

2、內(nèi)涵；外科無菌術應包括：無菌觀念；無菌原則；無菌

技術

二、術野細菌來源及感染

15min

1、細菌來源：皮膚、鼻咽腔、空氣、感染灶和有腔臟器、器械、物

品、藥物帶菌（污染或消毒不嚴）

2、感染條件：菌種和菌數(shù)、異物可使細菌毒力增強、失活壞死組織

成為培養(yǎng)基或起異物作用、機體抵抗力

3、預防途徑；術者手臂的除菌，消毒鼻咽腔，身體的隔離；患者術

野的除菌抗菌處理：器械物品的滅菌處理；手術室無菌處理和管理

10min

三、無菌術的實施

1、機械除菌術

2、物理滅菌術：熱力高壓蒸汽、煮沸、熱空氣、火焰

蒸汽積聚―高壓一高溫一殺菌

3、化學抗菌術

藥液涂擦、藥液浸泡、藥氣薰蒸

四、無菌手術室建筑、設備、管理

5min

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

授課教師杜云飛職稱副教授課程名稱外科學

授課日期2006.3.2授課對象2003級臨床教學手段多媒體

四大班

授課內(nèi)容外科病人的體液失調(diào)學時數(shù)2X40min

教學步驟及主要內(nèi)容（詳細內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

15min

1、復習體液的正常代謝的基本理論。

2、熟悉各類型缺水、低鉀血癥的外科生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療25min

方法。

3、熟悉代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的外科生理、臨床表現(xiàn)、診斷25min

和治療方法。

4、掌握水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則及綜合防治

15min

教學目的

1、復習體液、酸堿平衡的基本理論

2、掌握病理性體液代謝失衡的機制及臨床治療方案

教學方法

1、大課講授

2、結合臨床，在見習時對失水、失鈉、代謝性酸堿失衡、低血鉀癥病人

進行分析，討論，擬定綜合治療方案，開出補液醫(yī)囑。掌握水電解質(zhì)代謝和酸堿失

調(diào)的防治原則。

3、自學復習體液平衡、酸堿平衡的基本概念。

教學重點

1、體液的正常代謝及調(diào)節(jié)機制

2、體液失衡的臨床類型及其診治策略

3、酸堿平衡調(diào)節(jié)機制及其紊亂

教學難點

1、體液的正常代謝及調(diào)節(jié)機制

2、體液失衡的臨床類型及其診治策略

3、酸堿平衡調(diào)節(jié)機制及其紊亂

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

1、何謂功能性細胞外液？細胞外液如何達到動態(tài)平衡？

2、試述三種類型脫水的異同。臨床上應如何鑒別？

3、酸堿平衡失調(diào)有哪些類型？哪種類型較常見？哪種類型難處理？

教學小結

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

教學內(nèi)容備注

體液的正常代謝：15min

體液的容量體液的分布體液的組成體液的代謝

水的代謝

1、腎排水

2、皮排水非顯性汗（蒸發(fā)）500ml/d

顯性汗（汗腺活動）

3、肺排水非顯性呼吸失水400ml/d

4、糞排水8000ml/d消化液

100~150ml/d自糞排出

成人每日出入水量（ml/24h）

水的入量=水的出量

鈉的代謝4.5g/d外液支柱

腎保Na*功能強

鉀的代謝2-3g/d內(nèi)液支柱

腎保1功能差

體液的調(diào)節(jié)

血漿和組織間液的交流

細胞內(nèi)外液的交流

體液與外界的交流

組織水腫

1、靜水壓

2、毛細血管通透性

3、膠體滲壓

4、組織張力

5、淋巴回流

25min

體液失調(diào)

高滲性缺水

低滲性缺水

等滲性缺水

高滲性缺水

特點1、失水〉失鈉2、Posm3、細胞脫水

病因

1、進水少無水無法無能無知無醫(yī)

2、出水多高熱燒傷蒸發(fā)呼吸快利尿

3、進少出多溶質(zhì)性利尿劑

病生1、PosmU渴尿少比重

2、皮膚蒸發(fā)皮唇干脫水熱

3、細胞缺水皮彈性眼窩凹陷昏迷

診斷1、三干尿少比重發(fā)熱煩燥

2、SNa>>150mmol/LMoyer值>135mmol/L

治療1、去病因

2、補液輕1500ml中3000ml重4000ml

低滲性缺水（HypoosmolarityDehydration）

特點1、失鈉〉失水Posm

2、細胞水腫

3、循環(huán)血量減少

病因1、慢性持續(xù)性消化液喪失

2、廣泛創(chuàng)面慢性滲液

3、腎性失鈉髓伴利尿劑：嚷嗪類利尿酸速尿

病生尿比重

1、PosmADH生理性利尿（稀釋尿）

2、血容量醛固酮尿Na+C1尿

3、低鈉性休克氮質(zhì)血癥

診斷1、低鈉血癥疲乏淡漠納差肌痙腦病

2、低滲血癥UNa比重<1010SNa+

<135mmol/L

3、循環(huán)衰竭起立性昏倒體位性低血壓

治療1、去病因

2、補液輕0.5g/kg中0.5-0.75g/kg

重0.75-1.25g/kg

等滲性缺水MiddleosmolarityDehydration

特點1、失鈉=失水Posm正常

2、血容量減少

病因體液急性喪失于

1、體內(nèi)軟組織感染區(qū)第三間隙

2、體外

病生血容量醛固酮診斷吸Na*C1W

1、循環(huán)衰竭

2、缺鈉缺水表現(xiàn)無口渴

3、血液濃縮酸堿紊亂

治療1、去病因

2、補液脈BP失外液占體重5%補3L

無休克補上述"2-2/31.5-2L

L=HCT值/0.45XkgX0.25

酸堿平衡25min

1、人體代謝產(chǎn)酸又產(chǎn)堿

2、酸性物質(zhì)釋放H*體液H+濃度

3、調(diào)節(jié)H+處于動態(tài)平衡PH7.40±0.5

細胞代償

1、H+K+交換

2、高鉀血癥低鈉血癥

3、細胞內(nèi)酸中毒

混合性酸堿失調(diào)

1、二重性

2、三重性代酸+代堿+呼酸（呼酸型）

不可能存在呼酸+呼堿的組合

3、此兩種通氣異常不可能同時發(fā)生

4、呼吸對血氣的調(diào)控節(jié)奏快（代償靈敏）

不允許兩者并存僅可先后出現(xiàn)

代謝性酸中毒MetabolicAcidosis

病因AG（AnionGap）=Na-（C1+HCO：）＞12mmol/L

1、AG正常胃腸失磴腎性失磴用酸過量

2、AG擴大分解代謝氧化不全代謝產(chǎn)物排泄障礙

病生1、呼吸代償

[HCOa]PCO2呼吸快排C02

2、腎代償排H*增多

腎小管泌H，NH3NaHCOs重吸收

3、細胞代償H++2Na3k

診斷

1、面潮紅呼吸深快酮味

2、心跳快心律不齊血壓低

3、昏迷腎功不全尿酸性反應

治療15min

1、輕度去病因擴容改善換氣

2、重度首選5%NaHC03糾酸擴容

首量2-4ml/kg稀釋成1.25%應用

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

授課教師毛文源職稱副教授課程名稱外科學

授課日期2007.9.1授課對象2005級臨床教學手段多媒體

72大班

授課內(nèi)容外科休克學時數(shù)2X40min

教學步驟及主要內(nèi)容（詳細內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1、復習休克的外科生理和微循環(huán)的變化。5min

2、熟悉休克的臨床表現(xiàn)，判斷休克的發(fā)生、發(fā)展和預防要點，特別是45min

低血容量性感染性休克的監(jiān)測和復蘇。

3、掌握抗休克的一般急救措施和治療要點。25min

4、小結。5min

教學目的

明確休克的概念；外科休克的分類，病理生理與臨床表現(xiàn)之間的關系；休克的監(jiān)測

與治療

教學方法一

1、大課講授：外科休克主要是低血容量性和感染性兩種，著重介紹兩類休克在治療

上的異同點。

2、見習：結合病例或臨床進行分析休克的診斷和治療。

教學重點一

1、掌握休克的定義，外科休克的范疇，病理生理中微循環(huán)的改變與臨床表現(xiàn)的內(nèi)在

聯(lián)系

教學難點

休克的早?期診斷、監(jiān)測與治療.

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

1、維持有效的組織灌注、防止休克的三要素是什么？

2、從微循環(huán)的水平認識休克的實質(zhì)及其與臨床表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系對休克的治療有何臨

床意義？

3、感染性休克、失血性休克、損傷性休克的全區(qū)別與共同點有哪些

教學小結

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

教學內(nèi)容備注

休克概念的歷史演變。休克的分類及其病因，各類型休克的外科生5min

理改變的共同點，休克病人的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)〈包括病人的癥狀、

體征和實驗室檢查〉，抗休克治療的原則及綜合措施〈包括一般急救措

施、去除病因、補究血容量、糾正酸堿平衡失調(diào)、血管活性藥物的使用

原則、改善心功能和微循環(huán)、皮質(zhì)類固醇及其他藥物的應用〉，休克病

人動態(tài)觀察〈包括特殊監(jiān)測〉的必要性和臨床意義，休克的預防要點。

第一節(jié)概論

45min

休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足導致代謝障礙和細胞受損的外

科過程。

有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量

有效循環(huán)血量的維持：（1）充足的血容量；（2）有效的心排出量；（3）和良

好的周圍血管張力.

［休克分類］

低血容量休克（創(chuàng)傷性休克、失血性休克）：

感染性休克；

心源性休克；

過敏性休克；

神經(jīng)性休克；

［外科生理］

1.微循環(huán)改變--有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足；

2.體液代謝改變--代謝障礙；

3.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害--細胞受損；

1-微循環(huán)改變

1-1微循環(huán)收縮期（休克代償期）

1-2微循環(huán)擴張期（休克抑制期）

1-3微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）

［正常微循環(huán)］

1T微循環(huán)收縮期（休克代償期）

12微循環(huán)擴張期（休克抑制期）

1-3微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）

2-體液代謝改變（水，電解質(zhì)，酸堿平衡）

3-內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

4、腦缺氧及酸中毒腦水腫、顱內(nèi)壓升高

5、胃腸道缺血、缺氧、導致黏膜上皮屏障功能障礙，進而引起細菌和

毒素的全身擴散MODSo

6、肝解毒和代謝功能下降內(nèi)毒素血癥

［臨床表現(xiàn)］（神志，皮膚，脈搏，血壓，尿量）

1.休克代償期：

2.休克抑制期：

［診斷］休克r低血壓

關鍵是早期診斷，一般可根據(jù)：

病史、神志、外周循環(huán)（皮膚、四肢顏色、溫、濕度）血壓、脈搏、尿

量等。

［休克的監(jiān)測］（估計病情，指導治療，判斷預后的依據(jù)）

1.一般監(jiān)測

1）精神狀態(tài)：2）肢體溫度、色澤；3）血壓；4）脈率：

休克指數(shù)（SI）=P/SBPmmHg（0.5）

SD1T.5休克；SI>2嚴重休克

5）尿量：（40ml/h）<25ml/h,比重升高，血容量不足；

血壓正常，尿少，比重下降，急性腎衰？>30ml/h休克糾正

2特.殊監(jiān)測

1）中心靜脈壓（CVP5-10cmH20）

<5cmH20血容量不足：

>15cmlI20心功能不全、靜脈床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加；

>20cmH20充血性心力衰竭。

2）肺毛細血管楔壓（PCWP6-15mmIIg）

左心功能、肺循環(huán)阻力的指示

PCWPJ：血容量不足（較CVP敏感）

PCWPT：肺水腫

PCWP升高：提示肺循環(huán)阻力增加

PCWP>30mmHg：肺水腫

CVP正常、PCWP升高：限制補液預防肺水腫

3）心排出量（C0）和心臟指數(shù)（CI）

CO（cardiacoutput）心率x每搏排出量4-6L/min

CI3.2L/min/M2休克時兩者均下降

4）動脈血氣分析

Pa0275-100mmHg<60ARDS

PaC0240mmHg>45肺功能不全

PH7.35-7.45

5）動脈血乳酸鹽測定

l-2mmol/L其濃度與休克程度

成正比，>8mmol/L死亡率100%

6）DIC

［診斷標準］

a.血小板<80X107L

b.血漿纖維蛋白原<1.5g/L

c.凝血酶原時間延長>3"

d.副凝試驗（3Ptest）陽性

e.血涂片中破碎RBC超過2%

［休克治療］

1,緊急治療：止血、呼吸道通暢、給氧、鎮(zhèn)靜止痛、保暖、體位

2、補充血容量：量種類途徑速度（CVPPCWPPBP尿量）

3、原發(fā)病處理：內(nèi)出血的控制、感染病灶的清除、引流。

4、糾正酸堿平衡失調(diào)一酸中毒

早期補充血容量（平衡液為主）

不宜過早使用堿性藥物

因為：

1同時并存呼吸性堿中毒；

2加重組織缺氧。

嚴重酸中毒動脈血氣分析指導下治療

所需5%NaHC03（ml）=［HC03一正常值-測定值］X體重XO.4X20+12

5、心血管藥物應用

補充血容量后強心和擴張血管。

臨床多使用具有斤受體興奮作用的藥物多巴胺、<10|ig/min.kg異丙

腎上腺素0.1-0.2mg/100ml）以及強心劑西地蘭等。

6、改善微循環(huán)

7、皮質(zhì)激素（甲基強的松龍、地塞米松）

作用：?阻斷a-受體興奮作用；①保護溶酶體；①增加心肌收縮

能力及C0；/增進線粒體功能，防止白細胞凝集；安促進糖原異生，減

輕酸中毒；

第二節(jié)低血容量休克

［病因］:失血和嚴重創(chuàng)傷

［特征］:低血壓（CVP,CO及回心血量J）

心率個（外周血管收縮，阻力T）

MODS（組織灌流不足）

［治療］;補充血容量，病因治療

一、失血性休克20min

［治療］

（*）補充血容量

1.估計失血量：BP、P、尿量、精神狀態(tài)等

2.補充液體種類：平衡液，全血，血漿

平衡液（HCT>30%可不輸血）因為：

1）組織不缺氧

2）迅速補充功能性細胞外液的減少

3）有利疏通微循環(huán)量為估計失血量3倍；

3、監(jiān)測CVPBP

補液試驗：N.S250ml/5-10,,i.v.

BPT血容量不足，CVPT心功能不全

（二）止血抗休克與緊急手術的辯證系

二、感染性休克（Septicshock）

特點：細菌內(nèi)毒素；病情進展迅速；組織器官繼發(fā)性損害嚴重；預

后差；

血液動力學分類：低排高阻型（冷休克）G菌

高排低阻型（暖休克）G+菌

10min

［治療］

1、控制感染；

2、補充血容量；

3、糾正酸中毒；

4、血管活性藥物使用；

5、激素治療；

小結

一、了解休克的概念：

休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導致的細胞缺氧、代謝紊

亂和功能受損的一種綜合病癥。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，

恢復對組織細胞供氧，促進氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常

細胞功能是治療休克的關鍵環(huán)節(jié)。

二、了解休克的分類：

按休克的原因，休克分為：低血容量性休克（失血性休克、創(chuàng)傷性休

克）、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克。

三、熟悉休克的病理生理改變：

1.微循環(huán)改變在休克發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要作用，分為三期：

（1）微循環(huán)收縮期（休克早期）：微循環(huán)“只出不進”、組織細胞低灌注,

缺氧

（2）微循環(huán)擴張期（休克中期）：微循環(huán)“只進不出”、血液淤滯，血漿

外滲，血粘稠度增加、回心血量降低，心排出量減少，血壓下降

（3）微循環(huán)衰竭期（休克后期）：DIC、細胞破壞，組織器官受損，功能

衰竭、休克不可逆

2.代謝變化

代謝性酸中毒、能量代謝障礙、細胞膜功能受損、炎癥介質(zhì)釋放

3.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

包括肺、腎、心、腦、胃腸道、肝臟損害

四、掌握休克的臨床表現(xiàn)：

L休克代償期：精神緊張、興奮或煩躁不安；心率加速、脈壓差小，

血壓正?；蛏栽龈撸つw蒼白、四肢發(fā)冷；呼吸加快；尿量減少

2.休克抑制期：神情淡漠，反應遲鈍，意識模糊，昏迷；脈搏細數(shù)無

力或脈搏摸不出，血壓進行性下降或測不到，皮膚發(fā)絹或出現(xiàn)淤瘢，四

肢厥冷或肢端青紫：呼吸困難，ARDS；尿量減少，無尿；消化道出血；

DIC

五、掌握休克的診斷：

包括病史（嚴重損傷、大量出血、重毒感染、心臟病、過敏病人）、臨

床表現(xiàn)（休克代償期和休克抑制期表現(xiàn)）、收縮壓〈90mmHg

六、掌握休克的監(jiān)測：

休克的監(jiān)測包括一般監(jiān)測和特殊監(jiān)測，一般監(jiān)測觀察休克病人的精

神狀態(tài)；皮膚溫度、色澤；血壓；脈搏和尿量，特殊監(jiān)測主要有中心靜

脈壓（CVP）；肺毛細血管楔壓（PCWP）；心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CD；

動脈血氣分析；動脈血乳酸鹽測定；DIC檢測和胃粘膜pH值測定。

七、掌握休克的治療原則：

休克的治療包括幾個方面的治療：

1.一般緊急治療

2.補充血容量

3.積極處理原發(fā)病

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.血管活性藥物的應用

6.DIC的治療

7.皮質(zhì)類固醇藥物的應用

八、掌握低血容量性休克的擴容方法和注意事項：

1.失血量的估計

脈搏血壓估計失血量

100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿?，20%以下

尚有力舒張壓增高，脈壓縮小（800ml以下）

100-120次/分收縮壓90-70mmIIg,20-40%

脈壓?。?00-1600ml）

速而細弱，收縮壓70mmHg以下4(?以上

或摸不清或測不到（1600ml以上）

2.補充血容量

生理鹽水、平衡鹽溶液、人工膠體液、濃縮紅細胞、全血

3.調(diào)整補液量

按照監(jiān)測指標如血壓、中心靜脈壓等調(diào)整補液量

4.止血

急性活動性出血，應在補充血容量的同時，積極術前準備，及早手

術止血。

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

授課教師毛文源職稱副教授課程名稱外科學

授課日期2007.10.08授課對象2005級臨床教學手段多媒體

2大班

授課內(nèi)容多系統(tǒng)器官功能衰竭學時數(shù)2X40min

教學步驟及主要內(nèi)容（詳細內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1、多系統(tǒng)器官衰竭的概念lOmin

2、多系統(tǒng)器官衰竭的概論45min

3、急性腎功能衰竭25min

教學目的

介紹MSOF的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷標準及處理原則、提高臨床診治危重病人的

水平和掌握基本的理論

教學方法

1、大課講授（為重點內(nèi)容）。

2、見習病例，參觀ICU及血透室。

教學重點

腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合癥是外科常見的器官系統(tǒng)功能衰竭掌握其表現(xiàn)診斷

及治療

教學難點

ARDS中的診斷、其監(jiān)測指標需特殊儀器較少應用于臨床

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

1、在基層或條件設備不全的醫(yī)院、早期診斷MSOF應注意些什么？

2、急性腎衰病因及臨床表現(xiàn)和診斷標準？

3、ARDS的診斷標準、如何治療？

教學小結

通過本課講授，使聽課者能夠基本掌握或了解急性腎功能衰竭的內(nèi)容，在以后的

臨床工作中能夠應用這一知識，及早發(fā)現(xiàn)、預防急性腎功能衰竭，當急性腎功能衰

竭發(fā)生時能夠給予及時治療。因此，該疾病的病因臨床表現(xiàn)，以及診斷、治療需要

掌握。另外，要能夠區(qū)分腎前、腎性、腎后因素，在選擇治療方案時相當重要。在

治療急性腎功能衰竭過程中，水、電解質(zhì)平衡也是一個重要環(huán)節(jié)。

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

教學內(nèi)容備注

多系統(tǒng)器官衰竭概念包括：定義、能引起多系統(tǒng)器官衰竭的原發(fā)病10min

（尤其是外科常見的原發(fā)?。?、及其在搶救外科危重病人中的意義。多

系統(tǒng)衰竭的診斷指標包括：急性心力衰竭〈心低排綜合征〉、急性呼吸

窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、應激性潰瘍

及彌散性血管內(nèi)凝血〈DIC〉等的主要診斷指標。發(fā)病機制主要認識原

發(fā)病因不同，但最終臨床表現(xiàn)相似的發(fā)病機制，包括全身性器官損害因

素：低血容量和感染毒血癥；各器官功能之間相互關系所造成的損害。

對系統(tǒng)器官功能衰竭的防治原則，重點是預防。預防的四個基本要點：

①處理各種急診時應有整體觀點，盡可能做到全面診斷和治療；②重視

病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌注和低氧血癥；

③防治感染；④及早治療任何一個首先發(fā)生的器官衰竭，阻斷外科的連

鎖反應，以免發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭。在處理上簡單介紹急性腎功能衰竭、

急性呼吸窘迫綜合征、應激性潰瘍及急性肝功能哀竭的治療原則。

第一節(jié)概論45min

［定義］:疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個以上器官功能障礙或衰竭的

全身外科反應。

［病因］:

1、嚴重創(chuàng)傷（損傷、大面積燒傷、大手術）；

2、嚴重外科感染；

3、休克及心肺復蘇后；

4、其它：急腹癥

此外合并慢性心、肝、腎疾病或免疫功能低下，營養(yǎng)不良者易發(fā)生

MODS。

［臨床表現(xiàn)與診斷］:

1、分型：

①一期速發(fā)型：原發(fā)病24h小時之后發(fā)生的MODS

（原發(fā)急癥多嚴重）；

②二期遲發(fā)型：經(jīng)過一段時間（相對穩(wěn)定）后繼發(fā)于某一系統(tǒng)或器官障

礙而發(fā)生的MODS（“多米諾”效應）

2、MODS診斷標準：

［診斷MODS注意點］:

1、熟悉誘發(fā)高危因素：嚴重損傷、休克、感染等

2、掌握診斷及鑒別診斷標準心、肺、腎、肝等

3、及時診治、可采取試驗性治療、幫助診斷

4、全面綜合分析，有預見性：肝一腎；心一肺一腎綜合征常見。

［預防］死亡率與衰竭器官數(shù)成正比。

1、整體觀念：

全面檢查、除原發(fā)病外，要監(jiān)測重要器官系統(tǒng)功能，合理、有效進

行治療。

2、重視循環(huán)與呼吸功能維持：

積極防治休克（失血、脫水、呼吸道梗阻、換氣功能低下）避免組

織灌流不足引起的繼發(fā)性器官損害。

3、防治感染：合理使用抗生素，及時有效處理原發(fā)感染病灶（AOSC、

燒傷、腹膜炎等）

4、全身支持：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：貧血、營養(yǎng)不良等

5、及時治療原發(fā)?。鹤钄郙ODS連鎖反應

第二節(jié)急性腎衰竭25min

［定義］:

血中尿素氮（BUN）和血肌酊（Cr）迅速升高、伴有或無少尿的臨床過

程一一ARF

ARF可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于MODS,其外科生理改變主要包括：

水中毒、代射性酸中毒、高血鉀、氮質(zhì)血癥；

［臨床表現(xiàn)］：

一、少尿或無尿期尿量＜400ml/日7-14天持續(xù)時間與病情成正比

1、水電解質(zhì)、酸磴平衡失調(diào)

①水中毒:高血壓、心衰、肺、腦水腫及相關臨床表現(xiàn)

②高鋰、鎂、磷血癥：

鉀t：排泄障礙、分解代謝增加，根據(jù)心電圖異常、心律失?？?/p>

診斷＞6.5mmol/L可心跳驟停

鎂t與高血鉀呈平行改變、高鉀必伴有高鎂血癥（hypermagnesemia）

出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導障礙（低血壓、呼吸抑制、肌力減退、昏迷等）

磷t排泄障礙轉(zhuǎn)向腸道排泄，導致低血鈣表現(xiàn)。

③低鈣、鈉、氨血癥

鈣3與經(jīng)腸道排泄的磷結合一磷酸鈣引超抽搐、加重高鉀的心毒

性作用

鈉1水潴留稀釋性低鈉、鈉丟失過多、鈉泵效應（重吸收減少等。

氯1與鈉的丟失成比例

④代謝性酸中毒產(chǎn)酸過多（無氧代謝的結果）

病因：失堿過多（腎小管功能障礙、堿基和鈉回吸收1、H'排出1）

排酸障礙（硫酸鹽、磷酸鹽）

表現(xiàn)：酸中毒的典型表現(xiàn)如呼吸深快、面部潮紅、嗜睡、神志不清等。

2.代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥BUNCr迅速升高，與病情成正比。血中

酸、服類毒性物質(zhì)增加可出現(xiàn)尿毒癥。

3.出血傾向：血小板質(zhì)量1凝血因子1毛細血管脆性t

二、多尿期：＞400ml-3000ml/日逐漸增多持續(xù)14天

形式：突然增加、逐步增加、緩慢增加，一周內(nèi)仍可有BUN、Cr、血鉀

升高現(xiàn)象，并可能再惡化；尿量大幅增加后，脫水、低鉀、感染、營養(yǎng)

不良是主要矛盾。需數(shù)月的調(diào)理方可恢復。

［診斷］

（-）病史采集與體檢重點是分析誘發(fā)ARF的原因

（二）尿量觀察及尿液檢查

①準確記錄每小時尿量

②尿液性狀

③尿比重及滲透壓

腎前性尿比重t滲透壓t

腎性比重恒定1.010-1.014

④尿常規(guī)

（三）血液檢查

1、血常規(guī)嗜酸性細胞t一間質(zhì)性腎炎

2,BUN.CrBUNt3.6-7.Immol/L/dCrt44.2-88.4mmol/L/d

3、血清電解質(zhì)：血氣分析（PH,HCOs）

（四）腎前性與腎性ARF的鑒別

1、補液試驗

30-60分鐘輸入5%G.S或5%G.N.S

250-500ml,尿量>40-60ml/h,提示腎前性

經(jīng)補液或再加甘露醇、利尿劑仍無反應一腎性ARF2、血液及尿

液檢查

（五）腎性與腎后性ARF的鑒別影像學檢查對腎后性ARF有意義

［預防］

1、預防和避免引起ARF的高危因素

2、防治休克及由此引起的并發(fā)癥

3、防止腎小管機械性阻塞

4、腎手術中防止腎缺血（擴容及利尿）

5、應用補液試驗在少尿時鑒別ARF的性質(zhì)

［治療］:

（一）少尿期（水中毒、高血鉀）

1、限制水分和電解質(zhì)輸入“量出而入、寧少勿多”

每日補液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水

或=基礎補液量+顯性失水（約400ml+顯性失水）

2、維持營養(yǎng)、熱量

3、預防、治療高血鉀

4、糾正酸中毒血氣分析HCO3-G5mmol/L時需治療

5、控制感染

6、血液凈化適應征：Per>442mmol/LK+>6.5mmol/L嚴重酸

中毒、水中毒、尿毒癥

方法：

血液透析（hemodialysis）

腹膜透析（peritonealdialysis）

連續(xù)動靜脈血濾過（CAVH）

連續(xù)動靜脈血濾過和透析（CAVHD）

CVVH、CVVHD等

（二）多尿期治療

原則：保持水電解質(zhì)平衡，增進營養(yǎng)及蛋白質(zhì)合成，增強體質(zhì)，防止并

發(fā)癥

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

授課教師李波職稱副教授課程名稱外科學

授課日期2006.3.28授課對象2003級臨床教學手段多媒體

四大班

授課內(nèi)容外科感染學時數(shù)2X40min

教學步驟及主要內(nèi)容（詳細內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1.概論lOmin

2.淺部化膿性感染15min

3.手部急性化膿性感染15min

4.全身性外科感染25min

5.有芽胞厭氧菌感染15min

教學目的

1、熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展的防治原則。

2、掌握常見軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。

3、掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。

4、熟悉全身感染的類型及敗血癥和膿血癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。

5、掌握破傷風的臨床表現(xiàn)、預防及治療。

6、了解抗菌素在外科感染中的應用原則。

教學方法

1、大課講授

①全身化膿性感染〈敗血癥和膿血癥〉的外科生理、臨床表現(xiàn)；敗血癥及膿血癥的

鑒別和診斷。

②破傷風病因、臨床上的特殊表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷及診治方法。

③重點講授：外科感染的發(fā)生和防治原則，常見外科軟組織化膿性感染及敗血癥的

診斷和處理；破傷風的診斷、預防處理。

2、見習課講授：手部急性化膿性感染。

3、自學氣性壞疽一節(jié)。

教學重點

1、掌握常見軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。

2、掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。

3、掌握破傷風的臨床表現(xiàn)、預防及治療。

教學難點

1、外科感染的發(fā)生、發(fā)展的防治原則。

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

1、外科感染的分類有哪些？

2、化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)？

3、膿毒癥分幾種類型？主要鑒別點是什么？

4、破傷風的臨床表現(xiàn)及治療？

教學小結

1、外科感染是必須要通過外科手術或介入治療的感染，同時包括因為外科手術而造

成的感染。

2、外科感染具有其特征：如混合型感染為主；局部體征明顯；處理不當可能影響功

能。

3、外科感染除紅腫痛熱功能障礙等局部特征外，還可有全身臟器功能障礙表現(xiàn)。

4、診斷外科感染可以從體格檢查著手，輔助血常規(guī)、超聲、X光、CT、MRI,必要時

手術探查，而病原學培養(yǎng)是明確診斷和指導治療最可靠的依據(jù)。

5、外科感染治療應該遵循外科手術/介入為主；抗菌素治療為輔的原則，佐以必要

的輔助治療。

6、破傷風致病菌是革蘭氏陽性芽抱菌、厭氧菌；病理生理是全身肌肉痙攣，（如咀

嚼肌、咽喉肌、呼吸肌、骨骼肌等），臨床特征性表現(xiàn)是角弓反張，預防比治療

更為重要。

7,用與癰是以葡萄球菌為主的皮膚和軟組織感染；急性蜂窩織炎和丹毒是以鏈球菌

為主的皮膚和軟組織感染，治療上有很多共性，如：都以青霉素為首選抗菌素；

必要時都需要外科手術引流。

8、甲溝炎和化膿性指頭炎是常見的手部感染，處理不當會導致功能障礙、骨髓炎等

并發(fā)癥。

9、菌血癥是血培養(yǎng)細菌學陽性但無臨床癥狀；全身炎性反應綜合癥是有全身炎性反

應表現(xiàn)但缺乏臨床感染的依據(jù)；膿毒癥是既有臨床感染的依據(jù)又有全身炎性反應

表現(xiàn)；膿毒綜合癥是膿毒癥基礎上又有器官功能衰竭。

昆明醫(yī)學院外科學課程教案

教學內(nèi)容備注

1、概論：大課講授感染的發(fā)生，致病菌的毒力大小、人體局部

及全身抵抗力等相互關系。感染的發(fā)生、經(jīng)過、結局、臨床表現(xiàn)、預防

及治療措施。復習與外科感染有關系的化膿性致病菌。

2、常見軟組織化膿性感染〈將、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性

淋巴管炎、淋巴結炎、膿腫〉的臨床特點及相互關系。

3、全身感染的特點、分類及其臨床表現(xiàn)、膿血癥與敗血癥的鑒別

及處理。

10min

第一節(jié)概論

［定義］需外科治療或繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術的感染

［分類］

分類致病菌臨床表現(xiàn)治療原則

非特異一種致病菌類似（紅相類似

性感染引起多種感腫，熱，痛，

染或幾種致功能障礙）

病菌引起一種感染；（疳癰蜂窩織炎手部感染等）

特異性單一致病菌感染（破傷風，氣性壞疽等）

急性，亞急性，慢性感染；條件性（機會）感染和醫(yī)院內(nèi)感染

［病因］

1.致病菌侵入人體組織2.機體抵抗力的缺陷

（―）病菌的致病作用

1、在組織內(nèi)生存繁殖：粘附因子、防吞噬成分

2、致病物質(zhì)的釋放

①胞外酶——感染擴散

②外毒素——損害組織、細胞腸毒素、溶血素）

③內(nèi)毒素——休克、發(fā)熱、WBCt

3、致病菌數(shù)量

（二）人體受感染因素

1、局部情況：創(chuàng)傷、管道梗塞、局部血動障礙

2、全身抵抗力下降：

①嚴重損傷與休克

②大量皮質(zhì)激素使用

③營養(yǎng)不良

④免疫功能低下（AIDS、移植）

［預防］

（-）防止污染：環(huán)境清潔、污物處理等認真實施滅菌術診療中嚴

格無菌操作。

（二）提高抗感染力

1、主動或被動免疫治療破傷風、狂犬病

2、治療降低抵抗力的疾病糖尿病、尿毒癥

3、營養(yǎng)支持貧血、低蛋白血癥

［診斷］

（-）臨床檢查

1、局部表現(xiàn)--炎癥的共同表現(xiàn)、特異性感染的特殊表現(xiàn)

2、全身反應--視患者的全身狀況及感染輕重而不同，如：高熱、寒

戰(zhàn)、貧血、營養(yǎng)不良、脫水、休克等。

3、有關外科感染的病史

（二）醫(yī)技科室檢查

1、血液常規(guī)（WBC及分類）、肝、腎功能等

2、膿液的獲取及細菌培養(yǎng)、藥敏試驗

3、影像學定位檢查：超聲，X線、CT、MRI等（深部器官組織的化膿

感染）

［治療］

（-）局部治療：休息、制動、理療、切開引流。

（二）抗菌素應用：根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗選用抗菌素感染的一般規(guī)

律。

（三）改善全身狀況

第二節(jié)淺部化膿性感染

一、疳（furuncle）

15min

單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染

表現(xiàn)：

圓錐狀紅、腫、痛結節(jié)（M2cm）f膿點一膿栓一破潰一膿液排出

f瘢痕愈合

面部療擠壓后一顱內(nèi)感染、腦膜炎

疳病同時發(fā)生多處、或反復發(fā)生的方

治療：

局部治療為主、膿腫形成后可切開

二、癰（carbuncle）

多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿感染或多個將融合而

成。發(fā)于皮膚較厚的背部、頸后部、腹部等。

表現(xiàn)：

病變區(qū)呈暗紅色、堅硬、水腫，邊界不清、中央?yún)^(qū)多個膿栓，破潰

后呈蜂窩狀；伴大量膿液及血性分泌物、劇痛。全身癥狀如高熱、寒戰(zhàn)、

頭痛、食欲差等；炎癥消退后，創(chuàng)面大，難于愈合，往往需植皮。

治療：

局部“+”或“++”字切開，濕敷：

全身支持、抗炎、止痛

三.皮下急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

皮下、筋膜下，或深部疏松結締的急性、彌漫性化膿感染。炎癥

不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限是其特點。溶血性鏈球

菌一常見致病菌。

臨床表現(xiàn)

1、一般性皮下蜂窩織炎局部原有皮膚損傷或感染、病變區(qū)紅、腫、痛、

邊界不清伴淋巴結腫大嚴重可見皮膚水泡或破潰化膿有明顯的全身癥

狀（畏寒、發(fā)熱、全身不適等）

2、新生兒皮下壞疽（略）

3、老年皮下壞疽(略)

4、頜下急性蜂窩織炎感染原于口腔或面部波及咽喉部可阻塞氣道及吞

咽

5、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎皮下結締組織厭氧菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌感染、

不侵及肌層。

特點是進展快、可及皮下捻發(fā)音、全身情況差、膿液味臭。

診斷：

新生兒皮下壞疽與硬皮病鑒別；

小兒頜下蜂窩織炎與急性咽峽炎鑒別；

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽鑒別；

預防與治療：

注意個人衛(wèi)生及生活護理；抗菌素(青霉素類)，部處理及對癥治

療

四、丹毒(erysipelas)

皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，一般不化膿，少有組織壞死，

B-溶血性鏈球菌。

表現(xiàn)：下肢多見(損傷、腳氣為常見病因)

局部——片狀紅疹、鮮紅、邊界清、稍隆起，可有水泡、燒灼樣痛，反

復發(fā)作可致淋巴水腫。

全身——高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、起病急驟。

治療：休息，抬高患肢；50%MgS04濕敷、磺胺或青霉素。

第三節(jié)手部急性化膿性感染

手部解剖15min

掌面皮膚較厚，膿腫不易從表面穿破，不易出現(xiàn)波動感，炎癥向疏松的

手背擴散易誤診。

皮下有致密的纖維組織索連接皮膚與末節(jié)指骨、腱鞘和掌筋膜之間，將

皮下組織分成許多密閉小腔。一旦化膿，炎癥不易擴散，腔內(nèi)壓力t-

劇痛，并發(fā)末節(jié)指骨骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎等。

膿性指頭炎手指末節(jié)指腹皮下組織的化膿感染。

臨床表現(xiàn)

疼痛：針刺痛一劇烈持續(xù)痛一博動性疼痛

患指：張力增加、觸痛明顯、紅腫不明顯

全身：夜不能寐、食欲3、發(fā)熱、WBCt

治療搏動性疼痛切開引流的指征

注意：側面作切口；勿超過關節(jié)；切口兩側貫通；

二、掌側化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染、手屈指肌腱鞘的

急性化膿感染。

1.急性化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)：

(1)患指除末節(jié)外呈均勻腫脹，皮膚極度緊張；

(2)患指呈輕度彎曲，以減輕疼痛；

(3)伸指運動可引起劇痛；

(4)沿腱鞘有壓痛；

炎癥蔓延：

拇指f槎側滑液囊炎

小指一尺側滑液囊炎

示指f魚際間隙感染

中、無名指f掌中間隙感染

掌中間隙感染：

1、心凹陷消失，皮膚緊張，觸痛明顯；

2、患指(中，無名，小指)屈曲；

3、手背水腫明顯；

魚際間隙感染：

1、掌心凹陷不消失，大魚際和拇指，示指指蹊腫脹；

2、拇指不能對掌；

治療：及時切開引流

腱鞘切開：側面切開、防止肌腱脫出

尺側滑液囊：小魚際肌處切開

槎側滑液囊：大魚際肌處切開

學中間隙切開：中指、無名指間指蹊、不超手掌遠側橫紋

魚際間隙切開：大魚際肌最腫脹處或“虎口”處

第四節(jié)全身性外科感染

膿毒癥——伴有體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的(SEPSIS)外科感染

25min

的統(tǒng)稱。

菌血癥——有明顯感染癥狀、血中培養(yǎng)出病原菌(BACTEREMIA)的外

科感染。

病原菌+其產(chǎn)生的毒素+炎性介質(zhì)-全身外科感染

［病因］

1、嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿感染

(大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、AOSC等)

2、靜脈導管感染(catheter-relatedinfection)

3、腸源性感染(gutderivedinfection)

［常見致病菌］

1、G一桿菌：大腸、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等，消化道感染的主

要致病菌，內(nèi)毒素是其致病的主要機制，感染一般較重，易出現(xiàn)休克(三

低現(xiàn)象:TBPWBC)?

2、G'球菌金黃色葡萄球菌，皮膚軟組織感染的常見致病菌，可出現(xiàn)

轉(zhuǎn)移性膿腫、“高排低阻