骨科四肢護(hù)理評(píng)估課件

骨科四肢護(hù)理

評(píng)估技術(shù)骨科四肢護(hù)理評(píng)估(1)皮膚溫度骨科四肢護(hù)理評(píng)估測(cè)試皮溫方法1、使用皮溫計(jì)測(cè)量的溫度，有數(shù)字記錄。2、在觀察與對(duì)照部位各定一個(gè)固定的測(cè)試點(diǎn)。3、測(cè)試時(shí)要離開照射的燈泡，使用的壓力要均勻。骨科四肢護(hù)理評(píng)估測(cè)量頻率：遵醫(yī)囑或護(hù)囑。測(cè)量評(píng)估：應(yīng)在33-35攝氏度之間，與健側(cè)相比溫差<2攝氏度。骨科四肢護(hù)理評(píng)估結(jié)果判斷：正?！w表溫度應(yīng)等于或高于健側(cè)同部位1-2攝氏度；血液循環(huán)障礙—低于健側(cè)3攝氏度以上伴有顏色改變骨科四肢護(hù)理評(píng)估（2）皮膚顏色

反映局部組織循環(huán)功能障礙導(dǎo)致循環(huán)性缺血的程度。正常：觀察部分顏色淡紅，或與健側(cè)的皮膚的顏色相一致。骨科四肢護(hù)理評(píng)估

異常：包括黑色、青紫色、暗紅、蒼白等色澤變化。暗紅——說明靜脈回流受阻。青紫——提示有發(fā)生靜脈危象的危險(xiǎn)。蒼白——說明動(dòng)脈供血不足?；ò摺f明動(dòng)靜脈均不通暢。骨科四肢護(hù)理評(píng)估(3)毛細(xì)血管充盈

輕壓指甲或移植的皮瓣觀察血液的充盈時(shí)間。循環(huán)正常者，皮膚和手指（趾）甲色澤紅潤，皺紋明顯，指（趾）腹飽滿，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。骨科四肢護(hù)理評(píng)估1）試驗(yàn)方法：用手指輕壓患者指（趾）端或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間。骨科四肢護(hù)理評(píng)估觀察指標(biāo)2）判斷結(jié)果：正常––毛細(xì)血管回充盈時(shí)間1-2S。動(dòng)脈供血不足––皮膚血色差，顏色變白，回充盈緩慢>2S。靜脈回流障礙—皮膚紫紅或暗紅。骨科四肢護(hù)理評(píng)估（4）組織張力

肢體腫脹腫脹程度：

Ⅰ

度腫脹：皮紋變淺

Ⅱ度腫脹：皮紋消失

Ⅲ度腫脹：出現(xiàn)水泡骨科四肢護(hù)理評(píng)估（5）感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)估患者：清醒、閉目，注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端的對(duì)比。兩點(diǎn)辨別覺——以兩個(gè)尖頭物同時(shí)觸及患肢，測(cè)定患者分辨兩點(diǎn)距離的能力，兩點(diǎn)瓣別覺<6mm為正常。觸覺——以棉簽輕觸患者皮膚，詢問其感覺。骨科四肢護(hù)理評(píng)估（6）患肢肌力分六級(jí)：

0級(jí)：肌力完全消失。

1級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)。

2級(jí)：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面。

3級(jí)：肢體不能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。

4級(jí)：能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但有不同程度減弱。

5級(jí)：完全正常。骨科四肢護(hù)理評(píng)估（6）動(dòng)靜脈危象的表現(xiàn)：動(dòng)脈危象：患肢皮膚蒼白、灰暗、皮膚皺紋加深，皮溫降低，指腹張力下降，癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈搏減弱或消失，指端側(cè)方切口處不能出血或緩慢流出暗紅色血液。骨科四肢護(hù)理評(píng)估

靜脈危象：患肢皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮溫下降。指腹張力增加，豐滿，膨脹，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，動(dòng)脈搏動(dòng)存在。指端側(cè)方切口出血活躍，初呈淡紫色，繼之而鮮紅色。骨科四肢護(hù)理評(píng)估骨筋膜室綜合征骨科四肢護(hù)理評(píng)估骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1、由劇烈疼痛轉(zhuǎn)為無痛2、蒼白或發(fā)紺、大