2024年未申報(bào)工傷和解協(xié)議樣本（3篇）

第2頁共2頁2024年未申報(bào)工傷和解協(xié)議樣本甲方：_____公司乙方：_____身份證號：_____為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、乙方被甲方聘為職工，____年____月____日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)_____元、醫(yī)院收據(jù)_____元、生活補(bǔ)助_____元、護(hù)理費(fèi)_____元、交通費(fèi)_____元，共計(jì)_____元，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。二、乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)_____元整;該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。七、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。甲方：_____乙方：_____見證人：_________年____月____日2024年未申報(bào)工傷和解協(xié)議樣本（2）工傷和解協(xié)議書協(xié)議書編號：2024-XXXXX甲方：________（公司名稱）法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：________（姓名）聯(lián)系電話：________乙方：________（勞動者姓名）身份證號碼：________聯(lián)系電話：________鑒于：1.乙方于________（工傷發(fā)生時間）在甲方工作期間發(fā)生工傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為________（工傷類型）；2.甲方和乙方自愿友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，達(dá)成一致意見，以和解的方式解決勞動爭議。經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下工傷和解協(xié)議：一、解決勞動爭議甲、乙雙方確認(rèn)并承認(rèn)，本協(xié)議是在甲、乙雙方友好協(xié)商基礎(chǔ)上達(dá)成，乙方對于甲方提供的和解條件表示接受。二、和解金1.甲方同意支付給乙方和解金人民幣________元（大寫：________元整），作為在本次工傷和解協(xié)議中雙方解決工傷爭議的最終賠償金額。2.甲方將在簽訂本協(xié)議后________個工作日內(nèi)，一次性支付和解金給乙方。三、工傷賠償金結(jié)算1.甲方同意按照《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，按工傷程度和工傷適用期限向乙方支付工傷賠償金。具體金額及支付方式如下：（1）在工亡或者按照國家規(guī)定被認(rèn)定為三級致殘的，按照國家規(guī)定支付工亡或者三級致殘的一次性傷殘補(bǔ)助金；（2）在一級到二級致殘的，按照國家規(guī)定支付傷殘津貼；（3）在二級以上三級以下致殘的，按照國家規(guī)定支付傷殘津貼及一次性傷殘補(bǔ)助金；（4）在從事就業(yè)不穩(wěn)定的工種或者從事非正規(guī)的就業(yè)活動的，甲方按照所在地區(qū)規(guī)定的最低工資標(biāo)準(zhǔn)支付傷殘津貼。2.甲方將在簽訂本協(xié)議后________個工作日內(nèi)，將工傷賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶。四、工傷治療和康復(fù)費(fèi)用1.甲方將負(fù)責(zé)支付乙方自工傷發(fā)生之日起至達(dá)到臨床康復(fù)的全部相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；2.乙方需提供經(jīng)醫(yī)院開具的治療費(fèi)用清單，并按規(guī)定歸還所有醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票給甲方；3.甲方將在收到治療費(fèi)用清單和發(fā)票后________個工作日內(nèi)，將相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。五、解除勞動合同1.雙方確認(rèn)，依據(jù)本協(xié)議的約定，乙方放棄了對甲方的所有勞動爭議和賠償要求；2.雙方同意解除勞動合同，勞動關(guān)系自本協(xié)議生效之日解除；3.甲方將在本協(xié)議生效后________個工作日內(nèi)向乙方出具解除勞動合同的書面通知。六、雙方義務(wù)1.本協(xié)議生效后，乙方放棄通過任何方式繼續(xù)追究與工傷有關(guān)的民事、行政、刑事責(zé)任的權(quán)利；2.甲方會對乙方提供必要的工傷治療和康復(fù)幫助，并按規(guī)定為乙方辦理工傷保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)。七、爭議解決1.本協(xié)議解釋和履行過程中如產(chǎn)生爭議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；2.如協(xié)商仍不能解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份；2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方：________（公司名稱）法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：________（姓名）日期：________乙方：________（勞動者姓名）日期：________本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，并具有法律效力。2024年未申報(bào)工傷和解協(xié)議樣本（3）尊敬的公司負(fù)責(zé)人：經(jīng)雙方友好協(xié)商，因當(dāng)事人（甲方）在甲方所在公司（以下簡稱“公司”）工作期間，不慎發(fā)生工傷，現(xiàn)雙方就有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方工傷經(jīng)公司勞動保障部門鑒定屬實(shí)，公司應(yīng)依法依規(guī)對甲方進(jìn)行工傷賠償；二、公司應(yīng)及時將甲方工傷事故報(bào)告勞動保障部門，并依法向甲方支付工傷醫(yī)療、工傷補(bǔ)償金等相關(guān)費(fèi)用；三、雙方均應(yīng)遵守國家有關(guān)勞動保障法律法規(guī)，明確各自的權(quán)利和義務(wù)，維護(hù)雙方的合法權(quán)益；四、甲方應(yīng)積極配合公司及有關(guān)部門對工傷進(jìn)行調(diào)查、鑒定，并提供相關(guān)證據(jù)材料；五、甲方保證所述情