心肺復(fù)蘇,電除顫重點(diǎn)講解

心肺復(fù)蘇,電除顫重點(diǎn)講解

心搏呼吸驟停的原因心源性：冠心病、心律失常突然的意外事件如：窒息、溺水嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀各種原因引起的休克和中毒手術(shù)及其他臨床診療操作中的意外事件麻醉意外心臟驟停的嚴(yán)重后果以分秒計(jì)算：3-5秒…….黑蒙5-10秒…….昏厥、意識(shí)喪失15秒…….出現(xiàn)阿斯綜合癥30秒…….60秒瞳孔散大4分鐘…….開始出現(xiàn)腦死亡6分鐘…….開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘…….腦死亡，植物狀態(tài)黃金4分鐘2024/5/21開始搶救時(shí)間

成功率<

4分50%4—6分10%

>6分4%>10分0.09%時(shí)間與搶救成功率

心肺復(fù)蘇的國(guó)民普及率美國(guó)：迄今已有5000萬(wàn)人（占全國(guó)1/4的人口）接受這一救生術(shù)，每年平均20萬(wàn)猝死者接受現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇初級(jí)技術(shù)，其中7萬(wàn)人獲救。挪威：在1965年就把心肺復(fù)蘇初級(jí)技術(shù)放入學(xué)校課程中，全國(guó)200人口中有40萬(wàn)人受訓(xùn)，在15年中就有1000名溺水者經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后獲救。日本：消防廳每年印發(fā)急救手冊(cè)、舉辦急救知識(shí)講座等方式進(jìn)行教育，聽眾每年達(dá)15萬(wàn)人。德國(guó)：把是否掌握心肺復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù)作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。中國(guó)：心肺復(fù)蘇的普及率不到1%，我國(guó)猝死搶救成功率還不到萬(wàn)分之一。

2015年10月15日，新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)CPR和ECC指南》隆重登場(chǎng)。時(shí)隔5年，AHA會(huì)對(duì)指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?

2024/5/212.生存鏈「一分為二」

AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。2024/5/21院外急救

手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用2024/5/21院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。

心肺復(fù)蘇兩個(gè)階段基本生命支持高級(jí)生命支持

（胸外心臟擠壓，開放氣道,人工呼吸，除顫）是最重要，最基本的內(nèi)容。心肺復(fù)蘇的基本程序?yàn)?/p>

1、判斷患者有無(wú)意識(shí)2015版要求一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。及早啟動(dòng)EMS一定要確認(rèn)環(huán)境安全??！2、判斷有無(wú)脈搏

3、呼救：?jiǎn)?dòng)急救系統(tǒng)2024/5/214、按壓的頻率下面進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作（影響因素：技術(shù)操作規(guī)范、人員數(shù)量、男女性別、施救者體力、急救設(shè)備等）2015版心肺復(fù)蘇注意事項(xiàng)

C----胸外心臟按壓（2015年版指南要求事項(xiàng)）按壓平面:仰臥位硬質(zhì)平面或地面按壓部位:

胸骨下1/2按壓手法:掌根著力，雙手緊扣重疊上翹。2024/5/21別再使勁按了！費(fèi)勁！按壓姿勢(shì)

雙臂伸直垂直向下以髖關(guān)節(jié)位支點(diǎn)2024/5/213、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺。對(duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。2024/5/214、按壓的頻率2024/5/214、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。新指南規(guī)定：胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%2024/5/215、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。不得要領(lǐng)

A----開放氣道仰頭抬頦法托頜法

A----清除口腔異物

B-----口對(duì)口人工呼吸吹氣口型:全口相對(duì)，完全吻合密閉。

吹氣壓力:防止漏氣、捏閉鼻孔（一捏一松）。吹氣力度:自然吸氣，避免吸氣過(guò)深。吹氣力量:適力吹入，避免過(guò)度通氣。吹氣時(shí)間:持續(xù)一秒。吹氣有效:胸廓起伏。吹氣頻率:每6-8秒進(jìn)行1次呼吸。口對(duì)鼻呼吸：當(dāng)不能進(jìn)行口對(duì)口呼吸時(shí)，應(yīng)給予口對(duì)鼻呼吸，如溺水、口腔外傷。口對(duì)面罩呼吸：

D----defibrillation(除顫)

即利用醫(yī)療器械或特定藥品終止心臟顫動(dòng)（heartfibrillation）的過(guò)程。在醫(yī)學(xué)上，“除顫”一詞通常特指用除顫器以對(duì)心臟放電的方式終止心室顫動(dòng)（VentricularFibrillation,VF）的操作。除顫依方法不同可以分為三類：1、電除顫——通過(guò)除顫器放電除顫2、藥物除顫——通過(guò)注射藥物影響心臟電活動(dòng)除顫3、手法除顫——心前區(qū)叩擊2024/5/21

D----defibrillation(除顫)還是先除顫？指南中指出：“有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。對(duì)于沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR1.5~3分鐘。...強(qiáng)調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷...僅給1次,然后繼續(xù)做胸外按壓”。其中有三處重點(diǎn)：①在AED示知“建議除顫”時(shí)首選除顫；②否則（無(wú)除顫心律，多為心電直線）先做5個(gè)周期CPR再考慮除顫；③強(qiáng)調(diào)1次除顫后不做生命評(píng)估，馬上接著做CPR，5個(gè)周期后再評(píng)估。2024/5/21電除顫首要地位的原因心臟驟停心電圖表現(xiàn)1.心室顫動(dòng)或撲動(dòng)，約占91%；2.心電機(jī)械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率20～30次/分，不產(chǎn)生心肌機(jī)械性收縮；3.心室靜止，呈無(wú)電波的一條直線，或僅見心房波。心室顫動(dòng)超過(guò)4分鐘仍未復(fù)律，幾乎均轉(zhuǎn)為心室靜止。2024/5/21

除顫波形和能量級(jí)別雙相波：首次能量150---200J(未確定首次最佳能量)單相波：首次能量360J

后續(xù)電擊能量未確定，至少不低于首次能量?jī)和?-8歲）使用劑量：對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量?？梢允褂?至4J/kg

的劑量作為初始除顫能量，對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò)10J/kg

或成人最大劑量

除顫電極板位置

使用除顫器時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)；另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過(guò)心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2~3肋間（心底部）。另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜l0cm。一般常規(guī)電極板（用于除顫）的放置位置為胸前心尖—心底放置法，即后面提到的那種方法。

除顫操作主要步驟1、體位：患者平臥于病床上或地下，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹4—5層紗布后在鹽水中浸濕。3）電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。

心前區(qū)捶擊前胸錘擊不應(yīng)用于非目擊院外心臟驟停前胸錘擊可以考慮用于在沒有除顫儀的情況下，不穩(wěn)定的室速病人中。但也不能延誤CPR和電擊。方法：手握空心拳，以魚際面從20厘米的高度，快速垂直落下，擊打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量約等于10-30j）觀察心電圖的變化，若無(wú)效，則改行胸外心臟按壓，不能耽誤時(shí)間。下面介紹2015版與2010版指南中其他與我們相關(guān)的變化點(diǎn)（拋磚引玉，全版請(qǐng)自學(xué)指南）

高級(jí)生命支持：

高級(jí)生命支持：

低溫療法

低溫療法

心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)自主呼吸及心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)。按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)。收縮壓達(dá)60mmHg以上。發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象。

終止復(fù)蘇的指標(biāo)復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失?。鹤灾骱粑靶奶恢蔽椿謴?fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇操作已達(dá)30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。特出情況：溺水、觸電、新生兒搶救時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)1-2小時(shí)。2024/5/21院內(nèi)復(fù)蘇的成功率影響因素

在醫(yī)院或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房可立即進(jìn)行搶救的條件下，復(fù)蘇的成功率主要取決于病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況或暫時(shí)性代謝紊亂，則預(yù)后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴(yán)重的非心臟情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血癥、糖尿病或癌癥），則復(fù)蘇的成功率并不比院外發(fā)生的心臟驟停的復(fù)蘇成功率高。后者的成功率主要取決于心臟驟停時(shí)心電活動(dòng)的類型，其中以室性心動(dòng)過(guò)速的預(yù)后最好（成功率達(dá)67%），心室顫動(dòng)其次（25%），心室停頓和電機(jī)械分離的預(yù)后很差。高齡也是影響復(fù)蘇成功的一個(gè)重要因素。哪幾種情況可以不予CPR1、實(shí)施CPR會(huì)對(duì)實(shí)施者本人產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷或致死性的風(fēng)險(xiǎn)。2、明顯的不可逆的死亡征象如：尸僵、尸斑、斷頭、橫斷尸或腐尸等。3、具備有效簽名和日期不希望復(fù)蘇聲明的。

2024/5/21《美國(guó)急診臨床365問(wèn)》之心肺復(fù)蘇2024/5/21一、心臟驟停復(fù)蘇過(guò)程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣？

在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每6～8秒鐘給一次通氣，即每分鐘8～10次2024/5/21二、如宮底高度在肚臍（孕20周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同時(shí)，要及時(shí)考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒?jiǎn)?

行剖宮產(chǎn)是對(duì)胎兒的挽救，但對(duì)心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病例的系列報(bào)告中，20個(gè)孕婦中有12個(gè)在剖宮產(chǎn)后立即出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)2024/5/21三、心肺復(fù)蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面3種情況除外，它們是哪3種情況？除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒3種情況外，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南（ACLS)不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉2024/5/212024/5/21四、