D二聚體的檢測及其臨床應(yīng)用

D-二聚體的檢測及其臨床應(yīng)用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所王鴻利1一、D-D(FDPs)的生成凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成，凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域，釋放纖維蛋白肽A(FPA)和纖維蛋白肽B(FPB)，生成纖維蛋白單體(FM)和多聚體;在活化FXIII的作用下，生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解纖維蛋白原(Fg)和纖維蛋白單體(FM)生成的終產(chǎn)物稱FgDPs;纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物稱FbDPs，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs應(yīng)包括FgDPs和FbDPs兩組降解產(chǎn)物。2

D-二聚體生成示意圖內(nèi)源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白

FPA、FPB纖溶酶

纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FgDPs)(FbDPs)FDPs3血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIa4纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:

D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer56二、D-D的檢測方法

D-D的檢測方法有多種，主要是基于膠乳凝集原理的定性或半定量試驗(yàn)以及基于ELISA原理的定量測定，也有一些方法采用免疫濁度原理或免疫熒光原理。經(jīng)典的膠乳法靈敏度低，而經(jīng)典ELISA法操作費(fèi)時(shí)，都不適合急診使用?，F(xiàn)在已經(jīng)開展了數(shù)種快速的、可檢測單份標(biāo)本的高靈敏度檢測方法，如VIDASD-dimer檢測等。7D-D的檢測方法

單份標(biāo)本檢測快速定量敏感性特異性膠乳法經(jīng)典血漿膠乳法

+——

——全血膠乳法SimpliRed

+

+—+/-

—ELISA經(jīng)典ELISA法

—

—++

—快速ELISA法VIDASD-D

+

+

+

+

—兩種快速D-D檢測方法與經(jīng)典檢測方法的比較8方法學(xué)的評價(jià)D-D檢測方法的四步評估包括：檢測方法所用的技術(shù)；與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法作全面比較，確定新方法的嚴(yán)格臨界〔采用ReceiverOperatingCharacteristicCurre,ROC曲線分析〕以及相應(yīng)的對確診VTE的敏感性和特異性；“管理”實(shí)驗(yàn)，即D-D濃度低于臨界值的患者，停服抗凝劑，隨訪三個(gè)月以觀察其是否有遲后發(fā)病現(xiàn)象，由此判斷新方法的真正診斷價(jià)值；比較新方法的價(jià)－效比。9應(yīng)用的評價(jià)對于用于排除診斷VTE的D-D檢測方法而言，以下幾個(gè)指標(biāo)非常重要：①敏感性：某試驗(yàn)檢測陽性例數(shù)的比例，真陽性率；②特異性：某試驗(yàn)檢測陰性例數(shù)的比例，真陰性率；③陰性預(yù)測值〔NPV〕：即當(dāng)D-D水平低于臨界值或?yàn)殛幮詴r(shí)，患者確實(shí)不患VTE的可能性；④陽性預(yù)測值〔PPV〕：即當(dāng)D-D水平高于臨界值或?yàn)殛栃詴r(shí)，患者確實(shí)患有VTE的可能性。其中D-D檢測方法對VTE的敏感性和NPV是評價(jià)該方法至關(guān)重要的指標(biāo)。10對75例可疑VTE患者〔男41，女34，年齡56±6歲〕全部以血管造影作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，作5種D-D檢測方法的比較。5種檢測D-D的方法比較（%）SESPNPVPPVRL-RL+Ⅰ93.344.490.952.80.151.68Ⅱ96.746.795.554.70.071.81Ⅲ90.040.085.750.00.251.50Ⅳ86.728.976.544.80.461.22Ⅴ90.048.988.054.00.211.75115種檢測D-D方法在排除VTE中的價(jià)值Ⅱ＞Ⅰ＞Ⅲ＞Ⅴ＞Ⅳ。故D-D缺乏特異性，不能用于診斷VTE；有很高的陰性預(yù)測值，可用于排除VTE。5種方法都有極好的相關(guān)性。其中：Ⅰ與Ⅱ相關(guān)性最好〔r=0.9106〕；Ⅲ與Ⅳ相關(guān)性最差〔r=0.3048〕；Ⅰ、Ⅱ與Ⅴ的相關(guān)性分別為0.8360和0.8764，也較好。12三、D-D檢測的臨床應(yīng)用1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用〔1〕在無病癥的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE〔2〕診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義5、溶血栓治療的監(jiān)測6、其他

13(一)靜脈血栓栓塞(VTE)深靜脈血栓(DVT)

-西方國家發(fā)病率(VanBeek)=1‰肺栓塞(PE)

-西方國家發(fā)病率(VanBeek)=0.5‰美國心臟協(xié)會(huì)

-靜脈血栓栓塞

-每年二十萬人死與靜脈血栓栓塞14VTE的危險(xiǎn)因素(預(yù)測可能性因素)高度危險(xiǎn)因素（預(yù)測可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%）髖部骨折（50%~75%）嚴(yán)重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%）脊髓損傷（50%~100%）腦卒中（30%~60%）高齡≥80歲（88%）15VTE的危險(xiǎn)因素(預(yù)測可能性因素)中度危險(xiǎn)因素（預(yù)測可能性中度）下肢骨折（3.7%~50%）充血性心衰（8%~12%）惡性腫瘤（5%~42%）冠脈搭橋術(shù)（3%~9%）急性心梗（5%~35%）口服避孕藥（3%~12%）家族血栓史（5%~13%）自身免疫?。⊿LE）16VTE的危險(xiǎn)因素(預(yù)測可能性因素)低度危險(xiǎn)因素（預(yù)測可能性低度）制動(dòng)≥5天經(jīng)濟(jì)艙綜合征吸煙血黏度增高妊娠/產(chǎn)后疝修補(bǔ)術(shù)腎病綜合征真性紅細(xì)胞增多17DVT的臨床癥狀和體征肢體/腹部疼痛≥90%肢體腫脹80~90%淺靜脈曲張40~50%全身癥狀38~70%栓塞后綜合征20~70%18DVT主要影像檢查

敏感性（%）特異性（%）加壓超聲顯像（CUG）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100靜脈造影（“金標(biāo)準(zhǔn)”）近100近10019DVT的診斷程序Wells評分標(biāo)準(zhǔn)判斷DVT臨床可能性低/中高VidasD-D測定CUS陰性陽性無DVT有DVT不治療CUS靜脈造影治療無DVT有DVT不治療治療可疑DVT的診斷程序注:CUS,加壓超聲顯像;DVT,深靜脈血栓20PTE的臨床病癥和體征病癥體征呼吸困難及氣促80~90%胸痛40~70%心動(dòng)過速30~40%暈厥11~20%紫癜11~16%咯血11~30%發(fā)熱43%咳嗽20~37%頸靜脈充盈12%心悸10~18%胸腔積液24~30%PO2上升/分裂23%細(xì)濕羅音18~51%21PTE的主要影像檢查敏感性〔%〕特異性〔%〕核素肺通氣/灌注掃描9287螺旋CT/電子束CT造影53~8978~100肺動(dòng)脈造影9895~9822可疑PTEWells(2000)評分標(biāo)準(zhǔn)〔簡化〕有DVT臨床病癥和體征〔有水腫和疼痛〕3與其他疾病相比，PTE的可能性更大3固定/制動(dòng)，臥床連續(xù)≥3天或4周內(nèi)曾行手術(shù)1.5曾有DVT/PTE史1.5心率>100次/min1.5咯血1癌癥活動(dòng)期〔正在治療/6個(gè)月前治療〕1注：0~2分：預(yù)測可能性低；發(fā)病率4%3~6分：預(yù)測可能性中度；發(fā)病率21%>6分：預(yù)測可能性高；發(fā)病率67%23PTE臨床可能性判定中/低度高度VidasD-D測定CUS陰性陽性無DVTDVT不治療CUS螺旋CT治療無DVTDVT無PEPE螺旋CT治療V/Q掃描治療或血管無PEPE造影不治療治療可疑PTE的診斷程序注：CUS加壓超聲顯像；V/Q通氣灌注掃描24D-dimers作為排除靜脈血栓栓塞的診斷方案D-二聚體定量分析有兩個(gè)主要方案共同診斷靜脈血栓栓塞:第一方案:D-dimers作為獨(dú)立診斷實(shí)驗(yàn)第二方案:D-dimers與臨床預(yù)評估結(jié)合應(yīng)用25第一方案:D-dimers作為獨(dú)立診斷實(shí)驗(yàn)懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥D-dimers>0.5ug/ml進(jìn)一步檢查臨床輔助檢查無血栓癥血栓癥不需治療血栓臨床驗(yàn)證的方法可用于深靜脈血栓和肺栓塞的排除〔n>5000,NPV>95%〕26第二方案:D-dimers與臨床預(yù)評估結(jié)合使用懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人臨床預(yù)評估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml進(jìn)一步檢查臨床輔助檢查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥無血栓癥血栓癥不需治療治療經(jīng)驗(yàn)證可用于排除深靜脈血栓/肺栓塞〔NPV~99%〕BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.200627(二)彌散性血管內(nèi)凝血〔disseminatedintravascularcoagulation，DIC〕傳統(tǒng)概念是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)激活途徑激活了纖維蛋白溶解〔纖溶〕系統(tǒng)。因此，DIC不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性血栓出血綜合征。假設(shè)不及早診斷和有效治療病死率極高。28DIC是由多種致病原素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)體系損傷，血小板和纖維蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障礙綜合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)。彌散性血管內(nèi)凝血〔disseminatedintravascularcoagulation，DIC〕現(xiàn)有概念2930DIC病因有引起DIC的根底疾病存在1、感染性疾病〔占25%~40%〕細(xì)菌性感染：①革蘭陰性菌敗血癥：腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌〔綠膿桿菌〕、沙門菌屬等；②革蘭陽性菌敗血癥：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等病毒感染：腎綜合征出血熱、乙型腦炎、流感A族等原蟲感染：惡性瘧疾、腦型瘧等2、惡性腫瘤〔7%~9%〕前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、大腸癌等3、白血病〔14%~27%〕各種類型白血病、尤其是早幼粒細(xì)胞白血病4、組織損傷和手術(shù)〔6%~23%〕體外循環(huán)、廣泛性根治術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻D壓傷綜合征、復(fù)合性骨折、器官移植排斥反響等5、病理產(chǎn)科〔5%~12%〕羊水栓塞、胎盤早期剝離、前置胎盤、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、產(chǎn)后敗血癥、葡萄胎、感染性流產(chǎn)等6、肝臟疾病〔5%~12%〕重癥肝炎、肝硬化失代償期、原發(fā)性肝癌、肝葉切除、門脈高壓、同種原位肝移植術(shù)等7、其它〔10%~26%〕免疫性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、血栓性血小板減少性紫癜、血管內(nèi)溶血、異型輸血、自身免疫性溶血性貧血、蛇咬傷、巨大血管瘤等31DIC的臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)特征發(fā)生率（%）廣泛出血注射出血，創(chuàng)面滲血80~90循環(huán)衰竭難治性休克，血壓降低50~60微循環(huán)形成累及器官功能障礙45~50微血管性溶血溶血表現(xiàn)7~3332一般實(shí)驗(yàn):常用、簡便，但是:不特異,不敏感90%病例血小板:減少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:<50%病例降低TT:急性DIC時(shí)延長,慢性DIC時(shí)正常并與病情不相關(guān)診斷DIC的實(shí)驗(yàn)評價(jià)〔1〕33診斷DIC實(shí)驗(yàn)的評價(jià)〔2〕檢測指標(biāo)異常指標(biāo)敏感度（%）特異度（%）診斷效率（%）單個(gè)實(shí)驗(yàn)Plt（×109/L）<130*974867PT（s）延長>3912757PTT（s）延長>3△914257TT（s）延長>3836070Fg（g/L）<1.52210065AT:A（%）<75△△

914070FDP（mg/L）>101006787D-D（μg/L）>0.25916880SC（%）>2237351國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn):*<100;ΔAPTT延長>10s;ΔΔ<60%;SC;破碎紅細(xì)胞34診斷DIC實(shí)驗(yàn)的評價(jià)〔3〕檢測指標(biāo)敏感度(%)特異度(%)診斷效率(%)串聯(lián)試驗(yàn)(幾個(gè)試驗(yàn)均為陽性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D91949535表1顯性和非顯性DIC的積分診斷標(biāo)準(zhǔn)顯性DIC非顯性DIC原發(fā)疾病存在2分2分不存在0分0分Plt（×109/L）>1000分>1000分<1001分<1001分<502分動(dòng)態(tài)觀察:升高-1分,穩(wěn)定0分,降低為1分SFMC/FDP不升高0分不升高0分中度升高2分升高1分高度升高3分動(dòng)態(tài)觀察:升高-1分,穩(wěn)定0分,不升高為1分36PT（s）未延長或延長<30分未延長或延長<30分延長3~61分延長>31分延長>62分動(dòng)態(tài)觀察:縮短-1分,穩(wěn)定0分,延長為1分Fg（g/L）≥1.00分<1.01分特殊檢查:AT:正常-1分,降低為1分;PC:正常-1分,降低為1分;TAT:正常-1分,降低為1分;PAP:正常-1分,降低為1分;F1+2:正常-1分,降低為1分;TAFI:正常-1分,降低為1分;判斷標(biāo)準(zhǔn)積分>5分,為顯性DIC,每天重復(fù)測定記分,動(dòng)態(tài)觀察積分≥2~<5分,提示非顯性DIC,每天需重復(fù)測定記分,動(dòng)態(tài)觀察.注:SFMC可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物;TAFI凝血酶激活的纖溶抑制物;F1+2凝血酶原片段1+237四、D-D檢測的評價(jià)〔1〕VTE患者對D-D檢測具高度敏感性(82%~100%)，但特異性不高(32%~52%)，故不能單憑D-D水平升高來診斷VTE。然而，D-D水平正常或低于預(yù)設(shè)定的截?cái)喾秶?ELISA法500μg/L)，患VTE的可能性極小，D-D檢測的價(jià)值就在于其有高度陰性預(yù)測值(NPV)，可平安排除VTE的存在。38D-D檢測的評價(jià)〔2〕39D-D檢測的評價(jià)〔3〕VTE作者(年份)例數(shù)NPV(%)特異性(%)DVTPalaretiG(2003)10610052.5PTEKabrhelC(2003)14010035PTEKruipM(2002)2349952PTEDunnkL(2002)110699.652PTEFunfsinnN(2001)96510038DVT及PTEJolicoeurM(2002)78299.744.4DVT及PTEdeMoerlooseP(2001)91810033DVT及PTEPerrierA(1999)2349951VTE(1999~2003)448599~10