護(hù)理不良事件案例分析

護(hù)理不良事件案例分析文章：護(hù)理失誤案例研究與分析案例一：皮試配制疏忽導(dǎo)致藥物混淆在執(zhí)行皮試配制時(shí)，一名護(hù)士未能核對(duì)氯化鈉的正確名稱，導(dǎo)致氯化鉀錯(cuò)誤地被加入皮試液中。案例二：交接班疏漏引發(fā)患者護(hù)理問(wèn)題一名護(hù)士在交接班時(shí)未能檢查手術(shù)患者的尿袋引流情況，導(dǎo)致手術(shù)后患者返回病床時(shí)，尿袋未被妥善安置，最終床單被褥被尿液浸濕。案例三：藥物劑量轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一名護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，未能正確理解肝素安瓿上標(biāo)注的12500U與醫(yī)囑中的25mg之間的轉(zhuǎn)換關(guān)系，在詢問(wèn)醫(yī)生后錯(cuò)誤地給予了4ml肝素肌注。案例四：手術(shù)器械清點(diǎn)疏忽導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故在腹部手術(shù)結(jié)束前，巡回護(hù)士未能清點(diǎn)手術(shù)器械，導(dǎo)致器械遺留在患者腹腔內(nèi)，引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)。護(hù)理差錯(cuò)的原因分析1.護(hù)理安全意識(shí)不足：一名護(hù)士在老師的指導(dǎo)下多次成功加入胰島素，并掌握了胰島素劑量計(jì)算方法，但此次失誤是由于護(hù)理安全意識(shí)薄弱，思想分散所致。2.帶教老師的責(zé)任：強(qiáng)調(diào)帶教老師在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持“放手不放眼”的原則，保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。3.護(hù)生的學(xué)習(xí)態(tài)度：指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)保持認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度。嬰兒因止血帶綁縛面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)據(jù)大河網(wǎng)2月11日?qǐng)?bào)道，一名6個(gè)月大的嬰兒因腹瀉在方城縣人民醫(yī)院兒科住院治療，護(hù)士在輸液扎針時(shí)將止血帶綁在嬰兒胳膊上長(zhǎng)達(dá)一天半，導(dǎo)致嬰兒半截胳膊發(fā)黑。目前，嬰兒已轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，主治醫(yī)生表示不排除截肢可能。方城縣人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人承諾將全力以赴幫助患兒治療。不幸的止血帶事故據(jù)嬰兒的爺爺查某描述，嬰兒因腹瀉入院。2月4日上午，護(hù)士準(zhǔn)備在嬰兒手臂上扎針，綁上了止血帶。由于嬰兒年齡小，手臂上難以找到血管，護(hù)士最終在嬰兒頭部扎針，但忘記了解除手臂上的止血帶。從4日上午至5日晚上，嬰兒持續(xù)哭泣，家屬誤以為是腹瀉引起的腹痛。直到5日晚上，爺爺在哄嬰兒時(shí)發(fā)現(xiàn)其一只手異常冰涼，檢查后發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已發(fā)黑。家屬立即向醫(yī)生反映，醫(yī)生建議用熱毛巾敷。約40分鐘后，另一家屬趕到醫(yī)院，意識(shí)到情況嚴(yán)重，醫(yī)院才開(kāi)始采取措施。嬰兒的姑姑表示，扎針時(shí)護(hù)士將嬰兒帶至另一床進(jìn)行，家屬不知止血帶的存在。由于天氣寒冷，嬰兒睡覺(jué)時(shí)不脫衣，家屬未及時(shí)發(fā)現(xiàn)止血帶問(wèn)題。轉(zhuǎn)院治療與醫(yī)院責(zé)任方城縣人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)表示，愿意承擔(dān)全部責(zé)任，包括所有醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用，確保經(jīng)費(fèi)及時(shí)供給。家屬對(duì)醫(yī)院的態(tài)度表示滿意，對(duì)護(hù)士的責(zé)任表示不深究，希望其能吸取教訓(xùn)。2月7日下午，醫(yī)院負(fù)責(zé)人前往鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院探