職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué) 三 刺激性氣體

1

三、刺激性氣體

(Irritativegases)

（一）概述【概念】

刺激性氣體：是指對眼、呼吸道粘膜和皮膚具有刺激作用，引起機體以急性炎癥、肺水腫為主要病理改變的一類氣態(tài)物質(zhì)。

常見的有：氯、氨、光氣、氮氧化物、氟化氫、二氧化硫和三氧化硫。

2

【毒理】酸性作用：從組織吸收水分、凝固蛋白質(zhì)致細胞損傷；堿性作用：吸出細胞內(nèi)水分并皂化脂肪，細胞溶解性壞死；氧化作用：氧化自由基，細胞膜損傷。3影響毒作用的因素：①病變程度：濃度、吸收速率和作用時間；②病變的部位與水溶性的關(guān)系；高：氯化氫、氨；中：氯、二氧化硫；低：二氧化氮、光氣常引起化學(xué)性肺炎或肺水腫；

4【毒作用表現(xiàn)】1、急性刺激作用：眼和呼吸道刺激；喉痙攣或水腫、窒息。2、中毒性肺水腫(toxicpulmonaryedema)：吸入高濃度刺激性氣體后所引起的肺泡內(nèi)及肺間質(zhì)過量的體液潴留為特征的病理過程，最終可導(dǎo)致急生呼吸功能衰竭。

5中毒性肺水腫發(fā)生機制：①直接損傷肺泡壁導(dǎo)致通透性增加：肺泡上皮及表面活性物質(zhì)減少、肺泡壁毛細血管通透性增加，導(dǎo)致肺泡型肺水腫。②損傷毛細血管內(nèi)皮細胞，使肺泡間隔毛細血管通透性增強，導(dǎo)致間質(zhì)型肺水腫；另外炎癥介質(zhì)、缺氧等促進毛細血管通透性的增加。③肺淋巴循環(huán)受阻：④產(chǎn)生氧化物：肺泡巨噬細胞及多形核細胞在吞噬異物的同時產(chǎn)生大量的氧化物質(zhì)（氧自由基），造成細胞膜結(jié)構(gòu)損傷，損傷肺組織。6臨床過程可分為四期：(1)刺激期：上呼吸道炎或支氣管肺炎(嗆咳、氣急、流涕、咽干、咽痛、胸悶、呼吸困難及全身癥狀)；(2)潛伏期(誘導(dǎo)期)：病變發(fā)展與溶解度、濃度和個體敏感性相關(guān)；(3)肺水腫期：咳嗽、胸悶氣憋、煩躁不安、大量出汗、粉紅色泡沫痰、紫紺、濕性啰音、血壓下降、血液濃縮、白細胞升高、心率加快、低氧血癥，X線：早期間質(zhì)性肺水腫期；進一步發(fā)展為ARDS；(4)恢復(fù)期：多無后遺癥，2-3天可控制肺水腫，一周可恢復(fù)（但二氟-氯甲烷可導(dǎo)致肺纖維化和支氣管腺體腫瘤樣增生）。73、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

嚴(yán)重疾病過程中繼發(fā)的以進行性呼吸窘迫、低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。死亡率50％。臨床分四個階段：①原發(fā)疾病癥狀；②24～48h后，呼吸急促紫紺；③呼吸窘迫，肺部水泡音，X：散在浸潤陰影（毛玻璃樣）；④呼吸窘迫加重，神志障礙,X：陰影擴大。

肺泡型肺水腫中毒性肺水腫彌漫型肺水腫ARDS

間質(zhì)型肺水腫84、慢性影響：慢性結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎、支氣管炎及牙齒酸蝕癥，全身癥狀，致敏作用。

【診斷】GBZ73-20091、診斷原則：職業(yè)史，臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查。2、刺激反應(yīng)：一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，胸部X線無異常。93、診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1)輕度中毒：刺激癥狀，體征（眼、咽、肺）X線：急性氣管一支氣管炎/支氣管周圍炎。(2)中度中毒：（有下列情況之一者）

1)呼吸癥狀+、發(fā)紺+；X線：點狀或小斑片狀陰影（急性支氣管肺炎）

2)呼吸癥狀++，呼吸音↓，X線：陰影增寬、小點狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度↓（急性間質(zhì)性肺水腫）

3)呼吸癥狀+、紫紺+、散在性濕啰音、X線：類圓形陰影（急性局限性肺泡性肺水腫）

1011(3)重度中毒：（有下列情況之一者）

1)咳嗽++、粉紅色痰++，呼吸困難，發(fā)紺++，濕啰音++，X線：陰影+++,

血氣分析PaO2／FiO2≤40kPa(300mmHg)。彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫。

2)癥狀體征+++，呼吸>28次／min(呼吸窘迫)，X線：融合大片狀陰影，血氣分析氧分壓／氧濃度(PaO2／FiO2)

≤26．7kPa(200mmHg)急性呼吸窘迫綜合征

3)窒息；

4)并發(fā)嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫或嚴(yán)重心肌損害等；

5)猝死。

1213【預(yù)防措施】(1)衛(wèi)生技術(shù)措施：耐腐蝕；密閉抽風(fēng)；自動化；貯運(防爆、防火、防漏氣)；廢氣。(2)個人防護措施：耐腐蝕防護用品(工作服、手套、眼鏡、膠鞋、口罩等)。(3)職業(yè)安全管理：(4)保健措施：體檢，急救設(shè)備。(5)環(huán)境監(jiān)測措施：(6)職業(yè)安全與衛(wèi)生培訓(xùn)：1415161718口罩：酸：碳酸鈉+10％甘油浸漬的紗布夾層；氟化氫：碳酸鈣/乳酸鈣氯氣、光氣：堿石灰、活性炭作吸附劑氨：硫酸銅/硫酸鋅皮膚：酸：3％氧化鋅油膏堿：5％硼酸油膏牙齒酸蝕癥：1％小蘇打/白陶土溶液漱口。

19【處理原則】1)現(xiàn)場處理：脫去污染衣服，清洗，臥床休息，對癥治療（皮膚、眼:徹底沖洗后送醫(yī)院）。2)治療原則：

①保持呼吸道通暢：霧化吸入弱堿或弱酸、解痙劑、去泡沫劑，氣管切開術(shù)，吸氧、抗生素、糖皮質(zhì)激素；

②改善和維持通氣功能：（盡早、足量、短期）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，脫水/利尿；

③合理氧療：鼻導(dǎo)管/鼻塞，O250％，輕癥

ARDS呼氣末正壓給氧（PEEP）

④對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥：20【處理原則】3）其他處理：輕、中--恢復(fù)原工作重度--調(diào)離。21（二）氯氣

【理化特性】

黃綠色、異臭和強烈刺激，比重2.488，易溶于水、堿性溶液及二硫化碳和四氯化碳等有機溶液，遇水生成次氯酸和鹽酸，次氯酸分解為氯化氫和新生態(tài)氧；其損害作用主要是由次氯酸和氯化氫所致。22【接觸機會】1、電解食鹽產(chǎn)氯：2、氯氣制造化合物：3、應(yīng)用氯氣作強氧化劑和漂白劑：23【毒理】低濃度(1.5—90mg／m3)：

主要作用于眼及上呼吸道，燒灼和刺激作用；高濃度(120—180mg／m3)/接觸時間過長：

呼吸道深部及肺泡，支氣管痙攣--肺水腫；高濃度(3000mg／m3)：

電擊樣死亡（迷走神經(jīng)反射性心跳驟?；蚝懑d攣）。24【臨床表現(xiàn)】1．急性中毒：刺激反應(yīng)：一過性眼及上呼吸道刺激癥狀；輕度中毒：支氣管炎或支氣管周圍炎；中度中毒：支氣管肺炎、間質(zhì)性肺水腫或局限性肺泡性肺水腫；重度中毒：皮膚接觸液氯：灼傷/急性皮炎。252.慢性作用

刺激癥狀，慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等，神經(jīng)衰弱和胃腸功能紊亂，痤瘡樣皮疹和皰疹，牙齒酸蝕癥。26【診斷】1．診斷原則：

接觸史，癥狀、體征、胸部X線，現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查2．刺激反應(yīng)：3．診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：27【處理原則】1．治療原則2．其他處理

(1)治愈標(biāo)準(zhǔn)；

(2)治愈后，恢復(fù)原工作；

(3)哮喘，調(diào)離。【預(yù)防】

maximumallowableconcentrationMAC1mg／m3

28（三）氮氧化物

【理化特性】

氮氧化物NOx(硝煙)NO2最常見：紅棕色氣體>21.1℃>暗褐色液體，較難溶于水，性質(zhì)較穩(wěn)定。29【接觸機會】1、制造使用硝酸、硝基化合物（硝基炸藥）；2、作為燃料和爆破：衛(wèi)星發(fā)射、火箭推進、汽車、內(nèi)燃機排放尾氣；3、焊接行業(yè)：焊接、氣割及電弧發(fā)光時高溫使空氣中的氮和氧結(jié)合；4、青飼料或谷物經(jīng)缺氧發(fā)酵：谷倉氣體中毒。30【毒理】N02對上呼吸道刺激作用弱呼吸道深部硝酸亞硝酸肺泡刺激和腐蝕肺水腫硝酸鹽亞硝酸鹽血管擴張血壓下降高鐵血紅蛋白血癥缺氧31【臨床表現(xiàn)】1.

輕度中毒：

6～72h潛伏期，胸悶、咳嗽、咳痰、輕度頭暈、頭痛、無力、心悸、惡心；

體征：散在的干啰音；

X線：肺紋理增強/邊緣模糊；血氣分析：動脈血氧分壓<1.33-2.67kPa。322.中度中毒：

癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難、胸部緊迫感、血絲痰，輕度紫紺；體征：干啰音/散在濕啰音；

X線：透光度↓、網(wǎng)狀/點片狀陰影；血氣分析：(吸入<50％O2)動脈血氧分壓>8kPa

。333.重度中毒(肺水腫)：

咳嗽加劇，大量白色/粉紅色泡沫痰，呼吸窘迫，紫紺明顯；體征：大片干濕啰音；

X線：斑片狀/云絮狀/大片狀陰影；血氣分析：(吸入>50％O2)動脈血氣分壓<8kPa；

嚴(yán)重者出現(xiàn)：氣胸、縱隔氣腫、ARDS、窒息。344.

遲發(fā)性阻塞性毛細支氣管炎：

吸入氮氧化物肺水腫恢復(fù)2周后出現(xiàn)以下病變:

突然咳嗽、胸悶、進行性呼吸窘迫，紫紺明顯，干啰音或細濕啰音；

X線：兩肺粟粒狀陰影。35【診斷】

l、診斷原則：

2、刺激反應(yīng)：

3、診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：

(1)輕度中毒：急性氣管一支氣管炎或支氣管周圍炎；

(2)中度中毒：間質(zhì)性肺水腫；支氣管肺炎；

(3)重度中毒：（具有下列之一者）

①肺泡性肺水腫

②急性呼吸窘迫綜合征；

③并發(fā)較重程度的氣胸或縱隔氣腫；

④窒息。36【處理原則】1．治療原則：

(1)現(xiàn)場處理：

(2)對刺激反應(yīng)者，24～72h嚴(yán)格限制活動,對癥治療；

(3)保持呼吸道通暢：

(4)早期、足量、短程(糖皮質(zhì)激素)(5)合理氧療：

(6)預(yù)防控制感染，防止并發(fā)癥，維持水電平衡2．其他：急性輕、中度→恢復(fù)原工作重度中毒→調(diào)離。37（四）氨【理化特性】

無色、刺激性臭味，加壓可液化，極易溶于水，強堿性，堿化脂肪，與空氣混合能形成爆炸性氣體；38【接觸機會】1、合成氨生產(chǎn)：2、氮肥工業(yè)：3、液氨作制冷劑：4、以氨作原料制造：堿、炸藥、石油精煉、合成纖維、鞣皮、人造冰、油漆、塑料、樹脂、染料、醫(yī)藥以及制造氫氟酸、氰化物和有機腈。39【毒理】

低濃度→刺激作用；高濃度→組織溶解性壞死；

(炎癥,燒傷、肺充血、水腫及出血，呼吸功能，低氧血癥，成人呼吸窘迫綜合征、心腦缺氧)血氨↑三羧酸循環(huán)受阻；腦氨↑神經(jīng)毒作用；神經(jīng)反射→心跳和呼吸驟停；肝臟解毒→尿素,

排出。40【臨床表現(xiàn)】①呼吸系統(tǒng)：粘膜刺激作用、肺水腫、喉頭水腫（窒息）②中毒性肝、腎損害③角膜及皮膚灼傷41【診斷原則及分級標(biāo)準(zhǔn)】1.診斷原則：2．刺激反應(yīng)：3．診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度中毒：（之一）

1)急性氣管一支氣管炎表現(xiàn)：

2)一至二度喉水腫：42(2)中度中毒：（之一）

1)支氣管肺炎：

2)三度喉水腫：(3)重度中毒：（之一）

1)肺泡性肺水腫表現(xiàn)

2)急性呼吸窘迫綜合征

3)四度喉水腫；

4)并發(fā)較重氣胸或縱隔氣腫；

5)窒息。(4)眼或皮膚灼傷：43【處理原則】

眼(皮膚)：3％硼酸液沖洗，12h沖洗一次/15～30min，