一碗羊肉湯引發(fā)的血案

病理生理病案一討論目錄Contents病案分析診斷及依據(jù)治療方案提出問題病案分析病案分析既往史：1、慢性乙型病毒型肝炎30年，

2、2型糖尿病20年(飲食不能自控，血糖控制欠佳)，

3、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）20年，

4、否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史。病案分析慢性乙型病毒型肝炎臨床表現(xiàn)1.全身癥狀感到乏力、體力不支、下肢或全身水腫，容易疲勞，打不起精神，失眠、多夢(mèng)。2.消化道癥狀因膽汁分泌減少，常出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。3.黃疸血液中膽紅素濃度增高，會(huì)出現(xiàn)黃疸，皮膚、小便發(fā)黃，小便呈濃茶色。4.肝區(qū)疼痛當(dāng)乙肝惡化時(shí)，乙肝患者出現(xiàn)右上腹、右季肋部不適、隱痛等。5.肝脾腫大乙肝患者由于炎癥、充血、水腫、膽汁淤積，常有肝臟腫大等。6.手掌表現(xiàn)出現(xiàn)肝掌。乙肝患者的手掌表面會(huì)充血性發(fā)紅，兩手無名指第二指關(guān)節(jié)掌面有明顯的壓痛感等。7.皮膚表現(xiàn)不少慢性肝炎患者特別是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，稱肝病面容，同時(shí)，乙肝患者皮膚上還會(huì)出現(xiàn)蜘蛛痣等。病案分析2型糖尿病2型糖尿病，病人以胰島素抵抗為主，病人多肥胖，因胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，血中胰島素增高以補(bǔ)償其胰島素抵抗，但相對(duì)病人的高血糖而言，胰島素分泌仍相對(duì)不足。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主，臨床上需要補(bǔ)充外源性胰島素。早期癥狀不明顯，僅有輕度乏力、口渴,常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。飲食治療和口服降糖藥多可有效。病案分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難

是COPD的標(biāo)志性癥狀。4.喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的喘息（二）體征1.視診桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。2.觸診雙側(cè)語顫減弱。3.叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音病案分析主訴：咳嗽、咳痰7天，嘔血1天現(xiàn)病史：7天前患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為白色粘液痰，后轉(zhuǎn)為黃膿痰，自服“感冒藥（具體不詳，期間停用“降糖藥”）后未見好轉(zhuǎn)，伴有全身乏力、嗜睡、呼出氣體有爛蘋果味；1天前患者感明顯惡心、嘔吐少量胃內(nèi)物，量約500g；后半夜感惡心、胸悶、大汗淋漓，隨即嘔鮮紅，量約800ml，患者訴視物模糊，眩暈，由120急送入院?；颊咂鸩∫詠?，夜尿增多，4-5次/晚，大便正常，精神、食欲尚可，睡眠尚可，體重?zé)o明顯下降。糖尿病病人病情嚴(yán)重時(shí),大量脂肪氧化而產(chǎn)生酮體,并擴(kuò)散到血液中,致使呼出的氣息中帶有丙酮,就會(huì)帶有爛蘋果味。病案分析入院查體：T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分；BP：70/50mmHg精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚濕潤(rùn)，頸部皮膚可見蜘蛛痣。雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏。脈搏細(xì)速，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕、啰音，心律齊，心音低鈍，心界明顯擴(kuò)大；腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝右肋緣下約3cm，質(zhì)實(shí)；脾臟肋緣下約2cm；雙腎區(qū)無扣痛；腸鳴音約15次/min;叩濁（-）;雙下肢輕度水腫；其余系統(tǒng)無特殊。蜘蛛狀毛細(xì)血管擴(kuò)張癥或動(dòng)脈性蜘蛛痣;與雌激素水平增高有關(guān);肝臟代謝障礙,使體內(nèi)雌激素水平增高病案分析輔助檢查(急查)血常規(guī)：

紅細(xì)胞(RBC)：2.8×1012/L（

4.0×10

12-5.3×10

12個(gè)/L）;

血紅蛋白（HB）：60g/L（120-160g/L）;

白細(xì)胞數(shù)(WBC)：15×109/L（4×109-10×109/L）;

中性粒細(xì)胞（N）：10.0×109/L

(50％-70％);

血小板（PTC）：270×109/L(100×109-300×109個(gè)/L)

病案分析凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時(shí)間)：42.4秒(正常：11-14/秒)TT（凝血酶時(shí)間）23秒(正常值：12-16秒，超過3s以上異常)APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)：56.2秒（正常：25-37秒）FIB（纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；（正常：2-4g/L）

3Ptest（+）血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)纖溶亢進(jìn)該試驗(yàn)陽性反映纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性.3P試驗(yàn)陽性，常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶的早期。病案分析尿常規(guī)：

尿酮體（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++）,生化指標(biāo)：

血糖23.5mmol/L(

3.9～6.1mmol/L)，血酮3mmol/L(0.1722mmol/L～1.0332mmol/L)，Na+132mmol/L(

135～145mmol/L)，K+2.8mmol/L(

3.5～5.5mmol/L)，

CL-91mmol/L(

96～108mmol/L)血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L（正常1.8～6.8mmol）血肌酐（Cr）：182.6umol/L(正常88.4～159.1μmol/L)總膽紅素：

19μmol／L（正常：1.7～17.1μmol／L）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：

PH7.29(7.35～7.45)；PaO2:55mmHg（80～100mmHg）

PaCO2:65mmHg(35～45mmHg),AB(動(dòng)脈血HCO3-含量

)：18mmol/L（正常24mmol/L)診斷及依據(jù)診斷及依據(jù)診斷結(jié)果：肝炎性肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓引起食管下段、胃靜脈曲張破裂出血;上消化道出血致失血性休克;肺部感染至COPD急性加重;慢性肺源性心臟病;糖尿病并發(fā)糖尿病酮癥(腎衰)；急性胃腸炎;脾腫大酸中毒；低鉀血癥；DIC

;貧血;多器官功能障礙綜合征（MODS）.診斷及依據(jù)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性肝炎病史及癥狀。典型的蜘蛛痣、肝掌應(yīng)高度懷疑。食靜脈曲張、腹腔積液。脾腫大。肝功異常診斷及依據(jù)肝炎性肝硬化：過去史乙型病毒型肝炎30年癥狀乏力,發(fā)熱，惡心，嘔吐胃腸道出血肝右肋緣下約3cm，檢查凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)性下降，總膽紅素升高，血尿素氮，血肌酐升高，氯離子的降低診斷及依據(jù)肝炎性肝硬化：肝結(jié)構(gòu)的改變門靜脈阻力增加食管下段、胃底靜脈曲張去甲腎上腺素清除能力降低交感神經(jīng)興奮心收縮增加，心輸出量增加胰高血糖素和NO增加擴(kuò)血管作用造成了血管對(duì)縮血管物質(zhì)的低反應(yīng)性內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)臟血管充血，門靜脈血流量增加，靜脈壓力持續(xù)升高，形成門靜脈高壓癥后果：食管下段、胃底出血。診斷及依據(jù)休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誘發(fā)休克的原因有意識(shí)障礙脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘尿量少于30ml/h或尿閉收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）診斷及依據(jù)癥狀大量嘔血800ml，入院時(shí)收縮壓<80mmHg大量的嘔吐，伴大汗淋漓視物模糊、眩暈檢查T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分；BP：70/50mmHg少尿檢查紅細(xì)胞(RBC)：2.8×1012/L;血紅蛋白（HB）：60g/L（重度貧血）；上消化道出血致失血性休克：診斷及依據(jù)上消化道出血致失血性休克：門靜脈高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血主動(dòng)脈感受器發(fā)現(xiàn)脈壓下降交感神經(jīng)張力增高腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮小血管收縮，外周阻力增加代償性心動(dòng)過速、收縮力增加短時(shí)間內(nèi)失血無法維持平均動(dòng)脈壓和組織灌流量的穩(wěn)定機(jī)體存在酸中毒降低血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性血管收縮代償功能降低組織細(xì)胞缺氧ATP生成減少，細(xì)胞膜鈉泵失靈細(xì)胞外液減少，使有效循環(huán)血量降低加重組織灌流不足診斷及依據(jù)肺部感染至COPD加重過去史慢性阻塞性肺疾病（COPD）20年癥狀感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰

，初為白色粘液痰，后轉(zhuǎn)為黃膿痰

雙肺呼吸音粗，聞及明顯干濕啰音。檢查PaO2為55mmHg<60mmHg伴PaCO2:65mmHg>50mmHg，提示為呼吸衰竭。紅細(xì)胞減少以及白細(xì)胞增多診斷及依據(jù)肺部感染至COPD加重氣道阻塞和氣流受限肺總量、殘氣容量和功能殘氣量增多肺泡壁的斷裂導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管破壞通氣與血流比例失調(diào)、肺泡及毛細(xì)血管大量喪失彌散面積減少，進(jìn)一步使換氣功能發(fā)生障礙COPD加重感冒肺部感染炎性反應(yīng)診斷及依據(jù)慢性肺原性心臟病過去史COPD史，是肺源性心臟病的主要原因，可為右心衰的誘因，癥狀心率加快、心界增大，心音低鈍、肝區(qū)疼痛、竇性心動(dòng)過速、心電軸右偏。癥狀呼吸困難、疲乏、腹脹、嘔吐、雙下肢浮腫、夜尿增多診斷及依據(jù)慢性肺原性心臟病COPD肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓右心室代償性肥厚擴(kuò)大導(dǎo)致右心衰竭診斷及依據(jù)糖尿病伴糖尿病酮癥(腎衰)過去史2型糖尿病20年自服感冒藥，期間停用降糖藥癥狀呼出氣體有爛蘋果味視物模糊，眩暈全身乏力、腹脹、思睡、口干夜尿增多檢查血糖升高、尿糖、尿酮陽性血酮為3mmol/L，血肌酐大于正常值和尿蛋白陽性(腎衰)PH7.29AB(動(dòng)脈血HCO3-含量

)低診斷及依據(jù)糖尿病伴糖尿病酮癥(腎衰)胰島素缺乏，胰高血糖素升高葡萄糖生產(chǎn)增多和外周組織利用障礙加劇高血糖脂肪動(dòng)員和分解加速脂肪酸經(jīng)β-氧化生成酮體血酮升高，尿酮排出增多血肌酐遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常值腎衰的重要標(biāo)志診斷及依據(jù)脾腫大過去史乙型病毒型肝炎30年癥狀肝右肋緣下約3cm，質(zhì)實(shí)；脾臟肋緣下約2cm癥狀門靜脈高壓---原因診斷及依據(jù)脾腫大肝硬化門靜脈高壓脾淤血腫大脾腫大可引起脾亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致患者貧血和凝血障礙診斷及依據(jù)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在易引起DIC的基礎(chǔ)病有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向不宜用原發(fā)病解釋的微循環(huán)多發(fā)性微血管栓塞癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查下列三項(xiàng)符合3P試驗(yàn)陽性PT(血漿凝血酶原時(shí)間)延長(zhǎng)3s以上、APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)延長(zhǎng)10秒以上纖維蛋白原的降低診斷及依據(jù)DIC癥狀存在感染性疾病，肝硬化，糖尿病且有出血性休克等易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，且存在多器官的功能障礙。檢查PT(血漿凝血酶原時(shí)間)、TT（凝血酶時(shí)間）、APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)均明顯延長(zhǎng)FIB（纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ）降低檢查3P實(shí)驗(yàn)陽性。診斷及依據(jù)DICDIC凝血系統(tǒng)和血小板激活抗凝作用相對(duì)減弱，使Fbn大量生成局部纖溶功能的降低導(dǎo)致廣泛微血栓形成凝血物質(zhì)的大量消耗和繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)機(jī)體止血、凝血功能嚴(yán)重障礙和出血傾向診斷及依據(jù)酸中毒依據(jù)pH為7.29<7.35為酸中毒。依據(jù)糖尿病可導(dǎo)致酮體增加，HCO3-為原發(fā)改變，HCO3-降低，為代酸，尿酮也指示代謝性酸中毒。依據(jù)病人呼吸急促，PaCO2也為原發(fā)改變，且此病人PaCO2明顯升高，為呼酸AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=132-（18+91）=23>16mmol/L表明為AG增高型代謝性酸中毒，Cl-明顯降低，為AG增高型代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。診斷及依據(jù)多器官功能綜合征（MODS）依據(jù)大量出血導(dǎo)致失血性休克。依據(jù)存在嚴(yán)重感染依據(jù)大量輸血輸液及藥物使用不當(dāng)診斷及依據(jù)多器官功能綜合征（MODS）主流觀點(diǎn)：

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）很可能在MODS發(fā)生中起重要作用SIRS廣泛的炎細(xì)胞激活多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的失控性釋放全身性高代謝狀態(tài)高動(dòng)力循環(huán)該患者的情況，很符合SIRS的診斷治療方案治療方案維持正常生命體征急救流程進(jìn)行搶救輸血維持血容量治療休克、出血、DIC等急性病癥待狀態(tài)穩(wěn)定，治療相對(duì)緩和的病癥治療方案保持呼吸道通暢快速補(bǔ)充血容量止血藥物的使用血管活性藥物的使用見尿補(bǔ)鉀加強(qiáng)病情的檢測(cè)抑菌降糖（胰島素）、抗酸（碳酸氫鈉）治療方案深靜脈穿刺開通兩路靜脈保持靜脈通暢補(bǔ)液輸血膠體快速的液體復(fù)蘇低壓、低流、低溫、低鈣、低鈉液灌注防止缺血再灌注損傷治療方案PPI生長(zhǎng)抑素凝血酶血管加壓素止血藥物的使用治療方案血管活性藥物的使用在積極補(bǔ)液的前提下，選用

血管活性藥物(多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。

治療方案加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)再出血征兆1234密切觀察T、P、R