附帶民事訴訟狀范本

word版本——可修改、可編輯第1頁，共2頁附帶民事訴訟狀范本（合同、協(xié)議書范本）甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地附帶民事訴訟狀范本

原告人：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

第一被告人：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

第二被告人：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

訴訟請求：

1、請求依法追究被告人_____________、_____________犯故意傷害罪的刑事責任，并要求對其從重處罰。

2、請求依法判令被告人________________、________________賠償我受傷的醫(yī)療費________________元，誤工費_______________元、護理費________________元、伙食補助費________________元、營養(yǎng)費_____________元、交通費_______________元、法醫(yī)鑒定費________________元以及傷殘補助費(待傷殘鑒定后確定)，共計_____________元。事實和理由：______________年___________月___________日_______________時許，我在我家門口圪蹴著，被告人________________、_______________開車過來，我沒防備他倆突然下車，被告人______________________把我抱住，被告人_____________用鐵器在我頭部打了數(shù)下，________________又拿水泥塊在我下頜部砸了幾下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，被我妻子發(fā)現(xiàn)叫人把我送至________________醫(yī)院搶救治療，診斷為_____________，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷害。我在_____________醫(yī)院住院治療_______________天，已花去醫(yī)療費_____________元，我住院期間，開始__________天由我兩個親屬在醫(yī)院進行陪侍護理，之后由一個親屬護理。出院后在家休息治療_______________天，經(jīng)過治療終結，我頭部仍然昏昏沉沉，記憶力下降，牙齒松動。由于被告人_______________、________________故意傷害犯罪行為，使我受傷住院花去巨額的醫(yī)療費用，使我遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經(jīng)濟損失。被傷害住院期間導致不能上班，為此損失慘重?；谏鲜鍪聦?，被告人________________、_____________無視國家法律，膽大妄為，光天化日之下，無故行兇傷人，故意傷害我的身體健康，情節(jié)惡劣，危害嚴重，其行為已構成故意傷害罪，依法應當受到法律的嚴懲。由于被告人________________、_____________故意傷害犯罪行為給我造成的經(jīng)濟損失，依法應當承擔賠償責任。為此，具狀起訴，請求依法公正判決，維護原告人的訴訟請求及合法權益。

此致

_____________人民法院

起訴人：____________