降低病案首頁缺陷PDCA課件

腫瘤外一科降低病案首頁缺陷率現(xiàn)狀與原因……

……………

………

………●PDCA循

環(huán)………………●Outfne問題聚焦Company

Logo總結(jié)…

………………病案首頁的病人基本情況和病人住院醫(yī)療情況信息是研究疾病發(fā)生和分布的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過這兩部分的數(shù)據(jù)編制的住院

病人疾病譜可以用來分析不同地區(qū)、不同性別、不同年齡、不同人群中疾病的發(fā)生和波動情況，從而研究疾病發(fā)生和發(fā)展的

規(guī)律，預(yù)測疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢，達(dá)到疾病預(yù)防和監(jiān)控的目的。

病案首頁的住院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)分析與利用更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效率管理中的一個重要內(nèi)容，在病案首頁數(shù)據(jù)中，適用于

病種醫(yī)療質(zhì)量分析的指標(biāo)約有30余項。這是醫(yī)療統(tǒng)計最基礎(chǔ)的

數(shù)據(jù)來源。因此病案首頁內(nèi)容填寫的完整、準(zhǔn)確，對于充分發(fā)揮病案資源和數(shù)據(jù)的價值和作用有著極其重要的意義。Focus

on

problemCompany

LogoTresentsituationandreasons2013年7月至12月，我院質(zhì)量管理科調(diào)查病案首頁完成情況，發(fā)現(xiàn)我科不合格率較高。2013年病案首頁填寫錯誤率30.00%29.00%28.00%27.00%26.00%25.00%24.00%23.00%22.00%21.00%7月份

8月份

9月份

10月份

11月份12月份→—2013年病案首頁填寫錯誤率Company

LogoTresentsituationandreasons經(jīng)深入臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病案首頁填寫不合格的原因有以下幾點疾病的診斷選擇不準(zhǔn)確主要診斷、其他診斷選擇上主次混亂疾病診斷填寫

存在問題診斷填寫不規(guī)范出院情況填寫

不準(zhǔn)確診斷符合情況

填寫不準(zhǔn)確錯項地址和電話號碼工作單位

地址血型輸血品種

身份證號碼

郵政

編碼出生地職業(yè)出生年月與身

份證不符合出院時無明確診斷Company

Logo漏項檢查病例有缺陷病例百分比缺少身份證號碼30022.3%地址不詳3005217.3%電話未填30015.3%簽字不全30013.7%Review2013年下半年腫瘤外科病案首頁缺陷前四位Company

Logo原因分類引起問題的原因負(fù)責(zé)人醫(yī)生因素對于病案首頁填寫不夠重視，導(dǎo)致錯填、漏填主管醫(yī)師對于輸血成分及輸血量未做計算不清楚患者所屬地郵政編碼護(hù)理因素對于病案首頁正確書寫規(guī)范不清楚辦公班護(hù)士查對不嚴(yán)格忘記簽名網(wǎng)絡(luò)設(shè)備腫瘤疾病診斷不完善，缺少少見腫瘤診斷名稱微機(jī)中心手術(shù)名稱維護(hù)不完善，缺少部分手術(shù)方式名稱患者因素不提供身份證主管醫(yī)師不清楚戶籍詳細(xì)地址ReviewCompany

Logo科室主任、護(hù)士長與科秘書組成

科室病歷自查小組，科主任為第一責(zé)任人(由質(zhì)控小組

“QC”小組負(fù)責(zé)Company

Logo每月科室質(zhì)控小組(醫(yī)療、護(hù)理)

要對科內(nèi)運(yùn)行、歸檔病歷進(jìn)行自查

活動，自查比例不低于本月度出院患者的10%,科主任對病案抽查結(jié)果嚴(yán)格獎懲聯(lián)系我院微機(jī)中心進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)引進(jìn)ICD-10

疾病分類方法，完善和規(guī)格手術(shù)方式及名稱科室人員配備全國郵編查詢手冊，方便調(diào)閱各地

郵政編碼加強(qiáng)培訓(xùn)，組織科室人員對病案首頁填寫知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，定期考核RDCA

cydle-Plan盡可能降低病案首頁填寫出錯率制定科室病案首頁自查登記本RDCAcycle-Do建立科室病案首頁檢查表。組織科室人員學(xué)習(xí)《新病案首頁規(guī)范》,由科秘書組織相關(guān)考試，低于90分需進(jìn)行補(bǔ)考。根據(jù)科室特色，組織學(xué)習(xí)腫瘤的TNM分期，對于手術(shù)及復(fù)發(fā)患者出

院診斷需盡可能準(zhǔn)確。指定科秘書根據(jù)《新版現(xiàn)代腫瘤學(xué)》,完善腫瘤外科手術(shù)方式(word

文檔),交付微機(jī)中心進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，同時建議我院信息科

引進(jìn)ICD-10疾病分類法，涵蓋腫瘤學(xué)臨床疾病名稱。聯(lián)系我院住院處，患者辦理住院時即登記患者身份證號碼、電話號

碼及其詳細(xì)住址?？浦魅芜M(jìn)行管理和監(jiān)督，月底進(jìn)行考核，對于錯誤的病案一律退回

重新完成。對于每個月填寫錯誤率第一的責(zé)任人進(jìn)行懲罰，連續(xù)三

個月均是錯誤率第一的責(zé)任人則待崗1周處理。Company

Logo檢查項目住院號住院號住院號住院號住院號住院號住院號住院號住院號住院號合格率(%)責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人責(zé)任人簽字不全(包括質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士)現(xiàn)住址填寫不詳細(xì)身份證漏填主要診斷及疾病順序不準(zhǔn)確主要診斷與手術(shù)選擇不符合要求出院情況填寫不準(zhǔn)確門(急)診診斷填寫不符合要求藥物過敏、輸血反應(yīng)填寫不正確損傷外部原因、病理診斷不準(zhǔn)確其它項目不正確得

分(1

0

0

分

)RDCAcycle-Do科室病案首頁檢查表科室：檢查日期：201年

月CompanyLogo質(zhì)控醫(yī)師查對后簽名Company

Logo病案信息完善及填寫審批流程

患者入院RDCAcycle-Do管床醫(yī)師詢問患者病史后，記錄患者詳細(xì)

住址、戶籍地址及身份證號碼及電話患者出院后管床醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)

填寫病案首頁并簽名上級醫(yī)師審核并簽字

科主任審核并簽字辦公班護(hù)士查對后簽名月份(2015年)12345678抽查例數(shù)3525303545303035出院病例總數(shù)215192221213236182229212病案首頁填寫錯誤率(%)14.316.013.311.48.96.76.75.7RDCAcycle-Check.自2014年1月該制度實行以來，我科室病案首頁填寫錯誤率顯著下降，

至今年8月已下降至6%以下，成績顯著Company

LogoRDCAcycle-Check.腫瘤外一科2015年病案首頁填寫錯誤率Company

Logo持續(xù)改進(jìn)：定期教育培訓(xùn)科室醫(yī)務(wù)人員，避免

重復(fù)出錯，更加針對性地解決問題。今后的改

進(jìn)方向在于手術(shù)方式與手術(shù)級別的一致性，進(jìn)

一步提升病案書寫質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測：持續(xù)收集數(shù)據(jù)，每月考核及分析一

次，嚴(yán)格落實獎懲標(biāo)準(zhǔn)化：按照中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)

委員會出版的2012新病案首頁規(guī)范進(jìn)行填寫RDCAcydle-Action23Company

Logo通過提高醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案首頁質(zhì)量填寫的責(zé)任意識，

對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施，

使病歷首頁質(zhì)量逐漸提高，為患者辦理基本醫(yī)療保險，新

農(nóng)合的病案復(fù)印，以及醫(yī)院評審，重點學(xué)科建設(shè)、臨床路

徑的管理、手術(shù)分級管理、醫(yī)療付款等提供重要原始數(shù)據(jù)

和資料，使病歷首頁的填寫更加規(guī)范，